Intrathecalis baclofen pumpa beültetés utáni korai rehabilitáció szerepe esetismertetés Füvesi Judit, Hnyilicza Zsuzsanna, Farkas Detre, Jakab Katalin, Vécsei László SZTE ÁOK, Neurológiai Klinika, Neurorehabilitációs Osztály Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Magyarországi Társasága XXXI. Vándorgyűlése Szombathely 2012. szeptember 7.
Definíció: A spasticus izomtónus-fokozódás a FVTokon a flexor-, az AVT-okon az extensor izomzatban jön létre Két fő jellemzője: 1. sebesség függő, gyorsulásra váltódik ki 2. legyőzhető : passzív mozgatás során a hajlítás vagy nyújtás folytatásával csökken, vagy megszűnik ( bicska tünet ) Kialakulása: a tractus vestibulospinalis és a tractus reticulospinalis pályák érintettsége is feltétele a tractus corticospinalis izolált sérülése önmagában nem okoz spasticus izomtónusfokozódást Pontos mechanizmus ma sem ismert Spasticitas 2
GABA: gátló neurotransmitter, az α motoneuronra érkező serkentő impulzusokat modulálja Agyi, vagy gerincvelő sérülés meggátolhatja a GABA felszabadulást az interneuronokból Baclofen: GABA agonista, szerkezeti analóg GABA B receptorokon hat 3
Spasticitas mérése Módosított Ashworth skála 0 Normotonia 1 Enyhe tónusfokozódás vagy minimális ellenállás a mozgásterjedelem végén 2 Mint az előző, de minimális ellenállás a mozgatással szemben a teljes mozgásterjedelem alatt 3 Kifejezettebb tónusfokozódás a teljes mozgásterjedelem alatt 4 Jelentős tónusfokozódás, passzív mozgatás nehéz 5 Az érintett végtag merev Bohannon RW &Smith MB: Interrater reliability of the modified Ashworth scale of muscle spasticity Phys Ther. 1987;67:206-207. 4
Spasticitas következményei Érintett ízület mozgásterjedelme beszűkül, kontraktúrák kialakulásához vezet Negatív hatással van a funkcionális statusra: mozgás, járás, egyensúly Fatigue Fájdalom (izom spazmusok miatt) Életminőség (QoL) csökken Alvászavar Ápolási nehézség: a beteg környezetének életét is megnehezíti 5
Per os terápia: Spasticitas kezelése tolperison (Mydeton 50 mg, 150 mg tabl.): max. 450 mg/die chlorzoxazone (Myoflexin 250 mg tabl.): max. 3-4x250-750 mg/die tizanidine (Sirdalud 4 mg tabl., Sirdalud MR 6 mg retard kapszula): max. 36 mg/die baclofen (Baclofen-Pol 10 mg, 25 mg tabl., Lioresal 10 mg, 25 mg tabl.): max. 100 mg, kórházan sz.e. 120 mg-ig emelhető 6
Spasticitas kezelése gyógytorna, fizioterápia Spasticitas gyorsaságfüggő a kimozgatás lassan, folyamatosan történjen Passzív technikák Masszázs Passzív kimozgatás: az adott ízületet a rá jellemző minden mozgási irányban Konszenzuális hatás: az ellenoldali végtaggal kezdeni A spasticitas mértékét csökkenti:» Ízület rotatioja,törzs rotatioja» Hőhatás (meleg vizes medencében víz alatti gyógytorna) DE! SM beteg forró vízben nem tornáztatható Esetleges kontraktúrák oldása Aktív ízületi mozgás Az ép és a spasticus ízületek aktív tornája Aktív rotatios irányú mozgások Gyengült izmok erősítése 7
Intrathecalis baclofen pumpa Baclofen tabl.: a vér-agy gáton átjutó mennyiség gyakran nem elegendő a hatás kialakulásához, de a mellékhatások tolerálhatatlanok lehetnek Lioresal Intrathecal: folyamatos infúzió beültethető pumpában Steril, izotonias oldat, nem tartalmaz tartósítószert, vagy más, potenciálisan neurotoxicus adalékokat 8
Intrathecalis baclofen pumpa Forrás: Medtronic 9
Pumpában klinikai és terápiás adatok tárolhatók Beteg demográfiai adatai Implantált pumpa adatai Katéterre vonatkozó adatok Beállított napi dózis, koncentráció, stb. 10
Synchromed intrathecalis pumpák RTG CT MRI kompatibilisek (1.5 Tesla)» MRI előtt és után a beprogramozott adatokat ellenőrizni kell 11
Esetismertetés I. J. 55 éves férfibetegnél 2010. májusban a thoracalis V- VI. csigolyákat érintő spondylodiscitis és myelon compressio következtében paraplegia alakult ki, melyhez fokozatosan súlyosbodó alsó végtagi spasticitas társult, fájdalmas tónusbelövellésekkel. Maximum dózisú per os kombinált izomlazító kezelés ellenére a beteg spasticitasa és következményes állandó fájdalma nem csökkent. Emiatt alvászavara alakult ki. A beteg ágyban fekvő és teljes ellátásra szorul. Ápolását nehezítik a passzív mozgatásra is jelentkező fájdalmas tónusbelövellések. 12
ITB tesztelés - sikeres 50 µg (1 amp. 0,05 mg/1 ml baclofen) bolus LP során Baclofen intrathecalis beadását követően 3 óra múlva spasticitasa és a fájdalom jelentősen csökkent: Asworth 5/5 1-2/5 csípő adductorok és térd flectorokextensorok tekintetében 2011. februárban SZTE, Idegsebészeti Klinikán ITB pumpát ültettek be (Dr. Erőss Loránd, Dr. Zsoldos Tamás) Pumpa beindítását követően: folyamatos infúzió, 500 µg/ml konc., 100 µg napi baclofen ds mellett a beteg izomgörcsei megszűntek. 13
Rehabilitáció Átvétel Idegsebészeti Klinikáról ITB pumpa beültetést követően 2011. március. FIM: 50, Barthel index: 15 Izomerő proximalisan b AVT 2/5, j AVT 1/5, mely gyógytornával fejleszthető volt A beteget fokozatosan mobilizáltuk, a nap nagy részét képes kerekesszékben tölteni, transzferekben aktívan segít. A kerekesszékes életmódot elsajátította. Ismételt komplex rehabilitációs kezelések a műtétet követően egy éven belül össz. 3 alkalommal. ITB pumpa töltés, állítás: 100 120 µg/nap 14
AVT izomereje folyamatosan javult: b AVT 3/5, j AVT 2/5, m. gluteus medius 3/5 mko. Asworth 2-3/5 FIM:78 Barthel index:35 Bordásfal mellett önállóan feláll és megtartja magát Segédeszközzel ellátás: négykörsínes térdzáras járógép a beteg egyedi igényeinek megfelelően ortopéd műszerész készíti Rehabilitáció 15
Rehabilitáció Gyógytornásszal és a beteggel együttműködve kialakított orthesis az ízület védelmére és tehermentesítésére Párhuzamos járókorlát között, majd járókerettel is négykörsínes térdzáras járógép segítségével néhány méter megtételére képessé vált. Járásélmény a beteget motiválta a rehabilitáció folytatására 16
Rehabilitáció 17
Összefoglalás Spasticitas kezelési célok: Önellátás Járásélmény Alvás Rehabilitációs programokban való részvétel javul Spasticitassal összefüggő fájdalom csökken Emiatt javul az életminőség és motiváció Kevesebb ápolási nehézség 18
Köszönetnyilvánítás Dr. Erőss Loránd, Országos Idegtudományi Intézet Dr. Zsoldos Tamás SZTE Idegsebészeti Klinika Hatlaczki Zoltán Medibis Kft. Ágoston Péter ortopéd műszerész, OrthoProfil Kft. 19