Dr. Sármán Beatrix SE, II.sz. Belgyógyászati Klinika

Átírás

1 A hypothalamus-hypophysis és a mellékvese betegségei, ezek fogorvosi vonatkozásai. Hypo - hyperpituitarismus. Diabetes insipidus. Cushing szindroma, Addison kór Dr. Sármán Beatrix SE, II.sz. Belgyógyászati Klinika

2 Hypopituitarismus A hypophysis elülső lebeny hormonjai közül egy, több vagy valamennyi hormon teljes vagy részleges hiánya, melyhez hátsó lebeny hormon hiány társulhat Okai a hypophysis kórfolyamatai, hypothalamus betegségei ill. az összekötő hypophyis nyél sérülése okozhatja

3 Okok Daganat Hypophysis adenoma, Sella tájéki daganat Mechanikus ok (kompressziot okozó laesio) Műtét, Trauma Cysta, Aneurysma Üres sella sy Sugártherápia Hypophyis régio irradiatio, Fej-nyak régio irradiatio Gyulladásos és infiltratív betegség Sarcoidosis, histiocytosis, hypophysitis, tbc,haematochromatosis,virusos encephalitis Infarctus Sheehan sy, Hypophysis apoplexia Egyéb genetikai idioptahias

4 Hypophysis hormon termelés csökkenése jellegzetes sorrendet követ: GH LH, FSH TSH ACTH PRL GH hiány Növekedés elmaradás gyermekkorban Felnőtt: Izom/zsír arány hasi zsír izomerő chol,tg arteriosclerosis cardiomyomathia jólét hiány osteoporosis, -pénia

5

6 Gonadotropin hiány tünetei Szekunder, primer amenorrhoea Szexuális fejlődés elmarad Sterilitás Libidocsökkenés Szemérem, hónaljszőrzet gyérülés Mell atrophia Osteoporosis Elmaradó szexuális fejlődés Libidócsökkenés Impotencia Gyér test és szemérem, hónaljszőrzet Here-atrophia Azoospermia Osteoporosis

7

8 TSH hiány szekunder hypothyreosis Fáradékonyság Meglassultság Hideg intolerancia Bradycardia Obstipatio Száraz bőr Ínreflexek meglassulnak Pm involutio Labor: chol, TG nő

9

10 ACTH hiány-secundaer hypadreania Fogyás Gyengeség, orthostaticus hypotonia Hányinger, hányás Hasi dyscomfortérzés Dehydratio Fejfájás Hypoglycaemia Laboratóriumi jelei: Na, K

11 PRL hiány Laktácio hiánya ADH hiány Folyadékfogyasztás zavara, diabetes insipidus diabetes insipidus normál

12 Acromegalia

13 Növekedési hormon túltermelés okozta kórkép (csontosodási vonalak záródása előtt: gigantizmus) Prevalencia: 55-69/1 millió lakos 98% benignus adenoma (kb 30% microadenoma, 70% macroadenoma) 2%: carcinoma, GHRH termelő ectopiás tu, ectopias GH termelődés Ritkán öröklődő betegség részjelensége: McCune-Albright, MEN-1, familiaris acromegalia, Carney sy. 1/3-a prolactint is termel vagy PRL magas hypophysis nyél kompresszió miatt Életkor: bármikor, de leggyakoribb a 4-5. évtizedben Tünetek kezdete és diagnózis közötti idő: 7-12 év

14 Fel nem ismert v. kezeletlen esetben a betegek várható élettartama 10 évvel rövidebb Mortalitás a populációs átlag háromszorosa Eredményes kezelés esetén a mortalitás nem különbözik a populációs átlagtól

15 GH hatásmechanizmusa A GH pulzáló termelődést mutat (4-11 pulzus/nap) A keringő GH-szint fiziológiásan széles határok között (0-20 ng/ml) változhat A GH a szövetekre direkt módon, vagy IGF-1 termelődésen keresztül 6 különböző kötőfehérje ismert IGFBP1-6

16 Klinikai tünetek 1. Környező struktúrák kompressziója A hypophysis egy csontos tokban van. Az adenoma növekedése során roncsolhatja a hypophysis szövetét, ezzel a többi hormon termelődése károsodik v. megszűnik hypopituitarizmus környezetére terjedve az agy más részeit is roncsolhatja.

17 Klinikai tünetek A tumor növekedés okozta tünetek: fejfájás chiasma opticum lézió (felfele terjedő daganat, látótér kiesés) látótér vizsgálat kettőslátás, ophthalmoplegia (oldal irányban terjedő) nasalis liquorrhoea (lefele terjedő) liquorkeringési zavar ill. agynyomás fokozódás jelei (nagyméretű daganatok) szemfenék vizsgálat, papilla oedema hypopituitarismus (diabetes insipidussal vagy anélkül) TSH secunder hypothyreosis LH/FSH nő: raro/amenorrhea, infertilitás, csökkent libidó férfi: csökkent libidó, infertilitás PRL lehet normális/ magas ACTH hiány: hypadrenia tünetei Neurohypophysis működése sokáig megtartott, pusztulásával a vasopressin hiánya miatt diabetes insipidus alakul ki.

18

19 Letargia, fáradtság, romló életminőség Arc: jellegzetes (mintha testvérek lennének) széles orr macroglossia kifejezettebb nasolabilis redő állkapocs növekedik (temporomandibuláris arthritis) fogak szétállóak harapási vonal megváltozik (prognathia) Bőr: vastagabb, zsíros bőr, fibroma molluscumok, acanthosis nigricans Csont, ízület: gigantizmus, acronok növekedése: kéz, láb, orr (kolbászszerű ujjak, a kesztyű, cipő) os fronatle hyperostosis, degeneratív arthropathia, discopathia, háti kyphosis, hordó alakú mellkas myopathia, paresteziák, izomgörcs Carpal tunnel szindróma

20 Maurice Tillet

21

22 Visceromegalia: lép, máj, nyálmirigyek, nyelv, pajzsmirigy, prosztata, vese, tüdő, Kardiovaszkuláris rendszer: morbiditás és mortalitás meghatározói, súlyossága az aktív akromegalia fennállásának időtartamával függ össze Respiratorikus szövődmények Daganatos betegségek Kifejezett verítékezés és kellemetlen testszag Szénhidrát- és lipidanyagcsere zavar Ásványi anyagcserezavar magasabb 25 hidroxi D3 vitamin szintek hypercalciuria vesekövesség (bélből a kálcium fokozott felszívódása a GH- okozta fokozott vese 1- hidroxiláz aktivitás és fokozott 1,25- dihydroxycholecalciferol képződés miatt) hyperphosphataemia (GH hatására nő tubuláris foszfát reabsorptio) Egyéb endokrin diszfunkciók

23 Diagnózis Hypophysis funkció nyomási tünetek autonóm GH szekréció A random szérum GH vizsgálat a diagnózisához kevés IGF-1 meghatározás (előző óra integrált GH elválasztása), szűrés ill követésre alkalmas NEM-RE ÉS ÉLETKORRA ILLESZTETT NORMÁLIS ÉRTÉKEK! *Orális glukóz tolerancia teszt (OGTT: 75 gramm glukóz/120p) Acromegaliát bizonyít, ha glukóz adását követően 2 órán keresztül nyert mintákban a szérum GH végig 1 ng/ml felett (0,4) marad. *GH-profil vizsgálat

24 Cél: Kezelés 1. a GH (és IGF-I) szintek normalizálása 2. a klinikai tünetek megszűntetése 3. a daganat okozta kompressziós tünetek megszűntetése, a többi hypophysis hormon elválasztásának megőrzése mellett. Gyógyulás kritériumai: 1. kornak és nemnek megfelelő IGF-1 szint 2. bazális szérum GH biztonságos szintre csökkenése (2.5 ng/ml) 3. OGTT során szérum GH koncentráció 1ng/ml alá (0,4) Rendelkezésre álló terápiás lehetőségek: 1. sebészi 2. gyógyszeres (DA, SS, pegvisomant: GH receptor antagonista) 3. sugárkezelés

25 Cushing kór és Cushing syndorma

26 A Cushing szindróma glucocorticoidok tartós túltermelése miatt kialakuló jellegzetes klinikai tünetegyüttes. Cushing sy / kór (hypophysis): hypophysis mellékvese eredetű ectopiás (nem hypophysis v. mellékvese) iatrogén Más felosztás szerint lehet ACTH dependens: Cushing kór ectópiás Cushing ACTH independens: mellékvese eredetű Cushing szindróma iatrogén Cushing bilaterális mellékvese hyperplasia

27 A steroid kezelések miatt leggyakoribb a iatrogen Cushing szindróma A nem iatrogen Cushing ritka, ezek eloszlása: kb. 70% Cushing-kór kb. 15% ectópiás Cushing kb. 15% mellékvese eredetű Cushing Ectópiás Cushing (tüdő cc) férfiakban gyakoribb kialakulása idősebb korban jellemző

28 A hypophysis corticotrop sejtjeinek adenomája okozza a betegséget. Az adenoma: microadenoma < 1cm macroadenoma > 1cm A hypophysis egy csontos tokban van. Az adenomák növekedésük során részben roncsolják a hypophysis szövetét, ezzel a többi hormon termelődése károsodik/megszűnik, másrészt környezetére terjedve az agy más részeit is roncsolhatja.

29 cc T1- súlyozású coronális MR felvétel. Fekete nyíl hypophysis macroadenoma Fehér nyíl suprasellaris terjedés és nyomja a chiasma opticumot T1- súlyozású sagitális MR felvétel. Fekete nyíl hypophysis macroadenoma Fehér nyíl sinus sphenoidalis légtaró üregébe tört a tumor

30 ACTH dependens Cushing szindróma a glucocortikoidok termelődése mellett nő az androgének és a mineralocorticoidok elválasztása is: hirsutismus mindkét mellékvese hyperplasiás (nodulusok) a POMC derivátum MSH miatt bőr sötéten pigmentált Az ACTH zsírszövetben lipolyticus hatású fokozza az inzulin elválasztást, növeli az izomszövetben a cukor és aminosav felvételt nagy mennyiségben serkenti a GH elválasztást

31 ACTH independens Cushing szindróma összes nem iatrogen eset 15%-a mellékvese adenoma 7% mellékvese carcinoma 7% mellékvese hyperplasiak <2% primer pigmentált noduláris mellékvesekéreg betegség <1% A glucocorticoid termelő adenomák általában nem termelnek androgéneket. Excessív androgén elválasztás inkább carcinomára utal.

32 Az okok ami miatt a beteg orvoshoz fordul: hízás bőr szerkezete megváltozik, vékony, sérülékeny, véraláfutások petechiák, gombás fertőzések, striák acanthosis nigricans proximális izomgyengeség, nem tud székből felállni nő: menstruációs zavarok, infertilitás galactorrhea hirsutismus virilizáció férfi: impotencia, libidó csökkenés gynecomastia fenimizáció depresszió, hangulat ingadozások magasvérnyomás betegség új v. súlyosbodik cukorbetegség új v. súlyosbodik gyakori v. súlyos lefolyású fertőzések fejfájás látászavar / látásromlás

33 fokozott cortisol elválasztáshoz társuló klinikai tünetek: hyperglikémia, inzulinrezisztencia hypertonia pszichés elváltozások ( álmatlanság, ingerlékenység, depresszió, emocionális labilitás pszichosis) izomzat sorvad, izomgyengeség lassul a sebgyógyulás, fertőzések kockázata nő centrális obesitas, arc, nyak, törzs zsírszövet növekszik (holdvilág arc, bölénypúp) bőr elvékonyodik, átütnek az erek, alhason livid striák osteoporozis bölénypúp vékony, sérülékeny bőr vékony végtagok kipirult orcák holdvilág arc livid striák lógó has elhúzódó sebgyógyulás

34

35 hypokalaemia, oedema képződés (mineralocort. hatás) növelik az ulcus előfordulásának gyakoriságát. gyermekekben alacsony növés gyakori vesekövesség gombás fertőzések, gyakori fertőzések

36

37 Diagnózis kettős feladat: a kórkép diagnózisa és az etiológia meghatározása Laboratóriumi eltérések nem specifikusak vérkép: erythrocytosis, leucocytosi hypokalemia, metabolikus alkalosis ± hyperglycemia, károsodott glukóz tolerancia Gyakran használt hormonvizsgálatok: Alap hormon szintek cortisol diurnális ritmusa 24 órás vizelet szabad cortisol (UFC) meghatározás Dexametason tesztek CRH teszt Sinus petrosus inferior katéterezés

38 Képalkotó vizsgálatok A hormon vizsgálatok után célszerű elvégezni, nehogy pl. incidentalomára fogjunk egy centrális Cushing kórt Cushing gyanú: sella MR vizsgálat daganat megléte, invazivitása a hypophysis adenoma lehet annyira kicsi, hogy az MR nem mutatja ki, ebben az esetben is szükség lehet sinus pertrosus katéterezésre hasi UH/CT: kétoldali mellékvesékvese hyperplasia? mellékvese CT Ectópiás Cushing gyanú: tumor kutatás

39 Kezelés I: műtéti megoldások idegsebészet adrenalectomia (ACTH termelő tu. akár bilateralis) II: sugár th. Hypophysis adenoma sugár kezelése III: gyógyszeres kezelés = kémiai adrenalectomia

40 Hypertonia, hypokalaemia miatt küldi háziorvos endokrin vizsgálatra Korábbi betegségek: mûtét: appendectomia gyermekkorban betegségek: októberben észlelték magasvérnyomás betegségét, laborokban kalium 2,4 mmol/l panasz: fáradékony, mko bokája duzzad vérnyomás napló szerint vérnyomása továbbra is magas tartományban 1 év alatt kb 5-10kgot hízott UM: kb 10 évvel ezelõtt Na: 148 mmol/l K: 3,1 mmol/l (3x1,2g Kalium mellett)

41 Addison kór / centrális és mellékvese eredetű hypadrenia

42 Angol orvos, az Addison kór és az Anaemia perniciosa leírója

43 Anamnézis 28 éves férfi beteg, 1 év alatt 15kg-ot fogyott 2006 aug. 08: hasi görcsös fájdalom, hányinger, hányás sürgősségi ellátás Glükóz 3.5 mmol/l Nátrium 122 mmol/l Kálium: 4.3 mmol/l Se.bi: 30,6 umol/l, más eltérés nincs gastroscopia, colonoscopia negatív Gilbert kór

44 2006 szept 04. ismételt kórházi felvétel, tünetek: napok óta tartó láz émelygés, hányás görcsös hasi fájdalom zavart, aluszékony fejfájás

45 Laboratóriumi eredmények: CRP: mg/l Glükóz 3.61 mmol/l Nátrium 126 mmol/l Kálium: 4.59 mmol/l (hányás mellett) Neuro-, Pszichiátriai konzílium: Beszéd sensorosan és motorosan ép, utánmondás ép, fluens, ép megnevezés, meglassult psychomotorium, zavart, térben és időben desorientalt. Vél: láz tudatzavarral, neurol. gócjel nem észlelhető, meningealis jelek nincsenek. Bőre és sclera kifejezetten sárga, jav. labor (t. rutin, CRP, ammonia), koponya ct, kontroll szemészet: mko. nivóban lévő éles határú jó színű papilla. Teltebb tágabb vénák. Vérzés, oedema nincs.

46 Akut koponya CT : A nem kooperáló beteg.. Vérzésre utaló hyperdenzitás sem a subarachnoidealis liquorterekben, sem egyebütt intracranialisan nem látható. Kóros kontraszthalmozást sem tudtunk kimutatni. Mélyen álló tonsillák. A jobb féltekében sejthető alacsonyabb denzitás felveti encephalitis (herpes? egyéb?) lehetőségét. liquor: neutrofil granulociták mellett néhány atípikus, monocitára emlékeztető óriássejt látható. Encephalitis

47 Áthelyezés Fővárosi Szt László Kórház neuroinfektológiai osztályra vizsgálatok: labor: CRP>300mg/l, procalcitonin>2,82ng/ml, lumbal punctio, liquor tenyésztés EEG haemocultúra vizelet tenyésztés echocardiográfia negatív Sepsis

48 Antibiotikus kezelés mellett láztalan, de konzekvens hyperkalemia (5,6 mmol/l), hyponatraemia (117 mmol/l), miatt Klinikánk endokrin osztályára helyezték Felvételkor: Nátrium: 122 mmol/l, Kálium: 5.6 mmol/l, Glükóz: 4.6 mmol/l; CRP: mg/l Fizikális statusban: RR: 90/60 Hgmm, P:80/min lesoványodott férfibeteg, sápadt, csökkent turgorú bőr. Tenyérredőzet ill. nyomásnak kitett területek fokozottan pigmentáltak. Athrophiás izomzat. Térben időben desorientált, ugyanazon kérdésekre 5-10perc elteltével teljesen eltérő válaszokat ad, pszichomotorosan meglassult.

49 Hormonvizsgálatok: Kortizol: 2.9 ug/dl ( ) ACTH: pg/ml ( ) TSH: mu/l ( ) ft4: 1.38 ng/dl ( ) PRA (Renin aktivitás): 24.3 ng/ml/óra ( ) antitpo (Thyreoidea-perox.ell.ant): 5.0U/mL Immunológiai vizsgálatok: Transzglutamináz at (IgA): 5 U/ml ( ) Transzglutamináz at (IgG): 5 U/ml ( ) anti-adrenal at: pozitiv Addison kór primer krónikus mellékvesekéreg elégtelenség

50 Mellékvese Először 1563-ban írták le. A vese felső pólusán elhelyezkedő, piramis alakú, kb 4-5g súlyú képlet. Kéreg zona glomerulosa mineralocorticoid - aldoszteron zona fasciculata glucocorticoid - kortizol zona reticularis androgének és velőállományból áll adrenalin, noradrenalin

51 Fokozott szimpatikus tónus Hypertonia alacsony sóbevitel, Na depléció Angiotensinogen vese Renin Angiotensin I ACE mv. cortex Szívizom, ér hyperthophia vasoconstrictio AII Szomjúság hypopysis ADH Aldoszteron Nő a vértérfogat Vese só- víz retenció ACE: angiotensin konvertáló enzim ADH: antidiuretikus hormon

52 z. glomerulosa z. fasciculata z. reticularis mineralocortikoid szintézis glucocorticoid szintézis androgén szintézis koleszterin ACTH pregnenolon 17 α hydroxilase 3 β hydroxi steroid dehidrogenaz 17 α hydroxilase 17a hydorxypregnenolon Dehidroepiandrosteron (DHEA) progeszsteron 21 hydroxilase 11 desoxycorticosteron 11 desoxycortisol 11 hydroxilase corticosteron 18 hydroxilase 18 hydroxycorticosteron Ang.II aldoszteron 18 hidroxysteroid dehidrogenase 17a hydorxyprogesteron kortizol androsztendion 17β hidroxysteroid dehidrogenase tesztoszteron aromatáz ösztrogén

53 Addison kór A mellékvesekéreg hormontermelésének megszűnése miatt kialakuló betegség, amely kezeletlen esetben halálos kimenetelű lehet oka: leggyakrabban autoimmun eredet, ritkán TBC, tumor, vérzés, genetikai eltérés, polyendokrin autoimmun sy, HIV, sepsis TÜNETEI fokozatosan alakulnak ki Addison krízisben akut hasi kórképet utánozhat

54 Aldoszteron Csak a z. glomerulosa termeli Ez élethez nélkülözhetetlen Nátrium retenciót és kálium exkréciót okoz Növeli az extracelluláris volument Renin- andiotensin rendszer és a szérum kálium szint szabályozza

55 gyengeség és fáradékonyság (este), szédülés és a collapsus-hajlam, hypotonia és orthostaticus hypotonia erőtlenség, izomgyengeség, izomparalízis, izomspasmus, rhabdomyolysis, neuromyopathias tertaplegia ritkán alsó végtag contracturák (hyponatraemia, hyperkalaemia) fogyás: étvágytalanság, hányinger hányás, ritkán hasmenés hyperpigmentatio, (ACTH, melanocyta aktiváció), barnás-szürke bőr, napfénynek, nyomásnak kitett bôrterületek, köröm, körömágy, tenyérredők, mamilla haj. nyálkahártyákon foltos pigmentáció vitiligo (autoimmun) bőr száraz hypoglycaemia (gluconeogenesis csökkenése) anaemia nők kb 1/3-ban amenorrhea Psychés változások személyiségváltozás, memóriazavar, psychosis aluszékonyság, depresszió,

56

57

58 Diagnózis Tesztek: hypadrenia bizonyítása és etiológia tisztázása reggeli plazma kortizol és ACTH, aldoszteron, PRA, DHEAS rövid corticotropin teszt (plazma kortizol mérés a 0, 30 és 60 percben 250 mg ACTH1-24 iv adása után csúcs plazma kortizol >20 mg/dl Etiológiától függően APS szűrés / egyéb autoimmun betegség Szteroid bioszintézis enzim elleni antitestek Mellékvese morfológia: vérzés, térfoglalás Secunder gyanú: hypophysis MR

59 Mellékvesék célzott UH vizsgálata: A mellékvese régióban kóros terime illetve bevérzés nem látható. hydrocortison parenterálisan, majd per os: Glükóz: 6.2 mmol/l, Nátrium: 135 mmol/l, Kálium: 4.4 mmol/l zavartság megszűnt hasi fájdalom, hányás elmúlt jó étvágy jó közérzet 2007 jan. 24: Th: hydrocortison mg + medrol este 2mg ACTH: Kortizol: 2.8 ug/dl Dehidroepiandoszteron szulfát: 60.0 ug/dl ( ) Totál Tesztoszteron: 529 ng/dl Dihidrotesztoszteron 54 ng/dl

60 Akut mellékvesekéreg elégtelenség/ hypadreniás krízis Életveszélyes állapot, kezelés nélkül halálos Felismerése nehéz, csak ha gondolunk rá v. ismert alapbetegség OKOK: -Ismert Addison kóros, v. centralis hypadreniás betegben stressz helyzetben, ha nem emeli a kortefet(kezelt vagy nem kezelt) -Új betegség gyakran így kerül felismerésre pl akut betegség, láz esetén - mindkét mellékvese aktut destrukciója (bevérzés, trauma, antikoaguláns, HIV) Tünetek: - súlyos hypotonia, hypovolaemiás shock, azotemia - emésztőrendszeri tünetek (acut hasi fájdalom, hányás, etc,) - láz Hyponatraemia (és szérum K+) CT elengedhetetlen eszköz a mellékvese bevérzés felismerésében

61 Diagnózis Gondolni kell rá, szeptikus sokkot utánozhat, specifikus, csak erre jellemző tünet nincs SŰRGŐS CORTISOL ALACSONY TEENDŐ Parenterális folyadék pótlás---sok Parenterális hydrocortison (100mg felett aldoszteron hatása is van Ion korrektio TSH/T4 ellenőrzés Antibiotikum

62

63 Kontroll, ellenőrzés Első évben 3 havonta Utána ha stabil fél évente Kontroll során: ACTH, renin A cortisol meghatározás beállított szubsztitució mellett értelmetlen

64 Prolactinoma / hyperprolactinaemia

65 Tejelválasztást szabályozó hormon PRL (prolaktin) Előkészíti a méh nyálkahártyáját Szülés után szabályozza az emlő mirigyeinek tejelválasztását Prolactint a hypophysis lactotrop sejtjei termelik, 199 aminosavat tartalmazó polypeptid Hypothalamus tónusos gátlása alatt van (dopamin) Májban és vesében metabolizálódik

66 Hyperprolactinaemia : magas szérum prolactin szint mértéke jelezheti a kiváltó okot Fiziológiás ng/ml Nyugalmi nők: férfiak: < 25 < Alvás alatt 50 Terhesség III. trimeszter 300 Patológiás Microprolactinoma 250 Macroprolactinoma 500 Nyél kompresszió 150 Gyógyszerek 100 Primer hypothyreosis 100

67 A hyperprolactinaemia az egyik leggyakoribb endokrin rendellenesség. Prolactinoma: a hypophysis prolaktint termelő adenomája: átmérő <10 mm, microadenoma átmérő 10 mm, macroadenoma. Gyógyszer mellékhatás (3 napig kihagyni v. más) Vese elégtelenség (csökkent kiválasztás, fokozott termelési Hypothyreosis Intrasellaris térfoglalás Fiziológiás állapotok (terhesség, szoptatás, stressz, alvás ) Macroprolactinaemia anamézis, klinikai tünetek, laboratóriumi vizsgálatok, képalkotó eljárások

68 Hyperprolactinaemia Gyakoriság nem szelektált felnőtt populációban 0,4% impotenciában vagy infertilitásban szenvedő férfiak körében 5% reproduktiv korban levő nők körében amenorrhoea esetén 9% galactorrhoea esetén 25% galactorrhoea-amenorrhoea esetén 70% Prolactin-termelő hypophysis adenoma összes hypophysis daganat 40%-a prevalencia: ffi: 10/ , nő 30/ Felnőtt kor betegsége év között nő/férfi arány: 10/1

69

70 Diagnózis: Prolactin szint mérés, Vérvétel lehetőleg stressz mentesen, a nap bármely szakában Normál tartomány nőkben magasabb < 25ng/ml (1 ug/l = 1 ng/ml = 21,1 miu/l) férfiakban alacsonyabb<10ng/ml 1. Tünetmentes betegben magas prolactin szint esetén macroprolactin szintet ellenőrizni 85% keringő PRL monomer dimer: big - PRL polymer: big-big PRL Macroprolactinaemiában (40%) a keringő PRL döntő többsége az utóbbi két forma, amelyek biológiai aktivitása kisebb, de tünet képző lehet

71 Prolactin-termelő hypophysis adenoma kezelése Elsőként választandó kezelés: dopamin-agonisták Bromocriptin Quinagolid Cabergolin Prolactinoma miatt műtét ritkán indokolt Rendszerint transnasalis/transsphenoidális Ritkábban craniotomia Külső sugárkezelés extrém ritkán jön szóba Konvencionális sugárkezelés Sugársebészet Gamma-kés Lineális accellerátor (LINAC)

72 2010 április 2012 március

73 Terhesség és Prolactinoma Terhesség felismerésekor felfüggeszteni a bromocriptin kezelést, amennyiben tumor mérete nő terápia ismételt bevezetése (kontroll MR vizsgálat, ha macroprolactinoma van!, nem PRL szint mérés!) Műtét terhességet megelőzően: terápia rezisztens tumor, gyógyszer intolerancia esetén Macroadenoma mellett kialakult terhesség, invazív tumor esetén dopamin agonosta folytatása végig a terhesség alatt. *Látótér!! Már terhességet megelőzően Clin Invest Med Apr 1;35(2):E Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 25 (2011)

74 Terhesség és Prolactinoma bromocriptin átjut a placentán: Kb terhes nőt vizsgáltak, akik koraterhesség alatt is szedték a bromocriptint, a fejlődési rendellenességek és abortuszok száma nem nőtt. Gyermekek 9 éves után követése után sem találtak káros hatást Quinagolide - nem adható!!! Cabergolin kevés adat, eddig mellékhatást nem tapasztaltak, de általában terhesség felismerésekor (5. hét körül) kezelést felfüggesztették.

75 Köszönöm a figyelmet!

76 Köszönöm a figyelmet

77 Kortizol 41.2 ug/dl H ACTH 52.1 pg/ml Renin aktivitás 0.3 ng/ml/óra Aldosteron álló 6.0 ng/dl Chromogranin A ng/ml H Androsztendion ng/dl ng/dl DHEAS ug/dl Totál Tesztoszteron 32.0 ng/dl TSH: 0.70 miu/l T ng/dl

78 Kortizol éjjeli terhelés 33.3 ug/dl F Kortizol 31.5 ug/dl H F Reggeli kortizol nyál 1.91 ug/dl H <0.69 Éjjeli kortizol nyál 1.58 ug/dl H <0.43 Kortizol kisa. Dexamethason után: 21.9 ug/dl Kortizol nagya. Dexamethason után: 5.4 ug/dl

79

80 Sella MR : microadenoma gyanú Sinus petrosus katheterezés + CRH teszt periféria Jobb oldal Bal oldal 0 kortizol 49,17 ug/dl 0 ACTH 85,34 pg/ml 121,9 pg/ml 218,2 pg/ml 5 ACTH 1:10 hígítás!! mko 194,1 pg/ml 3306 pg/ml 2485 pg/ml 10 ACTH 1:10 hígítás!! mko 325 pg/ml 3792 pg/ml 3842 pg/ml 15 ACTH 1:10 hígítás!! mko 384,5 pg/ml 3054 pg/ml 1803 pg/ml

81 Kivizsgálás kezdete: november 26 Műtét: március 3 Nátrium 142 mmol/l Kálium 4.4 mmol/l TSH Supersens miu/l T4 szabadfrakció 0.98 ng/dl Prolaktin ng/ml Kortizol 2.2 ug/dl L F ACTH 1.4 pg/ml L

82 SZ. A

83

84 Anamnézis 42 éves nő beteg, 2 év alatt 15kg-ot fogyott 1988 óta inzulinnal kezelt cukorbeteg 2 év alatt 15 kg. Fogyás, szájüregben, bőrön fokozott pigmentáció Vérnyomása általában alacsony orthostasis (fekve 105/75, állva 85/75Hgmm)

85 Labor leletek: Glükóz 6,8 mmol/l Nátrium 138 mmol/l Kálium: 4.5 mmol/l HbA1c: 9% Hormon leletek: Kortizol: 2.0 ug/dl ( ), Synacten után 2,4ug/dl ACTH > 2000 pg/ml ( ) TSH: 3,12 mu/l ( ) PRA (Renin aktivitás): 7,9 ng/ml/óra ( ) Aldosteron < 1ng/dl (norm 4-10) Dg: APS Autoimmun Polyendokrin szindróma

86 Cortef mg Másnaponta 2mg Medrol Kezelés Inzulint módosítani!!!!! 1 hónap múlva ACTH pg/ml ( ) PRA 6.3 ng/ml/óra ( ) Aldosteron <1.0 ng/dl ( ) Corticosteron ng/dl ( ) Pigmentfoltok halványodnak 6 hónap múlva ACTH 32.2 pg/ml ( ) PRA (Renin aktivitás) 12.9 ng/ml/óra ( )

87 Kortizol ug/dl ACTH pg/ml 2010 máj 2010 júl 2010 szept 2012 ápr okt 2013.feb 2013 máj 2013 szept ÖsszPRL ng/ml Aktív PRL ng/ml MakroPRL ng/ml TSH miu/l ft3: pg/ml ft4 ng/dl Tesztoszteron ng/d FSH 1,3-11,8 2.1 mu/ml LH 1,3-11,8 0.4

88 vércukor mmol/l kortizol ug/dl ACTH pg/ml 0 perc perc perc perc perc perc rosszullét