Savfüggő kórképek és a H. pylori fertőzés aktualitásai Rácz István Petz Aladár Megyei Oktató Kórház Győr
Az ellátás lépései acut felső GI vérzésekben Labor tesztek, volumen pótlás Urgens endoscopia, vérzéscsillapítás i.v. bolus PPI majd 72 h infúzió Célok: keringés stabilizálása SBO primer haemostasis secunder haemostasis újravérzés megelőzése gastricus ph thrombocyta aggregáció biztosítása az alvadás plasmaticus faktorainak érvényesülése
A comparison between intravenous infusion and oral proton pump inhibitors (PPI) following pre-emptive intravenous infusion of a PPI in acute peptic ulcer bleed (PUB) post endoscopic hemostasis. Theyventhiran RB et. al. Gastroenterology 2013; 144: 80-81 108 DU/GU vérző beteg pre-emptive: 80 mg bolus i.v. esomeprazol F1A (4%), F1B (14%), F2A (58%), F2B (24%) 2x80 mg esomeprazol per os 3 napig Randomizáció 8 mg/h inf. esomeprazol 3 napig Újravérzés 1.9% p=0.618 5.4% Mortalitás 0% 0% Műtét 0% 0%
Az ellátás lépései ulcus acut felső GI vérzésekben Labor tesztek, volumen pótlás Célok: keringés stabilizálása SBO Urgens endoscopia, vérzéscsillapítás primer haemostasis secunder haemostasis i.v. bolus PPI majd napi 200-240 mg PPI per os 72 órán át újravérzés megelőzése gastricus ph thrombocyta aggregáció biztosítása az alvadás plasmaticus faktorainak érvényesülése
PPI endoszkópia előtt Ajánlatos a sürgős endoszkópia előtt i.v. PPI kezelést adni; csökken a vérző fekély súlyossága és az endoterápia igénye N. B. Ne késsen a sürgős (< 24 h) endoszkópia!
A pre-emptive i.v. PPI kezelés csak: - GU vérzésben - és legalább 4 óra PPI adagolás után csökkenti a súlyos vérzések arányát
A PPI kezelés vitatott pontjai
PPI és más gyógyszerek interakciói gyomor ph moduláció - mycophenolate mofetil - protease inhibitorok prokinetikus szerek cytochrome P450 enzim rendszer
PPI + protease inhibitorok a protease gátlók biohasznosulása gyomor ph függő magas gyomor ph solubilitas változás Protease solubilitás és maximális expositio csökken nő atazanavir raltegravir ritonavir indinavir
Prokineticus mosapride + PPI lassuló gyomor-motilitás gyomor-ürülés nyúlik PPI intestinalis transzport késik PPI hosszabb ideig időzik alacsony ph-n PPI hatás 50%-al nő (rabeprazol, omeprazol)
Marshall and Warren Royal Perth Hospital, 1983 Marshall BJ, Warren JR. Unidentified curred bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis. Lancet 1983; i: 1273-1275 Editor: György M. Buzás
Maastricht I. (1996) és II. (2000) és III. (2005) konszenzus ülés ajánlása a H. pylori eradikációra PPI/RBC + 2 antibiotikum
Az eradikáció gyógyszerei ( How to treat ) Kezelési csomagterv ( package ) ajánlott: Első vonalú kezelés Sikertelenség esetén Második vonalú kezelés Sikertelenség esetén Eseti elbírálású kezelés ( case by case basis )
Első vonalbeli eradikációs terápia PPI/RBC clarithromycin amoxicillin metronidazol 2x standard dózis és 2x 500 mg és 2x 1000 mg vagy 2x 500 mg 7 napig
Második vonalbeli eradikációs terápia PPI/RBC 2x standard dózis + bizmut szubszalicilát/szubcitrát 4x 120 mg + metronidazol 3x 500 mg + tetracyclin 4x 500 mg 7 napig
Ha a bizmut tartalmú szer nem elérhető a javasolt négyes terápia: PPI + amoxicillin + metronidazol + tetracyclin
A H. pylori eradikáció sikerességét befolyásoló tényezők antibiotikum rezisztencia clarithromycin metronidazol compliance PPI metabolizációs státusz gyors metabolizálás lassú metabolizálás
Clarithromycin rezisztencia a sikertelen eradikáció fő rizikó faktora (<80%) a clarithromycin rezisztencia aránya országonként különböző (Észak Európa 4%, Dél Európa 18.5%) 20% feletti clarithromycin rezisztencia gyakorisága esetén az első vonalban NEM AJÁNLOTT a clarithromycin (helyette metronidazol) vagy clarithromycin érzékenységi teszt végzendő
Metronidazol rezisztencia Rutin rezisztencia teszt nem ajánlott. Ha a populáció átlagos metronidazol rezisztenciája < 40%, akkor a javasolt első kezelés PPI + clarithromycin + metronidazol Tehát PPI + clari. + metro. jobb mint 97% vs 88% PPI + clari. + amo. 1 a A
Mi befolyásolja a H. pylori eradikáció sikerét? The Maastricht IV/ Florence Consensus Report. GUT 2012; 61:646-664 In. Buzás, Gy 2014
Az eradikáció időtartama 12%-al hatásosabb 14 napos kezelés > 7 napos kezelés
A Helicobacter pylori empirikus kezelésének javasolt algoritmusa Shiotani, Graham 2014
Kezelés Concomitant therapy (kísérő kezelés) Szekvenciális kezelés (jelenleg ajánlott) Szekvenciális kísérő hybrid terápia Gyógyszer, dózisok, időtartam A (1 g), C (500 mg) és T (500 mg)/ M (500 mg) + PPI 2x, 10-14 nap A (1 g) + PPI 2x, 5-7 nap majd C (500 mg) + T (500 mg)/m (500 mg) + PPI 2x további 5-7 napig (10-14 nap összesen) A (1 g) + PPI 2x, 7 napig majd A (1 g) + C (500 mg) + T (500 mg)/ M (500 mg) további 7 napig (10-14 nap összesen) Bizmut négyes terápia BSS vagy CBS 2 tbl. + Tetracyclin (500 mg) 4x + M (500 mg)/t (500 mg) 3x + 2x PPI 14 napig Shiotani, Graham 2014
Empirikus salvage terápiák Furazolidone quadruple Bizmut négyes (M/T helyett F) Nagy dózisú PPI-amoxicillin duális terápia PPI (30-40 mg) +A (500 mg) 4x naponta 14 napig Shiotani, Graham 2014
Free registration of a maximum of 20 Hungarian young representatives. The representatives are only writing a short e-mail which is sent directly to Sophia Schmidberger. Sophia Schmidberger COCS GmbH - Congress Organisation C. Schäfer Rosenheimer Str. 145c 81671 München Tel.: 089-89 06 77-0 (DW -11) Fax: 089-89 06 77-77 E-Mail: sophia.schmidberger@cocs.de www.cocs.de, www.cocs-media.de