I. Bevezetés, irodalmi háttér Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) statisztikái szerint évente több mint másfél millióan halnak meg agysérülést követoen. Figyelemre méltó, hogy a 40 év alatti felnott lakosság körében ez az egyik vezeto halálok és több ember hal meg agysérülés következményeként, mint az összes többi idegsebészeti betegségben együttvéve. Figyelembe véve az európai adatokat, a hazai becslések szerint, évenként 1-2 ezer körüli az agysérülés következtében elhunytak száma. A nemzetközi statisztikai adatok alapján kimutatható, hogy a halál oka az esetek felében a kezelésre nem reagáló koponyauri nyomásnövekedés, ami a másodlagosan kialakuló agyduzzadás miatt jön létre és beékelodéshez, következményes légzés- és keringésbénuláshoz vezet. Az utóbbi évtized második felében bevezetett rutinszeru koponyauri nyomásmérés, az ICP (intracranial pressure) alapján vezetett konzervatív terápia alkalmazása sokat javított a súlyos agyduzzadás kezelési eredményein. Az erofeszítések ellenére azonban az agresszív agyduzzadás kezelésében sem a rendkívül magas (80%) halálozási arány csökkentését, sem a jónak mondható neurológiai regresszió (10%) növelését nem sikerült elérni. (Jó neurológiai regressziónak nevezik a Glasgow Outcome Scale, GOS szerinti 4-es vagy 5-ös értékeket.) Több mint száz éve írták le eloször azt a sebészeti technikát, amely a koponya mindkét oldalán nagyméretu koponyacsont elvételével próbálja csökkenteni az agynyomást. A koponyacsont elvétele után az agyburok megnyitásával már jelentosen lehetett növelni a duzzadó agyat befogadó teret. A kiduzzadt agyfelszínt a visszahajtott fejborrel fedik, ami szükség esetén tágulni is tud. Az így létrejövo nagy intracraniális nyomásesés a beteget sokszor megmentette az azonnali beékelodéstol. Közel 50 közlemény, több mint másfél ezer esetet feldolgozva jelent meg a decompressiv craniectomiáról az elmúlt 40 évben. Az egybehangzó következtetések szerint azonban a súlyos agresszív agyduzzadás esetében e módszer eredményei sajnos nem jobbak, mint a sebészileg nem kezelt esetekben. Ezért az amerikai és európai eloírások az utolsó, választható (opció) megoldások közé sorolják. Egy 2001. évben elvégzett nemzetközi felmérés eredményei szerint az idegsebészek közelítoleg 10%-a végzi el a mutétet ultimum refugium-ként.
II. Célkituzések 1. Az agresszív traumás agyduzzadás sebészi kezelése során alkalmazott decompressiv craniectomia és duranyitási technikák elégtelenségének elemzése és az eddigi megfontolások kiegészítése új sebészi megoldások kifejlesztéséhez. 2. Új sebészi technika kidolgozása és az eredmények klinikai elemzése. III. Módszer és beteganyag III. 1. Hagyományos sebészi technikák a súlyos agresszív agyduzzadás kezelésében Craniectomia típusok Jelenleg két fo craniectomia-típust alkalmaznak, ezek a bifrontális ill. a kétoldali fronto-parieto-occipito-temporalis csontelvétel. A bifrontalis craniectomia hátránya, hogy a tágulási irány meroleges az agytörzs lefutására, így az agytörzs is eloremozdul, nekinyomódhat az incisura tentorii ill. a foramen magnum elülso szélének. Ennél biomechanikailag kedvezobb eljárás a kétoldali fronto-parietooccipito-temporalis nagyméretu csontelvétel, ezért manapság ez a gyakoribb sebészi beavatkozás. 35. Csókay A., Pataki G., Nagy L. Vascular tunnel concept in the surgical treatment of brain swelling 37 th Congress of European Society for Surgical Research, Szeged, 2002 36. Csókay A., Pataki G., Nagy L. Vascular tunnel concept and further space winning methods in the treatment of aggressive brain swelling: evidence based on intraoperative and postoperative blood flow measurement. Congress of European Society of Pediatric Neurosurgery, Kiruna, 2002 37. Csókay A., Pataki G., Nagy L. Vascular tunnel concept and further space winning methods in the treatment of aggressive brain swelling. 7 th Congress of EMN, Newcastle, 2002 38. Csókay A., Pentelényi T., Nagy L., Pataki G. Vascular tunnel concept and skin enlargement in the treatment of aggressive brain swelling. ICRAN, Bali, 2002 Duranyitási módok A duranyitások közül a patkó alakú duranyitás a patkó görbületében éles duraszélt eredményez. Ez az éles szél mechanikailag igen kis vonalszeru felületen fejt ki nyomó és nyíróerot az agykéregre és az agykérgi erekre. A háló alakban beszabdalt dura ilyen fokú leszorítást nem okoz, de a dura korlátozott tágulása lényegesen kisebb mértéku koponyauri nyomáscsökkentést eredményez. A csillag alakú duranyitás a legkedvezobb. A duraszél a visszahajlás miatt a sarokpontokon kívül mindenütt tompa, ezért ezt a metodikát alkalmazzák leginkább a módszer iránt érdeklodok. Az eddig alkalmazott sebészi beavatkozások eredményessége A fenti módokon elvégzett mutétek tapasztalatait összegezve közlemények sora számol be arról az igen fontos intraoperatív megfigyelésrol, amely szerint a duranyitás után a herniálódó agy kortikális vénáinak az agyburokszél ill. csont-
27. Csókay A., Pentelényi T. Vascular tunnel as a new method in decompressive craniectomy. 6 th Congress of EMN, Moscow, 2001 28. Csókay A., Nagy L., Pataki G. Vascularis alagútképzés és nyitott bor technika súlyos traumás agyduzzadás kezelésében. Magyar Traumatológus Társaság Vándorgyulése, Szeged, 2001 29. Csókay A., Nagy L., Pataki G. Vascularis alagútképzés és nyitott bor technika súlyos traumás agyduzzadás kezelésében. VIII. Gyermektraumatológiai Vándorgyulés, Debrecen, 2001 30. Csókay A., Nagy L. Vascularis alagútképzés súlyos agyduzzadás kezelésében. Magyar Rehabilitációs Társaság Kongresszusa, Budapest, 2001 31. Csókay A., Nagy L., Pataki G. Vascular tunnel creation with so called Bethlehem sponge pillars as new surgical method to improve the effect of decompressive craniectomy in severe head injury. 4 th Congress of Instii, Cairns, 2001 32. Csókay A., Nagy L., Pataki G. Vascular tunnel creation and skin enlargement as a new surgical method to improve the effect of decompressive craniectomy in severe head injury. 12 th World Congress of Neurosurgery, Sydney, 2001 33. Csókay A., Nagy L., Uzonyi G., Pataki G. Vascular tunnel concept and further space winning in the treatment of aggressive brain swelling (evidence based on blood flow measure). EANS Winter Meeting, Rome, 2002 34. Csókay A. Vascular tunnel concept in traumatic brain and spinal cord swelling. 5 th European Trauma Congress, Vienna, 2002 szél általi leszorítása magas intracraniális nyomások mellett csaknem mindig bekövetkezik. Ez további kérgi vénás pangáshoz, az agyduzzadás fokozódásához, majd az artériák elzáródásához, így a kérgi keringés károsodásához, hypoxiás elhaláshoz vezet. Úgy vélik ez az egyik fo oka annak, hogy a decompressiv craniectomia eddigi alkalmazási formájában nem hozott kello elorelépést a súlyos agresszív agyduzzadás kezelésében. III. 2. Új mutéti technika kifejlesztése a decompressiv craniectomia hatásossá tételére A duranyitás módja Az új mutéti megoldás során a korábbi tapasztalatok szerint legkedvezobbnek ítélt csillag alakú duranyitást alkalmazzuk, így éles duraszél csak a sarok-pontokon lehet. A keletkezett sokszög oldalai mentén a dura visszahajlik, tompa szél képzodik. Ez által az érfalra ható nyomó -nyíróero nagyobb felületen oszlik meg, így a nyomó és nyírófeszültség kisebb. Ehhez hozzáadódó további, lényeges szemponttá vált, hogy a csillag alakú nyitást úgy kell elvégezni, hogy a felületi vénák és artériák belépési pontjai ne essenek a szabálytalan sokszög alakú duranyílás sarokpontjaira, ahol éles a duraszél. Az éralagút létrehozása Az éralagút technika kifejlesztése a következo elméleti megfontoláson alapul. A decompressiv craniectomia kétoldali duranyílásán elotüremkedo fronto-temporoparieto-occipitalis agyrész felszíni vénáit és artériáit úgy védjük a duraszél, illetve csontszél által okozott mechanikus leszorítással szemben, hogy az erek két oldalán a duraszél vagy csontszél és az agykéreg közé un. pilléreket helyezünk. Ezáltal egy éralagút képzodik és a duraszél vagy csontszél nyíró-nyomóereje nem érvényesül. A kortikális ereket az éralagút védi. A korábban az erekre ható nyomó -nyíró eroket a teherhordó pilléreken keresztül átveszi az erekkel szomszédos kétoldali agykéreg, így biztosítva a szabad vénás és artériás véráramlást. A pillérek viszonylagosan nagy felülete, valamint az agy rugalmassága maradandó károsodás nélkül tudja átvenni a terhet, mégpedig úgy, hogy a vérellátás megmarad, így az agykéreg nem pusztul el. A védoalagúttal elsosorban a vénák kímélése a fo szempont, mert azok vékony faluk, és a kisebb vénás nyomás miatt könnyen összenyomhatók. A jó vénás elvezetés segíti az oedema
csökkenését és közvetve nyilvánvalóan segíti a megfelelo artériás ellátás fennmaradását is. Az éralagút hatásosságát intraoperatív és postoperatív vénás és artériás Doppler mérésekkel vizsgáltam. craniectomiát. A pillérek anyaga és szerkezete A pillérek anyagaként kézenfekvonek látszott a spongostan használata, ami ún. habosított zselatin. Már az elso próbák során kiderült azonban, hogy az nedvességgel átitatva szivacspuhaságú lesz, ami az agy és a dura között fellépo nyomóero hatására összepréselodik, távtartó funkcióját elveszíti. Ezt sikerült kiküszöbölni azzal az egyszeru eljárással, hogy az anyagot tömött, kb. 0,8-1 cm átméroju hengerré sodortuk, amelyet felszívódó polyglicolsav-ból készült 3.0-ás fonállal tekertünk körbe. Még jobb megoldást kínált, ha körültekerés helyett kb. 3mm-es hálóban hosszanti és kereszt irányban átszottük az összetömörített hengereket, melyeknek átméroje 5-8 mm, magassága 1 cm lett. Az átszövés a zselatint megerosíti és a tömörített hengereket összetartja a vérrel való átitatódás után is. Így egy kelloen tömör, de mégis puha anyagot sikerült létrehozni, mely a Betlehem párna ( Bethlehem cushion ) nevet kapta. A párna az alagútképzo funkciót jól teljesíti, a távtartó párnák pillérek nem esnek össze, egyenletes teherátadást biztosítanak az agyfelszín felé. A térnyerési eljárások továbbfejlesztése Abból a korábbi tapasztalatból kiindulva, hogy a bor zárása után a koponyauri nyomás gyakran ismét jelentosen emelkedni kezd, olyan új intraoperatív bornyújtási technikát fejlesztettem ki, amely további térfogatnövekedést biztosíthat a duzzadt agy számára. Amikor a bornyújtás által elérheto térfogatnövelés sem mutatkozott elegendonek, további új módszerként a nyitott bor technikát alkalmaztam. Bornyitás és zárás módjai A bor nyitását a következo módon végeztem: a metszést sinus saggitalis felett, majd hátul a sinus transversus vonala felett a sinus sigmoideus fül mögötti kanyarulatáig vezettem. A metszés elöl a hajas fejbor határáig és a hajas fejbor elülso határán lefelé, az arcus zygomaticus vonaláig, természetesen az artéria temporalis superficialist megkímélve halad. Így egy olyan megfelelo méretu borlebenyt kapunk, mely alatt elvégezhetjük a min. 12x15 cm nagyságú kétoldali
19. Csókay A., Nagy L., Pentelényi T. Vascular tunnel creation for patients with traumatic spinal cord swelling. World Spine Congress, Berlin, 2000 Consensus Conference on Pediatric Neurosurgery, Assisi, 2001 20. Csókay A. Vascular tunnel creation to improve the effect of decompressive surgery in the treatment of traumatic brain and spinal cord swelling: the role of MRI in the indication. Magyar Neuroradiológiai Társaság X. Jubileumi Kongresszusa, Budapest, 2000 21. Csókay A., Nagy L., Pentelényi T. New surgical method ( vascular tunnel ) to improve the effect of decompressive craniectomy in the treatment of traumatic brain swelling. Traumatic Brain Injury International Congress of EMN, Paris, 2000 22. Csókay A. Gerincvelo sérülések új mutéti kezelése. Magyar Neurologus Vándorgyulés, Budapest, 2000 23. Csókay A., Pelényi A., Szentirmai Cs. Vascularis alagút és nyitott bor technika súlyos agyi beékelodéssel járó kórképek esetén. Magyar Gyermekneurológiai és Idegsebészeti Kongresszus, Esztergom, 2001 24. Csókay A. Vascular tunnel creation and open skin as a new surgical method to improve the effect of decompressive craniectomy in severe head injury. Pre-congress Symposia of 4 th European Congress of Pediatric Surgery, Hortobágy-Máta, 2001 25. Csókay A., Nagy L., Szentirmai Cs., Kardos A. Vascular tunnel and the open skin method in the treatment of severe traumatic brain swelling. 4 th World Congress on Brain Injury, Turin, 2001 26. Csókay A., Nagy L., Pataki G. Vascular tunnel creation and skin enlargement as a new surgical method to improve the effect of decompressive craniectomy in severe head injury.
11. Csókay A. Új mutéti módszer (vascularis alagútképzés) agyi beékelodés megelozésére, a CT vizsgálat szerepe az indicatióban. Magyar Neuroradiológiai Társaság IX. Kongresszusa, Pécs, 1999 12. Csókay A., Kiss F., Vimláti L., Barta T., Együd L., Pentelényi T. Vascular tunnel with pilasters creation in traumatic brain swelling. ICRAN, Taipei, 1999 13. Csókay A., Nagy L. Vascularis alagútképzés, mint új sebészeti módszer az agy és gerincvelo duzzadás kezelésében. Magyar Oxiológiai Társaság X. Vándorgyulése, Debrecen, 2000 14. Csókay A., Nagy L., Együd L., Nyulasi T. Vascular tunnel formation in the treatment of severe traumatic brain swelling. Neuro 2000, Miskolc, 2000 15. Csókay A., Nagy L., Nyulasi I., Vimláti L., Együd L., Pentelényi T., Kardos A. Vascularis alagútképzés súlyos traumás agyduzzadás esetén. Magyar Traumatológus Társaság VII. Nemzetközi Kongresszusa, Debrecen, 2000 16. Csókay A., Kardos A., Szentirmai Cs. Vascularis alagútképzés agyi beékelodéshez vezeto agyduzzadást okozó kórképeknél. Magyar Intenzív és Anaesthesiológiai Társaság XXX. Kongresszusa, Siófok, 2000 17. Csókay A., Nagy L. Vascular tunnel creation in the treatment of traumatic brain swelling. (New surgical method to improve the effect of decompressive craniectomy.) European Society for Pediatric Neurosurgery, Graz, 2000 18. Csókay A., Nagy L., Pataki G., Együd L., Zsolczai S., Pentelényi T., Barta T. Vascular tunnel creation as a new surgical method in the operative treatment of traumatic brain and spinal cord swelling. CNS Injury, Pannonian Symposium, Pécs, 2000 Új eljárásként a bort operáció közben gézhengerre feszítjük rá, ami egyrészt vérzéscsillapításra szolgál, másrészt az operáció ideje alatt a bort nyújtja. A bor alapját zárás elott scarificaljuk és legalább 5 percen át további húzással nyújtjuk. Ha a bornyújtás után sem marad elég bor a laza záráshoz, akkor a sinus sagittalis felett hagyott 3-4 cm vastagságú csontléc felett nyitva hagytuk a bort. A hiányt combról vett félvastag borrel fedjük az oedema visszahúzódásáig. Ezzel a módszerrel az ICP emelkedésének lehetosége jelentosen csökken. III. 3. Betegek A felhasznált adatok összesen 78 súlyos traumás koponyasérülést szenvedett beteg klinikai anyagából származnak, közülük 50 beteg esett át sebészeti beavatkozáson, míg 28 beteg konzervatív terápiában részesült. A sebészileg kezelt betegek közül 20-an tradicionális decompressiv craniec-tomián estek át, míg 30 beteget az újonnan bevezetett éralagút technika szerint és továbbfejlesztett koponya térnyerési eljárás alkalmazásával operáltunk meg. Valamennyi agysérült beteg a súlyos agresszív traumás agyduzzadás klinikai paramétereit mutatta - vagyis az intracraniális nyomás 30 Hgmm felett, a Glasgow Coma Scale (GCS) értéke 5 alatt volt - jelentosebb térszukíto vérzések CT vizsgálatok alapján történt kizárása mellett. Az eredmények értékeléséhez elvégzett történeti kontroll során e három betegcsoportot, tehát a hagyományos módon operált 20, a konzervatívan kezelt 28 és az új módszerrel operált 30 beteg adatait vetettük össze. IV. Eredmények A decompressiv craniectomiát ultimum refugiumként 1994-óta alkalmaztam, mint koponyauri nyomáscsökkento eljárást. Az Országos Baleseti és Sürgosségi Intézetben 1996-ban vezettük be az Idegsebészeti és Intenzív osztály közremuködésével a súlyos koponyasérülteknek az American Association of Neurological Surgeons (AANS) által kiadott elveknek megfelelo kezelését, benne mint fo eljárást a koponyauri nyomásmérést (ICP) intraventricularis drainage technikával. A rutinszeru ICP mérést és az ICP nyomásvezérelt kezelést a Károlyi Kórház Baleseti sebészeti osztályán és a Heim Pál Kórházban 1998-ban kezdtük meg. Az ICP technika nem csak az intracraniális nyomásértékekre nyújt
megbízható adatokat, de alkalmazása során liquor lebocsátással közvetlenül is lehet a koponyauri nyomást csökkenteni. Egyértelmuen kimutatható volt, hogy az ICP mérés alapján vezérelt kezelés jobb eredményeket hozott a súlyos koponyasérültek (GCS? 8) kezelésében. Ugyanakkor a legsúlyosabb, agresszív agyoedemával járó esetekben (ICP > 30 Hgmm, GCS < 5) a mortalitási és morbiditási eredmények nem javultak. Saját tapasztalataink szerint ez utóbbi betegek túlélési arányán és a túlélés minoségi mutatóin a hagyományos decompressiv craniectomia, mint külso decompressiv eljárás sem javított. A nemzetközi irodalmi adatokkal megegyezoen az ilyen koponyasérültek mortalitása 80% körül maradt, függetlenül attól, hogy történt e decompressiv craniectomia vagy sem. 1996-1999 között 20 decompressiv craniectomia-t végeztünk a fenti feltételek mellett (GCS < 5, ICP > 30 Hgmm). Az operált betegek közül tizenhatan meghaltak, két beteg vegetatív állapotban maradt és mindössze ketten éltek túl jó eredménnyel. Ugyanebben az idoszakban 28 súlyos koponyasérültet konzervatívan kezeltünk. Kiindulásként a fenti feltételek álltak fenn (GCS < 5, ICP > 30Hgmm). A betegcsoportban a halálozási arány 21/28 volt, 4/28 a jó funkciókkal túlélok, míg 3/28 a vegetatív kómával túlélok aránya. Ezen eredmények egyértelmuen rávilágítanak arra, hogy gyakorlatilag nem volt különbség a sebészileg kezelt (decompressiv craniectomia) ill. a sebészileg nem kezelt esetek eredményei között. Az elso vascularis alagút mutétet 1998-ban végeztem, az új technikával operált betegek száma eddig harmincra emelkedett. A mutéteket az elozoekkel megegyezo feltételek mellett, GCS 5 alatti és ICP 30 Hgmm feletti értékek együttes fennállása, fenyegeto akut beékelodés esetén végeztem el ultimum refugium-ként, ahogyan ez a decompressiv craniectomia irodalmi ajánlásaiban szerepel optioként. A GCS és ICP értékek mellett a CT vizsgálati eredmények (pl. agyi oedema, szuk kamrarendszer és ciszternák) szintén segítették a mutét indikációjának felállítását. Ezen 30 beteg esetében a vizsgált mutatók korábbiakhoz képest jelentosen javultak: a halálozási arány felére (12/30) csökkent, a jó túlélés négyszeresére (12/30) nott. A vegetatív statusban maradók aránya nem változott. Különösen vonatkozik ez az ultimum refugium-ként végzett beavatkozásokra (pl. gégemetszés). Újabban - az európai traumatológia tudományos bázisát is V. Megbeszélés és következtetések Az itthon és külföldön érvényben lévo bioetikai szabályok szerint a nagy mortalitású betegségekben egy új eljárás hatásosságának bizonyítására a logikus tudományos megfontolás, melyet történeti kontroll támaszt alá, elegendo.
3. Csókay A. Agyi beékelodés preventív sebészi kezelése. (Vascularis alagútképzés.) Gyermekneurológiai és Gyermekidegsebészeti Kongresszus, Budapest, 1999 4. Csókay A. Vascular tunnel with supporting pilaster at traumatic brain swelling. St.Gallen Kantonspital (Scientific session), St.Gallen, 1999 5. Csókay A. Agyi beékelodés acut sebészi kezelése. (Vascularis alagútképzés, mint új mutéti eljárás.) Magyar Gyermekaneszteziológiai és Intenziv Terápiás Kongresszus, Budapest, 1999 6. Csókay A. Coniotomy of the brain (steroid therapy and vascular tunnel creation in acute treatment at severe brain injury). 5 th IBRO World Congress of Neuroscience, Jerusalem, 1999 7. Csókay A. Vascular tunnel with pilasters creation in traumatic brain swelling (case report and technical note). 21 st Annual Meeting of the European Academy of Anaesthesiology, Budapest, 1999 8. Csókay A. Vascular tunnel with pilasters creation in traumatic spinal cord swelling (case report and new technical note). Annual Meeting of the Spine Society of Europe, Munich, 1999 9. Csókay A. Központi idegrendszer compartment syndroma sebészi kezelése. (Vascularis alagúttechnika.) Magyar Kísérletes Sebészeti Kongresszus, Szeged, 1999 10. Csókay A. Vascular tunnel creation in acute surgical treatment at severe brain injury. 11 th European Congress of Neurosurgery EANS, Coppenhagen,1999 A témához kapcsolódó idézheto absztraktok 1. Csókay A. Vascular tunnel creation in the treatment of traumatic brain swelling as a new surgical method to improve the effect of decompressive craniectomy. Child s Nervous System 2000; Suppl.16., S371 2. Csókay A., Pentelényi T. Vascular tunnel as a new method in decompressive craniectomy. Acta Neurochirurgica 2002; 144, No6, S11 3. Csókay A., Pentelényi T. Vascular tunnel concept and further space winning methods in the treatment of aggressive brain swelling. Acta Neurochirurgica 2002; 144, No7, SA7 4. Csókay A., Pentelényi T. Vascular tunnel concept in acute anterior surgery of T-LI fractures with severe neurological signs. Acta Neurochirurgica 2002; 144, No7, S7 5. Csókay A., Pentelényi T. Vascular tunnel concept in severe spinal cord injury. Acta Neurochirurgica 2002; 144, No7, S7 A témához kapcsolódó eloadások 1. Csókay A., Kiss F., Vimláti L., Csepregi Gy., Együd L., Pentelényi T. Szemléletváltás súlyos koponyasérültek acut sebészi kezelésében. (Vascularis alagúttechnika, mint új mutéti eljárás.) Magyar Traumatológus Társaság Vándorgyulése, Pécs, 1999 2. Csókay A. Szemléletváltás a súlyos craniocerebralis sérülések acut mutéti ellátásában. (Vascularis alagúttechnika.) Erdélyi Múzeum Egyesület Ülése, Gyergyószentmiklós, 1999
jelento - AO 2000-ben, a hannoveri "Evidence Based Medicine" symposiumán is deklarálták: "olyan klinikai tanulmányokban, ahol pl. etikai okokból nem végezheto randomizált kontrollált tanulmány, a jól megtervezett megfigyelésen alapuló ("observational") stúdiumok értéke megközelíti a randomizált tanulmányokét. Ez jól egybevág a fenti bioetikai szabállyal. A különbözo beavatkozásokra elvégeztük a történeti kontrollt és elemeztük annak eredményét. A vizsgálatban szereplo mindhárom csoport betegeit azonos klinikai paraméterek jellemezték. A történeti kontroll egyértelmuen igazolta az új sebészi módszer eredményességét, a túlélési arány számottevo javulását. Ezek az adatok jól összhangba hozhatók az intraoperatív ér-doppler vizsgálatok eredményeivel. Érdemes megemlíteni, hogy a túlélési mutatók valószínuleg az itt bemutatottnál is jobbak, mivel a mutétet néhány olyan betegen is elvégeztük akiknél már extrém magas (akár 60 Hgmm feletti) ICP értékeket mértünk és/vagy akik már 1-2 órája a beékelodés állapotában voltak. Ezek az esetek nyilvánvalóan rontották a statisztikai eredményt. A nemzetközi ajánlásokkal összhangban az új mutéti eljárás indikációja jelenleg a következo: a koponyasérült betegnél legalább 2-3 órán keresztül az ICP nagyobb, mint 30 Hgmm, a GCS értéke pedig 5 alatt van. A tradicionális mutétet sokan már korábban elvégzik. Az akut, látható, fenyegeto beékelodésnél nyilván azonnali mutétre kerülhet sor. Véleményem szerint azonban nincs értelme elvégezni a beavatkozást 60 Hgmm-es ICP értékek felett, ha a beékelodés már lezajlott, amit a tág, fénymerev pupillák is jeleznek. Relatív kontraindikáció lehet a CT vizsgálattal kimutatott, élettel összeegyeztethetetlen agytörzsi sérülés, vagy kiterjedt domináns féltekei sérülés is. Kevésbé agresszív agyduzzadásnál (ICP max. 20-30 Hgmm), ahol az eddigi technikák eredményesek voltak, az éralagút módszert szintén alkalmazhatónak tartom: ezekben az esetekben a technika fo érdeme az, hogy jelentosen (közelítoleg 2/3-ára) csökkenti a csontelvétel méretét. Ez pedig igen nagy ápolási és csontpótlási könnyebbséget jelenthet. Felvetodik a lehetosége annak is, hogy más agynyomás fokozódást kiváltó betegségekben is eredményesen alkalmazható az éralagút technika, ott például, ahol a hagyományos decompressiv craniectomiával is próbálkoztak (ilyen pl. a malignus média elzáródás, apoplexia). Természetesen számos megoldásra váró probléma áll elottünk, ezek közül a legfontosabbak a következok: az agyi oedema lefolyásának rövid és hosszú távú prognosztizálása, a kórfolyamat klinikai kimenetének rövid és hosszú távú prognosztizálása, az agyi elektrofiziológiai vizsgálatok eredményeinek prognosztikus elemzése, a módszer terjesztése és az optio kategóriába való hazai ajánlása. VI. A munka új eredményei 1. Kifejlesztettem egy új sebészi technikát a decompressiv craniectomia során a koponyacsont és a duraszél által okozott másodlagos vénás és artériás keringési károsodás elleni védelemre. 2. Bizonyítottam, hogy az általam kidolgozott új sebészi módszer, azaz a vénás éralagút technika és a további térnyerési (bornagyobbítási) technika az intaroperatív és postoperatív Doppler vizsgálatok eredményei szerint jobb véráramlást biztosít a fo kérgi erekben. 3. Igazoltam, hogy az új technika alkalmazása az elvégzett történeti kontroll szerint az agresszív traumás agyduzzadás esetén a túlélési arányt számottevoen növelni képes. Az agresszív traumás agyduzzadás kezelésében a sebészeti irányelvekben az utóbbi évtizedekben érdemi elorelépés nem történt. Célom az volt, hogy ezen kilátástalannak tuno betegcsoport sebészi kezelésében elorelépés történjék. Remélem az értekezés ezt szolgálja. Köszönetnyilvánítás Köszönöm a Jóistennek, hogy megvilágosított, így új ötletek juthattak eszembe és erot adott a kivitelezéshez is. Köszönöm a jóakaratú embereknek, akik ebben segítettek: feleségemnek, családomnak, szüleimnek, barátaimnak, közvetlen munkatársaimnak, az Országos Baleseti és Sürgosségi Intézet, a Bethesda Gyermekkórház, a Heim Pál Gyermekkórház, a Károlyi Sándor Kórház, a Madarász Utcai Gyermekkórház, a Péterfy Sándor Kórház és a Szent János Kórház orvosainak, vezetoinek, szakdolgozóinak, valamint a rehabilitációban dolgozóknak, akik nélkül az akut szak sikerei semmivé lettek volna.
Köszönöm témavezetomnek és programvezetomnek, hogy munkámat elfogadták és köszönöm megértésüket, segítségüket, ami nagyon sokat jelentett számomra a tézisek elkészítésekor. A témához kapcsolódó közlemények 1. Csókay A., Kiss F., Vimláti L., Együd L., Pentelényi T. Szemléletváltás súlyos koponyasérülések (GCS < 5) kezelésében. (Vascularis alagúttechnika, mint új mutéti eljárás.) Magyar Traumatológia Ortopédia és Plasztikai Sebészet 1999; Suppl.1., 228-230 2. Csókay A., Nagy L., Vimláti L. Vascularis alagútképzés, mint új mutéti eljárás traumás agyduzzadás esetén. Orvosi Hetilap 2001; 142(2), 75-78 3. Csókay A., Nagy L., Pentelényi T. Vascular tunnel formation to improve the effect of decompressive craniectomy in the treatment of brain swelling caused by trauma and hypoxia. Acta Neurochirurgica (Wien) 2001; 143, 173-175 4. Csókay A., Nagy L., Novoth B. Avoidance of vascular compression in decomp ressive surgery for brain edema caused by trauma and tumor ablation. Neurosurgical Review 2001; 24, 209-213 5. Csókay, A., Pentelényi, T., Tator, CH., Barros, TEP., EL Masry, WS., Ramani, PS. Clinical Case Series: Treatment of severe double spinal cord injuries. Spinal Cord 2001, 39, 492-497 6. Csókay A., Együd L., Nagy L., Pataki G. Vascular tunnel creation to improve the efficacy of decompressive craniectomy in post-traumatic cerebral edema and ischemic stroke. Surgical Neurology 2002; 57(2), 126-129 7. Csókay A., Pataki G., Nagy L., Belán K. Vascular tunnel construction in the treatment of brain swelling caused by trauma and SAH. (Evidence based on intraoperative blood flow measure.) Neurological Research 2002; 24, 157-160