A Pécsi Tudományegyetem, Orvos és Egészségtudományi Centrum, Traumatológiai Központ, Balesetsebészeti és Kézsebészeti Klinika közleménye Gyermekkori eminentia intercondyloidea anterior törés Artroszkópos rögzítés Herbert csavarral* DR. WIEGAND NORBERT, DR. NAUMOV ISTVÁN, DR. VÁMHIDY LÁSZLÓ, DR. FARKAS GÁBOR Érkezett: 25. szeptember 29. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők bemutatják a ritka, főleg fiatalkori térdsérülések közé tartozó eminentia intercondyloidea anterior törések kezelésében szerzett tapasztalataikat. Bemutatják az intézetükben kezelt 8 esetet. Elemzik az elmozdulás nélküli törések konzervatív kezelésével, valamint az elmozdulással járó törések artroszkópos műtéti kezelésével elért eredményeiket. Részletesen bemutatják az általuk kidolgozott módszert az artroszkópos rögzítést kanülált Herbert csavarral. Kulcsszavak: Tibia törés Műtéti kezelés; Térdsérülés Műtéti kezelés; Gyermekkor; Artroszkópia Módszerek; Töréskezelés, belső rögzítés Módszerek; Csavarozás; N. Wiegand, I. Naumov, L. Vámhidy, G. Farkas: Fracture of the anterior intercondylar eminentia in childhood: Arthroscopic Herbert screw fixation The authors introduce their experience with this rare fracture of anterior intercondylar eminentia in young age. Their 8 cases are introduced. They give an evaluation of their results with conservative treatment of undisplaced fractures and with arthroscopic treatment of displaced fractures. Their method is introduced in details in cases of arthroscopic Herbert screw fixation. Key words: Tibial fractures Surgery; Knee injuries Surgery; Arthroscopy Methods; Fracture fixation, internal Methods; Bone screws; Child; BEVEZETÉS A tibia eminentia intercondyloidea anterior a térdízület talán legfontosabb szalagjának, az első keresztszalagnak a tapadási helye, amelyen a lateralis femur condylus medialis oldaláról eredő szalag kétharmad része tapad. Az eminentia intercondyloidea anterior törése rendkívül ritka sérülése a térdízületnek, minden százezer gyerekkori törésre jut három eset. Gyerekkorban főleg 8 és 17 év között gyakrabban fordul elő, mint felnőttkorban, mivel a még nem teljesen csontosodott eminentia könnyebben sérül, mint maga az első keresztszalag (7). Felnőttkorban a csontosodás befejezése után a gyenge pontot már maga a szalag jelenti, és a sérülés is ezen következik be, az eminentia törése ritka, az összes keresztszalag sérülések 14%-ában extrém nagy energiájú trauma, például térdficam esetén következhet be (6). A sérülés mechanizmusa nem egyértelműen bizonyított, az esetek nagy részében magasból esés vagy ugrás során nyújtott térdízület mellett bekövetkező kifelé rotáció következtében keletkezik a törés. Az esetek kisebb hányadában a sérülés menete megegyezik az * Nyárády József professzor úr tiszteletére, 6. születésnapjára 12 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 26. 49. 1.
elülső keresztszalag típusos sérülésével. A törés bekövetkeztekor az első keresztszalag épsége mindig kétséges, ezért a szakadást mindig ki kell zárni. A kitört darab nagysága a sérülést okozó erő nagyságától, irányától, valamint a sérült csont érettségi fokától, a beteg korától is függ. Gyakran a törés ráterjed a medialis tibia plató terhelési felszínére is. Az első közleményt gyerekkori eminentia törésekről 197-ben Pringle jelentette meg. 1959-ben Meyers és McKeever készítette el az eminentia törések beosztását, amelyet azóta is széles körben használnak (13). Három kategóriát különbözetnek meg: I. típus az elmozdulás nélküli, a II. típus a részlegesen elmozdult: ilyenkor az eminentia hátsó része rögzített marad, az első rész elemelkedik az alapjáról, a térdízület extenziója limitált. A III. típus a teljesen elmozdult törés, az eminentia nem érintkezik az alapjával, a térd semiflectalt helyzetben van (1. ábra). Az első magyar közleményt 196-ban Forgon jelentette meg az eminentia törések kezeléséről (2). 197- ben Meyers és McKeever számolt be először nagyobb számú esetről, 45 sérült, köztük 35 gyerek esetét dolgozták fel és mutatták be (14). Kezelési lehetőségek közül a konzervatív terápiát legtöbb szerző az elmozdulás nélküli I. típusú töréseknél javasolja (4, 16, 19, 23). A 1. ábra Az eminentia intercondyloidea anterior töréseinek Meyers és McKeene szerinti osztályozása: I., II. és III. típusú törések. sérült életkorától függően ez 4 6 hét immobilizációt jelent gipszben vagy orthesisben. A II. típusú kis elmozdulással járó törések operatív kezelése azokban az esetekben javasolt, ha a törés ráterjed az ízületi felszínre, vagy a térdízületben instabilitás van (6, 16, 17, 19). A III. típusú törések mindenképpen műtéti indikációt jelentenek, de ezek az esetek a repozíció miatt már technikailag nehezebben kivitelezhetőek. A kiszakadt eminintia ellátására számos módszert írtak le, alapvetően kétféle módon végezhetjük a műtétet: arthrotomiával vagy artroszkóppal. A fragmentum rögzítése történhet Kirschner-dróttal (25), drót cerclage-zsal (3), intraossealis varrattal (18), a fragmentumon keresztül vezetett alátétes csavarral (19), a törési résben elhelyezett intrafokális csavarral (19), retrográd bevezetett csavarral és csonthorgonnyal (15, 24). Artroszkópos úton csak a kanülált csavarozás és az intraossealis varrat végezhető el (1, 5, 11, 16, 17, 2, 22). Fontos szempont még a letört eminentia nagysága és fragmentáltsága is. Ha elég nagy a levált darab, akkor mindenképpen a csavarozás javasolt, hiszen ez a legstabilabb rögzítés. Ha a darab kicsi vagy fragmentálódott akkor felette, a keresztszalagon keresztül vezetett öltéssel vagy vékony dróttal tudjuk rögzíteni a tibia proximális végébe fúrt lyukakon keresztül intraossealis varrattal (8, 9, 12, 18). Dolgozatunk célja, hogy bemutassunk egy a munkacsoportunk által elsőként alkalmazott módszert az II. és III. típusú eminentia törések rögzítésére: artroszkópos rögzítést kanülált Herbert-csavarral. A módszer előnye, hogy stabil rögzítést jelent, a csavar speciális kiképzése miatt teljes egészében a csonton belül helyezkedik el, nem okoz téraránytalanságot az ízületben, az anyaga titán ezért eltávolítani nem szükséges. ANYAG ÉS MÓDSZER A sérülteket egységes protokoll alapján vizsgáltuk ki. Beérkezésükkor fizikális vizsgálatot, majd kétirányú standard röntgenvizsgálatot végeztünk. A törés gyakran csak az Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 26. 49. 1. 13
egyik, főleg az oldalirányú röntgenfelvételen látható. A kis elmozdulással járó, valamint az elmozdulás nélküli törések gyakran nem látszanak a röntgenfelvételeken. Amennyiben a fizikális vizsgálat során haemarthrost, esetleg zsírcseppeket és instabilitást találtunk, de a röntgenvizsgálat nem igazolt törést, MR-felvételeket készíttettünk. A töréseket Meyers és McKeever szerint osztályoztuk (13). Az elmozdulás nélküli törést szenvedetteket (I. típus) konzervatív úton kezeltük tovább 4 hét gipsz, illetve brace rögzítéssel. A II. és III. típusú töréseket műtéti úton kezeltük, a műtétet a lehető legkorábban végeztük el. A műtétet áltatlános anesztéziában, háton fekve végeztük, a sérült végtagot motoros combtámaszra helyeztük, a vértelenítő mandzsettát a comb felső harmadára helyeztük fel, de kizárólag szükség esetén és rövid időre fújtuk fel. Az artroszkópot anterolateralis portból helyeztük az ízületbe, majd a haemartrost alaposan kiöblítettük. Anteromedialis portból vezettük be a tapogatót, majd alaposan megvizsgáltuk az ízület képleteit, ha társsérülést láttunk azt leírtuk, szükség esetén elláttuk. Amennyiben a törésben elmozdulás volt (III. típus), az anterolateralis portból kis horgot vezettünk be az ízületbe, ezzel végeztük el az interpositum eltávolítását (amely a meniscus első szarva vagy a ligamentum transversum lehet) és a repoziciót, amelyet artroszkóppal közben ellenőriztünk (2. ábra). A reponált fragmentumot a ligamentum patellae-n keresztül vezetett,8 mm-es Kirschner-dróttal rögzítettük úgy, hogy a drót iránya megegyezzen a behelyezendő csavar irányával, mert ezen a drótón keresztül implantáltuk a csavart. A drótot óvatosan a növekedési porcig fúrtuk be úgy, hogy ne sértsük meg a porcot. Amikor a vezető drót a helyére került, mellette elkészítettük a transligamenter portot. Ezen keresztül végeztük el a hosszmérést az előzővel megegyező hosszúságú drót segítségével. A mért értéknél 5 mm-rel kisebb csavart választottunk, hogy a csavar a porc alá süllyeszthető legyen. A csavar helyének megfúrását, a menetvágást és a 3 mm-es kanülált Herbert csavar behelyezését a vezető drót segítségével végeztük el (3 4. ábra). A csavar helyzetét képerősítővel és artroszkóppal gondosan ellenőriztük, akkor fogadtuk el megfelelőnek, ha a csavar distalis vége nem érte el a növekedési porcot és a proximalis vége az ízületet borító porc alatt helyezkedett el. A műtétet alapos öblítéssel és drén behelyezésével fejeztük be. A műtétet követően sebgyógyulásig hosszú gipszsínt helyeztünk fel. A csavar helyzetét kétirányú röntgenfelvétellel dokumentáltuk. A rögzítés eltávolítása után heti 2 3 alkalommal gyógytornakezelést végeztünk aktív és passzív gyakorlatokkal. A terhelést a műtétet követő 4. hétig nem engedélyeztük. A sérülteket fél évig havi rendszerességgel, majd háromhavonta 2. ábra Az artroszkópos eszközök beveztése a műtét során: anterolateralisan az artroszkóp, transligamentarisan a csavarhúzó, anteromedialisan a horog 3. ábra Az artroszkópos eszközök és a Herbert csavar helyzete a műtét során medialis oldalról nézve 14 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 26. 49. 1.
ellenőriztük a műtétet követő egy évig. A térdízület staibiltásának vizsgálatát manuálisan végeztük, Lachmann, első asztalfiók és Pivot shift tesztet végeztünk. Az összes sérültet kikérdeztük a Lysholm funkcionális skála szerint (1). A csavarok eltávolítását nem tartottuk szükségesnek egyrészt a technikai nehézség intraossealis elhelyezkedés másrészt a szövetbarát titán anyaguk miatt. Mindössze egy esetben történt eltávolítás fél év után a szülő kérésére. EREDMÉNYEK A bemutatott műtéti módszerrel öt sérültet kezeltünk, közülük kettő szenvedett II. típusú és három III. típusú tibia eminentia anterior törést. Az átlagéletkor 12,5 év (8 15) volt (5 8. ábrák). Négy fiú és egy lány volt a sérültek közt. I. típusú elmozdulás nélküli törés miatt három gyermeket kezeltünk konzervatív módon, az átlagéletkoruk 11 év volt, közülük két fiú és egy lány. A két csoport eredményeit összehasonlítottuk. 4. ábra A Herbert csavar helyzete a műtét során lateralis oldalról nézve 5. ábra 8 éves fiúgyermek III típusú eminentia intecondyloidea anterior törésének kétirányú röntgenfelvétele. A sérülés labdarúgás közben hiperextenzió és kifelé rotáció mechanizmussal következett be 6. ábra 8 éves fiúgyermek III. típusú eminentia intecondyloidea anterior törése 3 mm-es kanülált Herbert csavarral rögzítve. (Műtétet követő kétirányú röntgenfelvétel) 7. ábra Az eminentia intecondyloidea anterior artroszkópos úton történt rögzítés után készült felvétel, jól látszanak a műszerek és a kamera bevezetéséehez szükséges anteromedialis lateralis és transligamenter nyílások Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 26. 49. 1. 15
A sérülések oka minden esetben sporttal összefüggő tevékenység volt. Három esetben kerékpárbaleset, két alkalommal síbaleset, egy esetben labdarúgás és két alkalommal magasból ugrás volt a sérülés oka. A műtétek során haemarthrost minden sérültnél észleltünk, kísérő sérülést két III. típusú törést szenvedett betegünknél találtunk, egy medialis meniscus kosárfülszakadást és egy femur condylus osteochondralis törést, melyeket a műtét során elláttunk. 8. ábra 12 éves lánygyermek III. típusú eminentia intecondyloidea anterior törése 3 mm-es kanülált Herbert-csavarral rögzítve. (Gyógyulást követő kétirányú rtg-felvétel) A műtétet megelőző klinikai vizsgálat során nem találtunk ízületi instabilitást az I típusú törést szenvedőknél. A II. típusú törések esetén mindkét esetben asztalfiók, Lachmann és Pivot shift eltérést találtunk. A III. típusú sérültek között mindháromnak instabilitást igazoltunk. A legsúlyosabb esetben asztalfiók és Lachmann, Pivot shift igazoltunk, a másik két sérültnél asztalfiók, Lachmann, és Pivot shift tünetet találtunk. A műtétet követő 12. héten elvégzett vizsgálatok során instabiltitást egyik sérültnél sem igazoltunk, egy esetben volt a Lachmann és alsó asztalfiók (I. táblázat). A Lysholm féle funkcionális skálán a különbség a konzervatíven és operatíven kezelt csoportok közt minimális volt. I. típusnál 97, II. típusnál 95 és a III. típusnál 94 pont. Contractura egy esetben sem alakult ki a térdízületben, a mozgások minden esetben a 6. hétre megegyeztek a nem sérült oldaléval. Mindegyik sérült visszatért a sérülést megelőző teljes aktivitáshoz 6 hónapon belül. A radiológiai követés során mind a 11 törés meggyógyult, másodlagos elmozdulást, álízületet vagy elhúzódó törésgyógyulást nem tapasztaltunk Nem tapasztaltuk a csavarok elmozdulását, további sebészi beavatkozásra nem volt szükség. I. táblázat: A különböző típusú eminentia törések műtétet megelőző és a háromhónapos kontroll során talált vizsgálati eredményei Asztalfiók preop. Asztalfiók Lachmann preop. Lachmann Pivot shift preop. Pivot shift Lisholm 97 I. típus 96 98 II. típus 96 93 92 III. típus 94 96 16 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 26. 49. 1.
ÖSSZEFOGLALÁS Az eminentia intercondyloidea anterior szakításos törése a térdízület igen ritka és súlyos sérülése. A sérülések nagy része főleg gyerek és fiatal korban következik be. Az elmozdulás nélküli (I típusú) törések konzervatív kezelése egyértelmű és egyszerű feladat. A nehézséget az elmozdulással járó II és III típusú törések kezelése jelenti, hiszen a térdízület funkciójának megőrzéséhez anatómiai repozíció és rekonstrukció szükséges. A fragmentum és ezáltal az első keresztszalag rögzítésére több nyílt és artroszkópos módszert írtak le. Mai felfogásunk szerint csak az artroszkópos megoldások fogadhatók el, ezek közül a legstabilabb rögzítést a csavarozás biztosítja. Az általunk kidolgozott és alkalmazott módszer annyiban tér el a korábbi megoldásoktól, hogy nem hagyományos csavart és alátétet, hanem 3 mm-es kanülált Herbert csavart használunk. A csavart intraossealisan helyezzük el, így az nem okoz mechanikai problémát a térdízületben, nem irritálja a keresztszalagot és a meniscust, viszont rendkívül stabil rögzítést biztosít. Szövetbarát titán anyaga miatt eltávolítása egy második műtéttel nem szükséges. A sérülés ritkasága miatt mi is hasonlóan az irodalomhoz kis esetszámmal rendelkezünk. Az általunk operált öt, és konzervatíven kezelt három sérült eredményei azt mutatják, hogy módszerünket kellő gyakorlattal és óvatossággal alkalmazva megőrizhetjük ezen fiatal, súlyos térdsérültek teljes ízületi funkcióját. IRODALOM 1. Delcogliano A., Chiossi S., Caporaso A., Menghi A., Rinonapoli G.: Tibial intercondylar eminence fractures in adults: arthroscopic treatment. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 23. 11: 255-259. 2. Forgon M., Rigo J.: The functional therapy of fractures of the eminentia interconyloidea of the tibia. Arch. Orthop. Unfallchir. 196. 52: 17-173. 3. Gáspár L., Farkas C., Csernátony Z.: Akut arthroscopia. Acta Chir. Hung. 1997. 36: 1-13. 4. Gromkvist H., Hirsch G., Johansson L.: Fracture of the anterior tibial spine in children. J. Pediatr. Orthop. 1984. 4: 465-468. 5. Hunter R. E., Willis J. A.: Arthroscopic fixation of avulsion fractures of the tibial eminence: technique and outcome. Arthroscopy, 24. 2: 113-121. 6. Kendall N. S., Hsu S., Chan K. M.: Fracture of the tibial spine in adults and children. J. Bone Joint Surg. 1992. 74-B: 848-852. 7. Kocher M. S., Mandiga R., Klingele K., Bley L.: Anterior cruciate ligament injury versus tibial spine fracture in the skeletally immature knee: comparison of skeletal maturation and notch width index. J. Pediatr. Orthop. 24. 24: 185-188. 8. Kogan M. G., Marks P., Amendola A.: Technique for arthroscopic suture fixation of displaced tibial intercondylar eminence fractures. Arthroscopy, 1997. 13: 31-36. 9. Lubowitz J. H., Grauer J. D.: Arthroscopic treatment of anterior cruciate ligament avulsion. Clin. Orthop. 1993. 294: 242-246. 1. Lysholm J., Gillguist J.: Evalution of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale. Am. J. Sports Med. 1982. 1: 15-154. 11. Matthews D. E., Geissler W. B.: Arthroscopic suture fixation of displaced tibial eminence fractures. Arthroscopy, 1994. 1: 418-423. 12. McLennan J. G.: The role of arthroscopic surgery in the treatment of fractures of the intercondylar eminence of the tibia. J. Bone Joint Surg. 1982. 64-B: 477-48. 13. Meyers M. H., McKeever F. M.: Fracture of the intercondyler eminence of the tibia. J. Bone Joint Surg. 1959. 41-A: 29-222. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 26. 49. 1. 17
14. Meyers M. H., McKeever F. M.: Follow-up notes. Fracture of the intercondyler eminence of the tibia. J. Bone Joint Surg. 197. 52-A: 1677-1684. 15. Mosier S. M., Stanitski C.: Acute tibial tubercle avulsion fracture. J. Pediatr. Orthop. 24. 24: 181-184. 16. Mulhall K. J., Dowdall J., Granell M., McCable J. P.: Tibial spine fractures: an analysis of outcome in surgically treated type III injuries. Injury, 1999. 3: 289-292. 17. Mylle J., Reynders P., Broos P.: Transepiphyseal fixation of anterior avulsion in child: report of a complication and review of the literature. Arch. Orthop. Trauma Surg. 1993. 112: 11-13. 18. Oohashi Y.: A simple technique for arthroscopic suture fixation of displaced fracture of the intercondylar eminence of the tibia using folded surgical steels. Arthroscopy, 21. 17: 17-111. 19. Reynders P., Reynders K., Broos P.: Pediatric and adolescent tibial eminence fractures: arthroscopic cannulated screw fixation. J. Trauma, 22. 53: 49-54. 2. Schmitgen G. F., Utukuri M. M.: Arthroscopic treatment of tibial spine fractures in children: a review of three cases. Knee, 2. 7: 115-119. 21. Senekovic V., Veselko M.: Anterograde arthroscopic fixation of avulsion fractures of the tibial eminence with a cannulated screw: five-year results. Arthroscopy, 23. 19: 54-61. 22. Shepley R. W.: Arthroscopic treatment of type III tibial spine fracture using absorbable fixation. Orthopedics, 24. 27: 767-769. 23. Wiley J. J., Baxter M. P.: Tibial spine fractures in children. Clin. Orthop. 199. 255: 54-6. 24. Wiegand N., Naumov I.: Az eredéséről leszakadt elülső keresztszalag rögzítése csonthorgonnyal. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2. 43: 21-32. 25. Zaricznyj B.: Avulsion fracture of the tibial eminence treated by open reduction and pinning. J Bone Joint Surg Am. 1977, 59: 1111-1114. Dr. Wiegand Norbert PTE OEC ÁOK Traumatológiai Központ Balesetsebészeti és Kézsebészeti Klinika 7632 Pécs, Akác u. 1. 18 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 26. 49. 1.