6 endokrinológiai esettanulmány ny Toldy Erzsébet PTE, ETK, Gyakorlati Diagnosztikai Tanszék, Szombathely és Vas Megyei Markusovszky Kórház Központi Laboratórium Szombathely
Esetismertetés I. 28 éves nıbeteg Korábban: tartósan szteroid kezelést kapott colitis ulcerosa miatt, majd colectomiat követıen a szteroid elmaradt. Felvételkor: láz, gyengeség, hányás, alacsony Na + szint????????? Milyen vizsgálatokat indikálhatnánk?
A hyponatraemia lehetséges okai -ketonuria Teljes test víztartalom: Teljes Test Na ECF volumen, ECF volumen Pancreatitis, ödéma nincs ödéma van Renális Extrarenális Glucocorticoid Nephrosis veseelégtelenség -diureticum -hányás Hypothyreosis Cirrhosis Acut és -mineralocorticoid -hasmenés Krónikus Gyógyszer Cardialis -Só vesztı nephr.itis -third space betegség SIADH Osmotic. diuresis trauma Vizelet Na ürítés:
hypadreniára gondolva, az ügyeletes orvos a kortizol szint meghatározására vérmintát vett le, majd iv. szteroidot adott. Labor: kortizol szint : >1500 nmol/l (reggeli referencia érték felsı határa: 536 nmol/l). Mivel magyarázhatjuk a magas kortizol szintet?
Jelentheti-e ez az érték, hogy a betegnek Cushing kórja van? betegünk klinikai adatait értékelve egyértelmően nonszensz lenne ebben az irányban vizsgálatokat indítani. Nyilvánvalóan nem, a magas kortizol magyarázata: a hypovolaemiára, stressre, lázra adott normális mellékvese válasz. Ezzel a klinikai kérdésre is válaszol, a mellékvese normális válaszreakcióját tükrözve, a hypadreniat kizárva.
Esetismertetés tanulsága Az eset annak illusztrálására szolgál, hogy a klinikai adatok nélkül, csupán a normális értékekre hagyatkozó gondolkodás téves következtetéseket engedhet meg.
ELMÉLETI MEGFONTOLÁSOK ACTH, Cortisol, katecholaminok, TSH, PRL, hgh,, AVP, Oxytocin., Aldosteron,, PRA, ANP Stress után Pszichés vagy fizikális stress Infekció TNF-α IL-1,6 májban : 5 MD aktivitás, T3, Akut fázisreakcif zisreakciók Vermes és mtsai, 2001 Betegség
Neuroendokrin válasz súlyos betegségben Hypophysis -adrenális tengely aktiváció Hypophysis -genitális és pajzsmirigy tengely inhibició Eltolja a szokásos sos referencia tartományokat További komplikáci ciók: -változás a táplálkozásban - betegség idıtartama -gyógyszerhatások
Második eset 68 éves gondozott pajzsmirigy beteg Nodosus pajzsmirigy megnagyobbodása miatt áll ellenırzés alatt, egyébként antiparkinzon szert szed. Legutóbbi pajzsmirigy hormon értékei: TSH 0,4 mu/l, (0,40-4,67-2.gen.; inter assay CV: 20%) FT4 24,6 pmol/l (9,1-23,7 ; inter assay CV: 13%) KIMONDHATÓ-e a biokémiai hyperthyreosis?
Orvosa hyperthyreosist diagnosztizál és thyreosztatikus kezelést indít. A beteg állapotában rosszabbodást nem észlel, nem érti, miért kell újabb gyógyszert szednie, ezért endokrin szakorvoshoz fordul Mire tippelünk, kinek volt igaza?
A szedett Parkinson kór elleni dopaminerg gyógyszer: enyhe TSH csökkenést, FT4 emelkedést idézhet elı. A thyreostatikus kezelést kihagyva, kontrollálva egy éven át : klinikai tünetei a hyperthyreosisnak nincsenek, Labor: TSH szubnormális, FT4 a normális felsı határa felett.
Második eset tanulsága Az eset felhívja a figyelmet, hogy a nem indifferens thyreosztatikus kezelésnek nem lehet alapja egy enyhén emelkedett szabad T4 és egy nem szupprimált TSH laborlelet még ismert golyvás betegnél sem. A thyreostatikus terápia indítása gondosabb klinikai mérlegelést igényel.
ELMÉLETI KIEGÉSZITÉS: Klinikumba nem illı szubnormális TSH szintek adódhatnak még az alábbi esetekben Centrális hypothyreosis - prevalenciája az átlag populáci cióban 0,005 % 100 000 emberbıl l 5, Mo.-on on kb. 500 embert érint. Glükokortikoidok (nagy dózisban): d Dopamin: TSH TSH
Prolactinnal kapcsolatos esetismertetések sek
Esetismertetés s III. 43 éves nıbeteg panaszai: amenorrhoea, galactorrhoea, fejfájás, látászavar, állandó borzongás, levertség, ödéma képzıdés. MRI sella felvétel: >13 mm-es adenomát igazol Szemészeti vizsgálat : látótérkiesés Labor: Prolactin: 370 mu/l TSH: 0,9 mu/l, ft4: 7,6 pmol/l, Melyik az a lelet, amelyik nem illik a klinikai adatokhoz illetve a képalkotó lelet eredményéhez?
Hígítással a high dose hook effektus igazolódott. Higítási faktorok PRL szintek (mu( mu/l) Natív v szérum 270 10 1730 100 18100
"High Dose Hook" jelenség Captures antitest 1. Jelölt antitest 2. 3. Jel nagysága Antigén Szilárd fázis Tévesen leolvasott alacsony koncentráció Valós magas koncentráció
Esetismertetés s IV. 33 éves nı jelentkezett a nıgyógyászati szakrendelésen. Panasza: subfebrilitas, fejfájás Fizikális vizsgálat, ciklus: normális, galactorrhoea nincs, de szérum prolactin szintje: 3400 (normál: <500 mu/l) CT lelet : megnagyobbodott hypophysis, kóros eltérés nélkül.
Bromocriptin szedését követı PRL szint: 904 mu/l De a mellékhatások (hányinger, fáradékonyság, gastrointestinalis diskomfort) miatt a beteg a gyógyszert nem szedi tovább. PRL szintje: 6980 mu/l Mivel panaszmentes, nem jelentkezik az ellenırzı vizsgálatokra 1,5 évig
1,5 év múlva mint 12 hetes terhes jelentkezik a szakrendelésen, panasza: fejfájás PRL szintje: 20900 mu/l MRI: negatív Panasza közben k önmagától l megszőnik
A beteg plazma prolactin szintje egyenletesen növekszik n a gestáci ciós korral Szérum prolaktin szint mu/l 55000 45000 35000 25000 15000 5000 Peak: : 49500 mu/l 3 8 15 24 33 36 Terhesség hete
39. hétben h komplikáci ciómentes szüléssel ssel egészs szséges leánygyermeknek ad életet, akit zavartalanul szoptat. Szülés s utáni MRI lelet ismételten negatív
Miként lehetséges? 1.) Teherbe esni > 3000 mu/l PRL szint mellett? 2.) Terhességet kihordani ~ 50 000 mu/l PRL szint mellett.
Gél-kromatográfiás s profil Prolactin (mu/l) 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 150 KDa 68 KDa 1 11 21 Frakciók száma 23 KDa
Esetismertetés s V. 28 éves nı háziorvosánál jelentkezett Panasza: zsíros arcbır, acne Orvosa PRL vizsgálatot kér: Prolactin szintje : 1400 mu/l
MR vizsgálatlelete 5 mm-es adenoma a hypophysisben Endocrin konzílium 30 napos ciklus, normálisn lisnál l hosszabb menses, galactorrhea nincs, fertilitási igény nem volt Labor
Labor eredmények Tesztoszteron: 3,8 nmol/l (ref. tart.: 0,8-3,6), Androstendion, DHEA, FSH/LH ráció PRL : 1400 mu/l, PEG-es kezelés után: 380 mu/l, 27% TSH, Cortisol normális
Endocrin szakorvosi vélemv lemény PCO felmerül, l, ezért TVS javasolt Hypophysis adenoma incidentalomaként nt kezelendı, hormonálisan inaktív macroprolactinoma,, amit nem kell kezelni, 1-21 év v múlva m MRI kontroll (növekszik?) Mivel tehetnénk pontosabbá a Tesztoszteron szintet?
Tesztoszteron a keringésben 110% Az összes keringıtesztoszteron%-ában 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Szabad T 2-3% CBG-T 3,5% Albumin-T 50% SHBG-T 44% Biológiailag hasznosítható
Koncentráció arányok: albumin vs. SHBG Tesztoszteron kötési affinitás csökken Átlag plazma szintek+se 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 827 µmol/l Albumin Eltérés: 1025-szörös 33 nmol/l SHBG
A biológiailag aktív tesztoszteron Származtatott bioaktív Tesztoszteron (T) szintek Származtatott bioaktív Tesztoszteron (T) szintek Szabad T szintek* Szabad T szintek* Biológiailag hasznosítható T* Biológiailag hasznosítható T* Rövidítése frakciók Rövidítése ftc ftc BA-T BA-T Definíció (mértékegység) TT - (SHBG_T+Alb_T) TT - (SHBG_T+Alb_T) ft + Alb_T ft + Alb_T Szabad T index Szabad T index fti fti [TT(nmol/l)/SHBG(nmol/l)]*100 [TT(nmol/l)/SHBG(nmol/l)]*100 *matematikai formula: www.him-link.com
Receptor a sejtmembránon Steroid-SHBG interakciók k 1 Szteroidot kötı hely SHBG + + Receptor kötı hely k 2 SHBG-receptor komplex + k 3 k 4 k 5 k 6 k 7 X + camp Szteroid-SHBG komplex a keringésben Szteroid-SHBG-receptor komplex
Esetismertetés s VI. 21 éves nı jelentkezett a háziorvosánál Panasza: szegycsont körüli fájdalom Mivel eü. dolgozó, többféle laborvizsgálat történik, közülük PRL is: natív prolactin : 780 mu/l PEG-es kezelés után prolactin : 570 mu/l (cut-off: 470 mu/l) Visszanyerés:45%
A leletet rosszul értelmezik MR vizsgálat 4 mm-es adenoma a hypophysisben, háziorvosa közli: valószínőleg nem lehet gyermeke Idegsebész sz konzílium Bromocriptin tablettát t indikál l napi 1x1 dosisban
Bromocriptin mellékhat khatásai miatt fordul a beteg endokrinologushoz Endocrin konzílium Amamnesis felvételekor kiderül, hogy a beteg antikoncipienst szed, galactorrhea, hirsutismus nincs. JAVASLAT Bromocriptin szedése se nem indokolt,, a PEG kezelést követk vetı enyhén emelkedett PRL érték exogén ösztrogén n hatás s következmk vetkezménye, ami csak enyhe macroprolactinaemiát okozott. A microadenoma = incidentaloma
Az eset tanulsága: - Lelet félref lreértelmezése számtalan fölösleges f drága vizsgálatot elindíthat - Kebelbelinek is többet t árthatunk, ha fölösleges f laborvizsgálatokkal latokkal generálunk további szüks kségtelen vizsgálatokat A TÉVES T DIAGNOSZTIZÁLÁS S OKA: Hiányos a labor leletinterpretáci ciója Az endokrin leletet olyan orvos értékeli, aki annak értelmezésére re felkész születlen.
serotonin alvás stressz } A prolactin reguláci ciója SERKENTİ TRH VIP GÁTLÓ endothelin dopamin GnRH LH-FSH:Ang-II emlıstimuláció PRL Ösztrogének,terhesség inzulin PRL {? thyroxin trijódthyronin glukocorticoidok
A prolactin cirkuláló formái Molekulatömeg (kd) 200 150 100 50 0 Inaktív Biológiai aktivitás little PRL big PRL big-big PRL
Plazma prolactin szint fiziológi giás emelkedésével járój állapotok I. Alvás után 1 órával (végén!) Evés után 1 órával Stress (pszichés, fizikális)
Plazma prolactin szint fiziológi giás emelkedésével járój állapotok II. Luteális fázis Terhesség Szülés után, perinatalis idıszak Szoptatás Mellbimbó stimuláció Szexuális aktivitás
Hyperprolactinaemiát okozó gyógyszerek gyszerek Neurolepticumok Antidepresszánsok Dopamin receptor blokkolók Narcoticumok Antihypertensivumok Antiepileptikumok Ca csatorna blokkolók (verapamil) Hormonok (E2, TRH, Insulin, cyprosteron acetát)
Plazma prolactinszintek Macroprolactinoma Microprolactinoma Terhesség Egyéb b fiziológi giás állapot Referencia érték 1000 3000 6000 8000 10000 12000 PRL szintek ( miu/l)
Hyperprolactinaemiás állapotok I. Prolactinoma: hypophysis adenomák ~30 %-a% nıi i dominancia (nı: : férfi f = 14,1:1) a tumor elıfordul fordulása: -70% 70%-a micro-, -30 %-a% macro-adenoma adenoma etiopatogenesis: onkogének,, növekedn vekedési faktorok, ösztrogének
Hyperprolactinaemiás állapotok II. Hypothalamus régió betegségei gei Egyéb b endokrin betegségek: gek: hypothyreosis,, PCO, Sheehan Máj és s veseelégtelens gtelenség Pszichiátriai kórkk rképek Ectopiás Idiopathiás
Hyperprolactinaemia fıbb klinikai tünetei - Galactorrhoea (fıként nıkben) - Amenorrhoea - Infertilitás - Impotencia
Hyperprolactinaemia egyéb b klinikai tünetei - libidó csökkenés - fejfájás - relatív hyperandrogenizmus - hypogonadismus - osteoporosis
Macroprolactinoma klinikai tüneteit Látótérkiesés Ophthalmoplegia Secunder hypothyreosis Secunder hypadrenia Liquorrhea
Köszönet!