Tünet orientált belgyógyászati diagnosztika Mellkasi diszkomfort, mellkasi fájdalom szindróma Palpitáció Dr. Kenyeres Péter I. sz. Belgyógyászati Klinika 2014.
Mellkasi diszkomfort, mellkasi fájdalom Az egyik leggyakoribb tünet, számtalan oka lehet: - mellkasi és hasi zsigerek kórállapotai - vázrendszeri eredet - pszichés, percepciós Változó súlyosság: - akut, életveszélyes állapot - banális ok Teendő: - hospitalizáció - azonnali agresszív beavatkozás - intenzív ellátás - monitorozás - szakmaspecifikus osztály - általános belgyógyászati osztály - ambuláns utánkövetés, kivizsgálás - helyben megoldható - kezelést nem igényel
Mi minden fájhat? Szív: - akut myocardialis infarctus - instabil angina pectoris - stabil angina pectoris - szívelégtelenség - hipertenzív kiugrás - aorta stenosis - pericarditis - mitrális prolapsus - ritmuszavar (palpitáció) Aorta: disszekció Tüdő: - tüdőembólia - pneumothorax (tenziós) - pleuritis - tüdőgyulladás Mediastinalis térfoglalás Gastrointestinális - savas reflux - divertikulum - nyelőcső spazmus - Mallory-Weis sy. - gyomorfekély, gastritis - cholelithiasis, cholecystitis - pancreatitis Vázrendszerei - gyöki kompresszió (discus hernia, spondylosis) - herpes zoster neuralgia - intercostalis izomgörcs - costochondralis, chondrosternalis - bordatörés - műtét utáni állapot - csontmetastasis, myeloma - vállízületi fájdalom, periarthritis humeroscapularis, bursitis Pszichoemocionális
Iránydiagnózis felállítása Sürgősség felmérése! Alarmírozó tünetek: - eszméletlenség, syncope, collapsus - tudatzavar - nagyfokú elesettség - sokk - extrém fájdalom - súlyos dyspnoe, tachypnoe, bradypnoe - extrém tachycardia, bradycardia - extrém hypertensio, hypotensio (pulzus) - súlyos hypoxia, cyanosis Állapotstabilizálás! Szűkül a lehetséges diagnózisok köre - AICS - aorta disszekció - pulmonális embolia - tenziós PTX
Iránydiagnózis felállítása Panaszok Mellkasi fájdalom jellege? - szorító, nyomó, görcsös: myocardialis ischaemia, szívelégtelenség, nyelőcső spazmus, vázrendszeri - tépő hasító: aorta disszekció - szúró, nyilalló: tüdőembólia, pleurális érintettség, vázrendszeri - égő: reflux, myocardialis ischaemia, nyelőcső spazmus Fájdalom lokalizációja, kiterjedése? - pontszerű: vázrendszeri, pleurális, tüdőembólia - kiterjedt: myocardialis ischaemia, szívelégtelenség - dermatómális: herpes zoster, gyöki érintettség - retrosternális: myocardialis ischaemia, nyelőcső eredetű - retrosternális, bal oldali: myocardialis ischaemia, pericarditis - substernális: gyomor, nyelőcső, inferior myocardialis ischaemia - féloldali laterális: pleuritis, pneumonia, vázrendszeri Fájdalom kisugárzása? - myocardialis ischaemia: kar, váll, nyak, áll (általában balra) - pericarditis: váll, nyak, hát, has - tüdőembolia: hát - aorta disszekció: hátba, lapockák közé
Iránydiagnózis felállítása Panaszok Mikor jelentkezik, mi váltja ki, mire romlik? - fizikai terhelés, emocionális stressz, hideg, jelentősebb étkezés: myocardialis ischaemia - hajnalban, ébredéskor: myocardialis ischaemia, reflux - mély légvétel, köhögés, testhelyzet változás: pleurális, tüdőembólia, vázrendszeri - étkezés: cholecysta, Mallory Weis, nyelőcső diverticulum, spazmus - éhezés: reflux, gyomorfekély - emocionális stressz: pszichés - kompresszió: vázrendszeri Mire javul? - pihenés, nitrát: angina pectoris - savcsökkentő: reflux, gyomorfekély - étkezés: reflux - NSAID: vázrendszeri
Iránydiagnózis felállítása Panaszok Hirtelen kezdet: aorta disszekció, tüdőembolia, PTX Mennyi ideig tart? - pár másodperc: extrasystole - angina pectoris: 2-15 perc (instabil angina hosszabb lehet) - myocardialis infarctus: 30 percen túl - nyelőcső spazmus: 2-30 perc - reflux: 10-60 perc Társuló tünetek? - fulladás: szívelégtelenség, tüdőembólia, angina, myocardialis infarctus, pneumonia, percardialis tamponád - hányinger: reflux, hasi kórképek, inferior myocardialis ischaemia - verejtékezés: myocardialis infarctus - halálfélelem: myocardialis infarctus, pánikzavar - vérköpés: tüdőembolia, pneumonia A beteg nem tudja a tankönyvet! A panaszait nem mindig tudja jól leírni!
Iránydiagnózis felállítása Fizikális vizsgálat Szív: - szívtompulat: DCM, pericardiális tamponád - ritmus, frekvencia - zörej (vezetődés): aorta stenosis, mitrális insufficientia, S3, S4 - pericardiális dörzszörej Tüdő: - tompulat: HTX, pneumonia - dobos: PTX - pectoral fremitus: csökken: HTX, PTX; nő: pneumonia - légzésszám (tachypnoe) - gyengült/hiányzó légzési hangok: PTX, HTX - crepitatio: pneumonia - pleurális dörzszörej: pleuritis - pangás: szívelégtelenség Mellkas kompresszió, paravertebrális nyomásérzékenység, fájdalmas pontok: vázrendszeri fájdalom (?) Hasi nyomásérzékenység: hasi kórképek
Iránydiagnózis felállítása Anamnesztikus adatok Volt-e már ilyen panasza korábban, és akkor mi volt a diagnózis? Egyes szervrendszerek betegségei: - ISZB, korábbi szívinfarktus, szívkatéterezés (stent), szívműtét - korábbi thrombosis, tüdőembólia - COPD - reflux, epekő - depresszió, szorongás, pánikbetegség - tumor/hematológiai betegség Rizikófaktorok - dohányzás, hypertonia, diabetes - családi anamnézis, dohányzás, fogamzásgátló, posztoperatív állapot - korábbi műtétek - trauma
Iránydiagnózis felállítása Eszközös diagnosztika EKG - ritmus, frekvencia - low voltage (emphysaema, pericardiális folyadék, posztinfarktusos) - szárblokk: ST-T elemezhetőség BTSZB: organikus szívbetegség - patológiás Q - ST elevatio: összetartozó elvezetések: STEMI, Prinzmetal angina számos régió + PQ depresszió: pericarditis posztinfarktusos (aneurysma) korai repol, - ST depresszió: angina, NSTEMI, tükörkép STEMI strain (laterális) - T inverzió: zajló ischaemia, posztinfarktusos, tüdőembolia - hyperakut T: infarktus Összehasonlítás korábbival, és a klinikai állapottal!
Iránydiagnózis felállítása Mellkas rtg - kisvérköri nyomásfokozódás, szívelégtelenség - pneumonia - térfoglalás (centrális térfoglalás, metastasis) - callus - bordatörés - HTX - PTX - tüdőembolia: negatív rtg vs fulladás, kis HTX, rekeszmozgás elmaradása Laboratórium - CRP: gyulladás, akut fázis késhet! pneumonia, pleuritis, pericarditis, myocarditis, cholecystitis stb. - Kardiális nekroenzimek: troponin, CK, CK-MB, GOT, GPT, LDH - D-dimer: tüdőembolia nagy negatív prediktív érték és szenzitivitás alacsony specificitás (pl. trauma, hematoma, gyulladás, malignoma)
Myocardialis ischaemia Kiváltó okok: O 2 kínálat csökken coronaria szűkület coronaria elzáródás coronaria spazmus (coronaria X) hypoxia hypotenzió anaemia hypertrophia tachycardia katekolamin hatás fokozott falfeszülés: szívelégtelenség aorta stenosis vérnyomáskiugrás O 2 igény fokozódik fizikai megterhelés emocionális stressz étkezés hyperthyreosis láz terhesség
Myocardialis ischaemia Tünetek: - retrosternális vagy bal oldali - nyomó, szorító, markoló, göcsös vagy égő - általában bal kar, váll, nyak, áll felé sugárzik, néha epigastrium, hát irányába - félelem, szorongás kísérheti Angina pectoris - átmeneti myocardiális ischaemiás, időben rendeződik - myocardialis nekrózis nem alakul ki Stabil angina pectoris - krónikusan beszűkült vérellátás + akutan megnövekedett oxigénigény (pl. fizikai terhelés, emocionális stressz, erőteljes étkezés) - reverzibilis: pihenés, nitrát percek alatt megszünteti - recidív: kb. hasonló terhelés mellett jelentkezik Teendő: - angina ill. provokáló tényező megszüntetésén túl akut beavatkozást nem igényel - antianginás terápia módosítása - elektív revaszkularizáció
Myocardialis ischaemia Instabil angina pectoris - akut véráramlás csökkenés (plakkruptúra, thrombusképződés, vazospazmus) - nyugalomban, vagy minimális terhelésre jelentkezik. Gyakran reggeli órákban jelentkezik. - tünetek kifejezettebbek, tovább tarthatnak - visszatérhetnek, intenzitásuk erősödik (crescendo) - nitrátra általában reagál - infarktus megelőző állapot lehet Teendő: kórházi felvétel (CCU) Myocardialis infarctus - tartósan fennálló ischaemia - szívizom nekrózishoz vezet, irreverzibilis károsodás Tünetek: - anginához hasonlóak, erősebbek - nitrát nem szűnteti meg - verejtékezés, hányinger, fulladás - arrhythmiák, akut szívelégtelenség (tüdőoedema), hemodinamikai instabilitás
Myocardialis ischaemia ST elevatioval járó myocardialis infarctus (STEMI) - nagy coronaria ág okklúzió - transzmurális szívizomelhalás Teendő: azonnali intervenció (PCI/trombolízis), CCU NSTEMI - kisebb koronária ág okklúzió - részleges okklúzió - részleges vérellátás kollaterálisokon keresztül Teendő: korai intervenció megfontolandó (csak PCI), CCU
Myocardialis ischaemia Kiegészítő diagnosztika EKG - ritmuszavarok (sinus tachycardia/bradycardia, SVES, VES, nsvt, VT, VF, AV blokk - QRS kiszélesedése, szárblokk - patológiás Q hullám (transmuralis), R redukció új? - ST elevatio - ST depresszió - hyperakut csúcsos T-k - T inverzió Normál EKG vagy csak nem specifikus ST-T eltérések esetén az életveszélyes szövődmények ritkák. Nekroenzimek: - angina: negatív - myocardialis infacrtus: pozitív - tünetek kezdetekor még lehet negatív (4-6 órás kontroll troponin) - infarktus idejére utalhat (vö. panaszok fennállása) Echocardiographia: - hypo-akinesis (újkeletű?) - csökkent EF - billentyűelégtelenség - segíthet a culprit laesio eldöntésében
Egyéb kardiális kórképek Szívelégtelenség - előfordulhat, de általában nem a mellkasi fájdalom a domináns - fulladás, pangás - anasarca, HTX, ascites Pericarditis - általában akkor fáj, ha a pleura is érintett (lásd pleurális fájdalom) pl. infekció, Dressler sy. - pericardiális folyadék gyakran fájdalmatlan - tamponád: juguláris vena disszekció, paradox pulzus, hypotensio, shock (echocardiographia) Fokozott falfeszülés: - hypertenzív kiugrás - aorta stenosis (bal 2. bk., crescendo-decrescendo, középmagas, sysolés zörej) - EKG-n strain Mitralis prolapsus: - extrasystolia - mezosystolés click és telesystolés zörej
Pulmonális kórképek Pulmonalis embolia Tünetek - masszív: hemodinamikai instabilitás, hypotensio, syncope - krónikus mikroembolizáció: terhelhetőség csökkenés - pleurális jellegű fájdalom: éles, szúró, hátba sugárzik, légzéssel összefügg - dyspnoe, tachypnoe - hemoptoe Astrup: Hypoxia, hypocapnia D-dimer >500 ng/ml (magas szenzitivitás, rossz specificitás) EKG: sinus tachycardia, pitvarfibrillatio, SI, QIII, jobb tengely, JTSZB, V1-4 T inverzió Mellkas rtg: szegényes; focalis oligaemai, kis HTX, rekeszmozgás elmradása CT: embólia kiterjedése is Scintigraphia: ventillációs-perfúziós discrepantia Echocardiographia: emelkedett JKP, jobb kamra hypokinesis, TI Embolusforrás: - mélyvénás thrombosis - zsír, tumor, levegő, drog, amnion
Pulmonális kórképek Pneumothorax - hirtelen kezdet - éles fájdalom, pleurális jellegű - dobos kopogtatási hang - fulladás, légzési elégtelenség - tensios PTX: jugularis vena dystensio, hypotensio, syncope - mellkas rtg Pleuritis (sicca) - éles, szúró fájdalom - mozgásra, légvételre, köhögésre fokozódik (kis légvételek, érintett oldalon fekszik) - pleurális dörzszörej - HTX megjelenésekor enyhül Pneumonia: - láz - köhögés, köpet - crepitatio, tompulat - pleurális fájdalom - mellkas rtg
Aorta disszekció Hirtelen jelentkező, erőteljes, megsemmisítő, hasító, tépő fájdalom hátba, lapockák közé sugárzik Szövődmények: - uralhatatlan belső vérzés, shock, halál - nagyerek érintettsége: végtagi pulzus hiánya, agyi történés, bélischaemia, akut veseelégtelenség, akut myocardialis infarctus, paraplegia - akut aorta insuffitientia - pericardialis tamponád Oka - trauma - iatrogán (angiokatéterezés) - hipertenzió - kötőszöveti betegségek (Marfan, Ehler-Danlos) - terhesség
Gastrointestinalis kórképek Általában hasi panasz formájában (is) megnyilvánulnak (Lásd előző előadás) Elsősorban a nyelőcső eredet esetén jelentkezhet retrosternalis fájdalom - savas reflux - divertikulum - nyelőcső spazmus - Mallory-Weis sy. - gyomorfekély, gastritis - cholelithiasis, cholecystitis - pancreatitis Gyakori!
Vázrendszeri eredet - változatos megjelenés - mozgás (légvétel) befolyásolhatja - mellkas kompresszió kiválthatja - nyomásra érzékeny pontok (pl. paravertebrálisan, ütögetésre érzékeny gerinc) - NSAID enyhíti - gyakoriak! - gyöki kompresszió (discus hernia, spondylosis) - herpes zoster neuralgia - intercostalis izomgörcs - costochondralis, chondrosternalis - bordatörés - műtét utáni állapot - csontmetastasis, myeloma - vállízületi fájdalom, periarthritis humeroscapularis, bursitis
Egyéb Kompresszió miatti fájdalom - aorta aneurysma - tumor Pszichoemocionális - banális jelenség fokozott percepciója - aggraváció
Palpitáció Szívverésérzés, szívverés percepciója: - frekvens szívműködés - fokozott kontrakció - katecholamin hatás - extrasystole (kompenzációs pausa után) - szabálytalan szívverés - fokozott perceptio - anxietás - nem tud aludni Sinus tachycardia: fájdalom, láz, izgalom, anaemia, thyreotoxicosis, hypoglycaemia, pheochromocytoma kávé, tea, dohány, alkohol, drog, egyes gyógyszerek Extrasystole - mitralis prolapsus Pitvarfibrillatio, pitvari flutter, AVRT, AVNRT Kamrai tachycardia Beteg figyelje a pulzusát! EKG Holter, loop recorder Terheléses EKG
Köszönöm a figyelmet!