Prolactinoma hosszú távú gondozása. Mészáros Szilvia dr. Semmelweis Egyetem I. sz. Belgyógyászati Klinika

Átírás

1 Prolactinoma hosszú távú gondozása Mészáros Szilvia dr. Semmelweis Egyetem I. sz. Belgyógyászati Klinika

2 A hyperprolactinaemia okai stressz alvás Tuberoinfund. neuronok szerotonin VIP Adenohypophysis Omar Serri et al. CMAJ 2003;169:

3 A hyperprolactinaemia fiziológiás okai Alvás (4 óra alvás után) Stressz Menstruáció lutealis fázis (ösztradiol ovuláció előtti növekedése váltja ki) Terhesség Szülés után Szoptatás Mellbimbó-stimuláció Szexuális aktivitás

4 A hyperprolactinaemia egyéb okai -1 Hypophysis és a sella betegségei: Tumorok: Prolactinoma (20-30%), acromegalia, Cushing kór, LH, FSH, TSH termelő tumorok germinoma, meningeoma, carcinomák, metasztázisok, stb. Üres sella szindróma Aneurysma Infiltratív kórképek: lymphocytás hypophisitis, sarcoidosis, lymphoma, leukaemia Hypothalamus betegségei: Tumorok, infiltratív kórképek, epilepszia, koponya irradiáció, vasculais laesiók, koponya sérülés, hypophysisnyél-sérülés

5 A hyperprolactinaemia egyéb okai -2 Egyéb endokrin és anyagcsere-betegségek: Primer hypothyreosis (FT3, FT4 -> TRH ) Veseelégtelenség (PRL-clearence +/- dopaminerg aktivitás ) Májcirrhosis PCOS (krónikus ösztrogén hatás) Pszichiátriai kórképek Neurogén laesiók Ectopiás PRL-termelés: bronchus cc, hypernephroma Mellkassérülés, mellkast érintő herpes zooster Idiopathiás (PRL<100ng/l)

6 A hyperprolactinaemia egyéb okai -3 GYÓGYSZEREK Neuroleptikumok (pl.: phenothiazidok, haloperidol) Antidepresszánsok (pl.: triciklusos származékok, SSRI) Anxiolyticumok (pl.: benzodiazepinek) Antiemeticumok (pl.: metoclopramid) Narcoticumok (pl.: cocain, morfin, heroin) Antihypertenzívumok (pl.: reserpin, alpha-metildopa, verapamil) Antihisztaminok (pl.: ketotifen, clemestin, setastin) H2-receptor blokkolók (pl.: cimetidin, ranitidin, famotidin) Antiepilepticumok (pl.: phenitoin) Hormonok (pl.: E2, cyproteron acetat, inzulin)

7 Plazma prolactinszintek PRL: (1 ug/l = 1 ng/ml = 21,1 miu/l) Normál tartomány nőkben magasabb (< 25ng/ml) férfiakban alacsonyabb érték mértékegység érték mértékegység ng/ml miu/l Idiopathiás Microadenoma Macroadenoma Nyélkompresszió Iatrogen <100 ng/ml <250 ng/ml >250 (többnyire>1000) ng/ml <150 ng/ml <100 ng/ml

8 Macroprolactinaemia A szérumban mért magas prolactin- (PRL-) szintet nem a hipofízis prolactintermelő sejtjeiben képződő, biológiailag aktív monomer PRL (199AS, 23kDa) felszaporodása, hanem döntően a nagy molekulatömegű PRL (macroprolactin, big-big-prl, kDa) okozza. Etiológia és patogenezis: Főként a periférián alakul ki. Szerkezetét tekintve több monomer egységből épül fel, amelyet zömmel IgG típusú autoantitestek vesznek körül. Csak részlegesen képes kötődni a receptorokhoz, biológiailag inaktív. Gyakoriság: Magasabb szinteknél (>700 mu/l, illetve >32,9 ng/ml) az esetek 15-26% (40%)-ában mutatható ki. Nőknél az életkorral gyakorisága növekszik: 30 éves kor alatt 16%, év között 28%, 45 év felett 42%.

9 Macroprolactinaemia A rutinban alkalmazott immunoassay-k zöme az összes keringő PRLfrakciót együttesen méri. Megoldás a PRL különböző formáinak szelektív analitikája. Erre a célra több laboratóriumi módszer (gélfiltrációs kromatográfia, ultrafiltráció, polietilénglikol (PEG)- precipitáció, protein A-szeparáció) áll rendelkezésre. PRL visszanyerési százalék(%): PRL szint PEG kezelés után/ PRL szint PEG kezelés előtt. A keringő összprolactin hány %-a a biológiailag aktív frakció. Macroprolactinaemia: ha a PRL visszanyerési százalék <50% + A PEG kezelés utáni PRL érték (biológiailag aktív PRL) a referencia tartományon belül van. A klinikai képbe nem illő magas PRL esetén a big-big-prl meghatározását kell kérni a laboratóriumtól.

10 Prolactimona Hypohysis adenomák 30%-a Secunder amenorrhoea 30%-áért teszik felelőssé Nő: férfi arány 10:1 Nőkben 2-5 évtizedek között Férfiakban 5. évtized után, gyakoribb a macroadenoma (>10mm)

11 macroadenoma Prolactimona tünetei Nők Galactorrhoea Dysmenorrhoea, amenorrhoea Rövid lutealis fázis Anovulációs ciklusok Infertilitás Libidócsökkenés Osteoprosis Fejfájás Látótérkiesés Ophthalomplegia Hypothyreosis, hypadraenia, hypogonadizmus Liquorrhoea Férfiak Libidócsökkenés Impotencia Oligozoo-/azospermia Infertilitás Gynecomasthia Galactorrhoea Osteoprosis Fejfájás Apathia Látótérkiesés Ophthalomplegia Hypothyreosis, hypadraenia, hypogonadizmus Liquorrhoea macroadenoma

12 Hyperprolactinaemia gyógyszeres kezelése Hatástartam Dózis Bromocriptin 4-14 óra 2,5-10 (15) mg/nap R<E Quinagolid 24 óra ug/nap Cabergolin 7 nap mg/hét Leggyakoribb mellékhatások: Hányinger, hányás, Fáradékonyság, álmatlanság Szédülés, Orthostaticus hypotonia Fejfájás, Obstipáció, Orrdugulás, szájszárazság

13 Dopamin agonista kezelés hatása Az esetek 90%-ban normalizálja a PRL szintet A remisszió: 70-90%-ban Tumor méretének csökkenése 62% (20-100%) A látászavar csökkenése 67% (33-100%) Amenorrhea rendeződése 78% (40-100%) A fertilitás javulása 53% (10-100%) Szexuális diszfunkció javulása 67% (6-100%) Galactorrhea megszűnés 68% (33-100%) PRL szint rendeződése 68% (40-100%)

14 Gyógyszer indukálta hyperprolactinaemia esetén Tünetekkel járó hyperprolactinaemia esetén 1. Terápiamódosítás 2. 3 napos kihagyás után ismételt PRL mérés 3. Ha a gyógyszer nem elhagyható/vagy a PRL szint továbbra is magas: sella MR Tünetmentes esetben nem szükséges kezelés

15 Microprolactinoma: Követés, endokrinológiai gondozás PRL: kezdetben 1-2 havonta, majd 3-6 havonta MR: (6) 12 hó, ezt követően 1-2 évente, majd ritkábban vagy panaszok esetén Tartós normoprolactinaemia és tünetmentesség esetén MR rutinszerűen nem szükséges Macroprolactinoma: PRL: gyakoribb MR: 2-3 hónap, utána 6-12 hó, ezt követően 1-2 évente látótérvizsgálat

16 Sok esetben élethosszig Meddig kezeljük? Esetek egy részben (~50%) 2-5 év után a kezelés elhagyható volt, ezért 2 évente a kezelés átmeneti felfüggesztése megfontolandó. Fokozatos leépítés

17 Mikor függeszthető fel a kezelés? 2 év kezelés után, ha a PRL szint normál tartományban van és az MR-en nincsen eltérés Ezt követően: Az első évben rendszeres (3 havonta) PRL szint ellenőrzés szükséges. Később évente ellenőrizzük a PRL-t. Ha a PRL nő -> sella MR Microprolactinoma esetén a menopauza után felfüggeszthető a kezelés.

18 Rezisztens prolactinoma (Ha a szokásos kezelés mellett nem csökken a PRL-szint, vagy az adenoma mérete) 1. A dopamin agonista kezelés fel kell titrálni a maximális tolerálható dózisig 2. Bromocriptinről Cabergolinra váltás (1-2 mg/hét) 3. Sebészi

19 Rezisztens prolactinoma (Ha a szokásos kezelés mellett nem csökken a PRL-szint, vagy az adenoma mérete) 1. A dopamin agonista kezelés fel kell titrálni a maximális tolerálható dózisig 2. Bromocriptinről Cabergolinra váltás (1-2 mg/hét) 3. Sebészi - Gyógyszer rezisztencia, hypogonadizmus tünetei perzisztálnak - Daganatnövekedés - Beteg nem tolerálja a gyógyszeres kezelést, ill. kontraindikáció esetén - Beteg elzárkózik a hosszú távú gyógyszerszedéstől - Terhesség tervezése - Kompressziós tünetek (macroadenoma rövid időn belül nem reagál gyógyszeres kezelésre)

20 Rezisztens prolactinoma (Ha a szokásos kezelés mellett nem csökken a PRL-szint, vagy az adenoma mérete) 1. A dopamin agonista kezelés fel kell titrálni a maximális tolerálható dózisig 2. Bromocriptinről Cabergolinra váltás (1-2 mg/hét) 3. Sebészi 4. Sugárkezelés/sugársebészet: ritkán Konvencionális sugárkezelés esetén 10 év után a betegek 50%- nál hypopituitarismus alakul ki. Gondolni rá!

21 Nem ellenjavallt gondozás! Terhesség és prolactinoma A terhesség verifikálása esetén a dopamin agonista kezelés fokozatosan felfüggesztendő. A tumor növekedéséről csak az esetek kis részében számoltak be és elsősorban a nem kezelt macroprolactinomás betegekben (1.5-2% vs. 30%). Macroadenoma esetén, ha tumor invazív, ill. a chiasma opticumot megközelíti a DA kezelést nem kell felfüggeszteni. Terhesség alatt, ha szükséges Bromocriptin terápia javasolt nem okoz fetopathiát, nem növeli vetélések kockázatát Cabergolinnal még kevés ad áll rendelkezésre

22 Terhesség és prolactinoma Terhesség esetén a PRL szint meghatározásnak a jelentősége: kérdéses Rutinszerű MR vizsgálat sem ajánlott, amíg nincsen klinikai evidencia a tumor növekedéséről. Látótérvizsgálat! Szoptatni kívánó nők esetén bromocriptin kezelés újraindítása csak a szoptatás befejezése után javasolt.

23 Összefogalás PRL emelkedés fiziológiás okaira gondolni Gyógyszerek Hypothyreosis Macroprolactinaemia Nem minden hypophysis adenoma igényel kezelést

24 KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!