Az egészségbiztosítás Franciaországban. François Maresquier, vezérigazgató

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Az egészségbiztosítás Franciaországban. François Maresquier, vezérigazgató"

Róbert Somogyi
8 évvel ezelőtt
Látták:

1 Az egészségbiztosítás Franciaországban François Maresquier, vezérigazgató

2 A rendszer alapjai Három szereplő a rendszerben Kötelező biztosítás Kiegészítő biztosítás Magánszemélyek CNAM GAMEX MSA RAM Egyéb Biztosítók Egyesületek Kötelező részvétel (alkalmazottak és munkáltatók számára) Járulékok és céladók a jövedelem szerint (%) Különböző pénztárok, a magánszemély státusza szerint (alkalmazott, stb.) Azonos, a törvény által meghatározott szolgáltatások Hozzátartozói jog elve Opcionális a részvétel A fix díj csak három kritériumoktól függ (korosztály, nem, foglalkozás) Elutasítási joga van a biztosítónak A szolgáltatások a választott szerződéstípustól függnek A biztosítás által nem finanszírozott részt vállalják (önrész) Fontos: A hozzáférés az egészségügyi szolgáltatásokhoz alkotmányi jog Franciaországban. A lakosság 78%-a 2

) Azonos, a törvény által meghatározott szolgáltatások Hozzátartozói jog elve Opcionális a részvétel A fix díj csak három kritériumoktól függ (korosztály, nem, foglalkozás) Elutasítási joga

3 A kötelezk telező biztosítás 3

4 A kötelező biztosítás történelme 1945 : A Sécurité Sociale (társadalombiztosítás) létrehozása 4 ágazat: Egészségbiztosítás Nyugdíjbiztosítás Munkabaleset-biztosítás Család-biztosítás (támogatás) Ez a rendszer a mai napig él. Szó van egy 5. ágazatról (dependency idősek házi ápolása) A továbbiakban csak az egészségbiztosítást mutatom be 4

Család-biztosítás (támogatás) Ez a rendszer a mai napig él. Szó van egy 5.

5 A kötelező biztosítás kulcsszerepe Alapvető missziója: Meghatározza az orvosi kezelések kategóriáit és finanszírozási rátáit. Meghatározza, hogy melyek a finanszírozott: orvosi kezelések (és a támogatás %-át) gyógyszerek (és a támogatás %-át) beavatkozási típusok (pl. az akupunktúra és az osteopatia nincs támogatva). kezelési technikák (pl. a rövidlátás elleni műtétek, ill. dohányzás elleni kezelések nincsenek támogatva). Meghatározza a prevenció politikáját (pl. a hepatitisz B elleni oltás nincs támogatva). Legtöbb esetben közvetlenül finanszírozza a szolgáltatókat (kórházakat, gyógyszertárakat, orvosokat), a betegnek nem kell megelőlegeznie a költséget Fontos: a legtöbb esetben a kiegészítő biztosító csak akkor egészíti ki a finanszírozást, ha az Országos Pénztár támogatja a költséget minimum szinten. 5

kezelési technikák (pl. a rövidlátás elleni műtétek, ill. dohányzás elleni kezelések nincsenek támogatva). Meghatározza a prevenció politikáját (pl. a hepatitisz B elleni oltás nincs támogatva).

6 A kötelező biztosítás finanszírozása 1 Munkáltatói és alkalmazotti járulékok 2 A céladók (egészségbiztosítási adó, cigaretták, alkoholok...) 3 Az állam támogatása 4 Egyéb 6

7 A támogatott szolgáltatások Függetlenül a járulék szinttől, az Országos Pénztár támogatja teljesen vagy részben a következő költségeket: Általános és szakrendelés Fogászat és fogászati protézisek Gyógyszerek Nagyothalló és optikai készülékek Laboratóriumi elemzések és kivizsgálások Kórházi és súlyos kezelések az ellátó intézményekben Szülés előtti vizsgálatok Védőoltások (listától függően) Prevenciós vizsgálatok a népegészségügyi programok keretében Mozgássérült gyermekek vagy ifjak kezelése szakintézményekben Táppénz Terhesség Rokkantság Elhalálozás esetén jövedelem-kiegészítés a család számára A vállalt garanciák kötelezőek és a támogatási szint egyforma mindenkinek. 7

intézményekben Szülés előtti vizsgálatok Védőoltások (listától függően) Prevenciós vizsgálatok a népegészségügyi programok keretében Mozgássérült gyermekek vagy ifjak

8 A kiegész szítő biztosítás 8

9 Az elvek A kiegészítő egészségbiztosítás: szereplők és elvek: Egyesületek vagy magánbiztosítók szereplő Franciaországban, de az állomány 30%-át (díjban) a legnagyobb 20 szereplő kezeli (Groupama az 1. helyen szerepel). A részvétel önkéntes. A biztosító dönt az ügyfélköréről (elutasítási jog) A fix díj a biztosított három paraméterétől függ: korosztály, nem, foglalkozás A díj biztosítottanként értendő (személyek számától függő) A garanciák változóak: a biztosított dönti el, mi a számára megfelelő védelmi szint, a biztosító által kínált termékskálától függően. 9

10 Szolgáltatások A kiegészítő biztosító: Finanszírozza az Országos Pénztár által nem vállalt részt. A kárvizsgálat -ot nem tételesen végzik, csak szúrópróbaszerűen. Néha minimálisan kiterjeszti a kockázatvállalást prevenciós vagy marketing okoknál fogva: Influenza-oltás Általános egészségi állapotfelmérés Kiegészítő szolgáltatás optikában és fogászatban, külön szoba a kórházban... 10

Néha minimálisan kiterjeszti a kockázatvállalást prevenciós vagy marketing okoknál fogva:

11 A rendszer finanszíroz rozási folyamatai 11

12 Díjbevétel Kötelező biztosítás Alkalmazotti : a) járulék, a bruttó bér 0,75%-a b) céladó, a bruttó bér 7.5%-a Munkáltatói : járulék, a bruttó bér 12,8 %-a Kiegészítő biztosítás A fix díj a szerződéstől függ, ill. a biztosított kockázati szintjétől (nem, korosztály, foglalkozás) 12

5%-a Munkáltatói : járulék, a bruttó bér 12,8 %-a Kiegészítő

13 A szolgáltatások kifizetése Orvosi kezelés Összeg a kezeléstől és az orvostól függ Számla A hivatalos árlista szerint Országos Pénztár által visszafizetett része Kiegészítő biztosító által visszafizetett része Önrész a beteg terhére A szerződés feltételei szerint 13

Pénztár által visszafizetett része Kiegészítő biztosító által

14 Az orvosi költségek Az orvosok három kategóriába oszthatók : A szerződött orvosok: az Országos Pénztár által kiállított hivatalos árlista szerint számláznak. Az Országos Pénztár és a kiegészítő biztosító visszafizeti a költséget, utóbbi a szerződés szerint. A szabad tarifával szerződött orvosok: az Országos Pénztár elismeri őket, bár többet számláznak a hivatalos tarifához képest. Az Országos Pénztár a hivatalos árlista alapján fizet vissza, a kiegészítő biztosító az egész költséget vagy ennek egy részét fizeti vissza, szerződéstől függően. A nem szerződött orvosok: nem elismertek, az Országos Pénztár soha, a kiegészítő biztosítók pedig ritkán fizetik ki a számláikat. 14

A szabad tarifával szerződött orvosok: az Országos Pénztár elismeri őket, bár többet számláznak a hivatalos tarifához képest.

15 A gyógyszerek Visszafizetési szabályok : Recept nélkül az Országos Pénztár nem fizet vissza semmit, a kiegészítő biztosító pedig ritkán. Minden gyógyszer - az értékesítésének engedélyezése előtt - be van sorolva a három kategória egyikébe: Tilos Csak recepttel engedélyezett Recept nélkül engedélyezett A gyógyszergyártó az Országos Pénztárral tárgyalja meg a gyógyszer árát és eldöntik a támogatási szintjét: Komoly betegség esetében: 100%, 65%, 35% vagy 0%. Kevésbé komoly betegségek esetében: 35% vagy 0%. Áremeléseket csak tárgyalással lehet elérni. 15

Recept nélkül engedélyezett A gyógyszergyártó az Országos Pénztárral tárgyalja meg a gyógyszer árát és eldöntik a támogatási szintjét:

16 A gyógyszerek helyzete Franciaországban Támogatás Recepttel Recept nélkül Nem támogatott Totál 16

17 Hogyan fejlődik a rendszer? 17

18 A költségek jelentősen növekszenek Három oka : Elöregedő lakosság Csúcstechnikák használatának növekedése (Szkennerek, IRM ) Egyre több orvos van a városokban Nem változik a bevétel arányos része a három szereplő között Az Országos Pénztár deficitje növekszik minden évben, 12 milliárd euró 2005-ben A kiegészítő biztosítási piac abszolút értékben növekszik Az Országos Pénztár egyre jobban visszavonul ahhoz, hogy csökkentse deficitjét. 18

között Az Országos Pénztár deficitje növekszik minden évben, 12 milliárd euró 2005-ben A kiegészítő

19 Az egészségügyi költségek növelése (milliárd euró) Összes költség Depense totale O.P. költsége Depense du regime obligatoire Maradó rész Marcher a financer 19

20 Éves költség korosztály szerint <20 20

21 A rendszer előnyei e és s hátrh trányai 21

22 A rendszer előnyei Hozzáférhető mindenkinek, beleértve a munkanélkülieket és a nyugdíjasokat. A minimum szolgáltatásokat kínálja mindenkinek, jövedelemszinttől függetlenül. Mindig van egy önrész, amely nagymértékben kontrolálja a túlfogyasztást. Létezik egy hivatalos javasolt árlista a kezelésekre. Amit az O.P. finanszíroz, azt nem kell a betegnek megelőlegezni, így főként műtétek esetében nem szembesülhet likviditási problémával a beteg. Magas a várható élettartam Franciaországban, amely jó mutatója az egészségügyi szolgáltatások magas színvonalának. 22

23 A rendszer hátrányai Az Országos Pénztár bevétele a bruttó bérektől függ, nem veszik figyelembe: A biztosított egészségügyi állapotát. A biztosított korát. A szolgáltatások valódi költségeit. Csak akkor kiegyensúlyozott a rendszer, ha alacsony a munkanélküliség és ha az aktív évek száma együtt növekszik a várható élettartammal. Néhány területet rosszul finanszíroz a Országos Pénztár (optika és fogászat). Az orvosi költségek relatív korlátozott finanszírozása miatt sok orvos külföldre megy, ill. inkább városban dolgozik mind vidéken. Nagyon érzékeny téma és következményenként erős politikai dimenzió. A reformlehetőségek korlátozottak, mert az állam nem egyedül dönt (4 tagos bizottságok: szakszervezettek, OEP adminisztrációja, munkáltatók képviselői, egészségügyi minisztérium). A kiegészítő biztosítóknak kevés ráhatása van a rendszer átalakítására, ill. működtetésére. 23

24 Mit használhat fel ebből Magyarország? A minimum önrész előnyei: Csökkenti az OEP költségeit Elkerülhetővé válik a túlfogyasztás El kell fogadtatni a lakossággal, hogy az egészségi ellátás nem egy jog, hanem egy fizető szolgáltatás. A kötelező / kiegészítő biztosítási modell előnyei: Létezik egy hivatalos árlista és mindenki látja a szolgáltatások igazi árát. Nagymértékben megmarad a szolidaritás elve. Az OEP visszavonulása nem kell, hogy szolgáltatásokról szóljon, hanem finanszírozási mértékről, a szolgáltatástól függően. A bevezetése lehet folyamatos, a támogatások állandó csökkentésével. A több-biztosítós modell kockázatai: Magáncégek nem érdekeltek egy 0 profit modell iránt, a bizonytalan üzleti modell csak rossz minőséget produkálhat. Túl nagy az ugrás egy big-bang forgatókönyv esetében: először történjen a valódi kiegészítő biztosítás bevezetése az OEP reformálásával párhuzamosan, utána jöhet a több-biztosítós modell. 24

25 Minőség, megbízhatóság, szolgáltatás Köszönöm a figyelmüket! 25

Hasonló dokumentumok

A magyar lakosság öngondoskodási attitűdje: kiadások

A magyar lakosság öngondoskodási attitűdje: hálapénz és egyéb egészségügyi célú kiadások dr. Lukács Marianna, Patika-csoport 211. február 7. Egészséggazdasági Monitor Konferencia Budapest, Aranytíz Művelődési