Sürgős térd MR: traumatológiai és ortopédiai vonatkozások

Átírás

1 Sürgős térd MR: traumatológiai és ortopédiai vonatkozások Fazekas Péter Salgótarján MRT XXVIII. Kongresszusa, Budapest, 2016 június

2 kamionsofőr, 2 hete gödörbe lépett, röntgen: negativ, most van újra itthon, állandó erős fájdalom, könyökmankózik traumatológus sürgős MR vizsgálatot kér Ferde COR PD FS!!! plköteg ép!!! MR: Fract. cond.lat. tibiae(latens), contusio cond. lat. femoris Rupt. LCA incoml. (am köteg)

3 Ezek a térdek ügyesek, de sérülékenyek

4 Szempontok a végtagi nagy ízületek sürgős MR vizsgálataihoz nincs életveszély, de lehet: instabilitás, mozgáskorlátozottság, feszülő folyadékgyülem, fájdalom,stb. a fizikális vizsgálat eredménye korlátozott lehet (folyadék, fájdalom) etiológia: általában traumás, de lehet degenerativ(pl. M. Ahlbäck) és gyulladásos is cél: teljes körű leképezés bőrtől bőrig = MR (osteochondralis + lágyrész: szalag, ín, izom, meniscus) ezzel elkerülendő/-hető a diagnosztikus ízületi punkció, a diagnosztikus artroszkópia

5 Szempontok a sürgős térd MR végzéséhez a leggyakrabban végzett MSK MR vizsgálat: térd általában krónikus panaszok miatt kevés sürgős térd MR történik a sürgősségi indikáció nem kidolgozott, függ a helyi ambícióktól, kapcsolatoktól sokkal több sürgős térd MR vizsgálatot kellene végezni

6 Akut térd trauma Mivel vizsgáljunk? Klinikai állapot/ módszer Röntge n CT nat ív CE CT Natív + CE CT CTA MR natí v CE MR Natí v+ CE MR MRA natí v DSA UH NM 1. Bármilyen életkor, enyhe sérülés 2. Bármilyen korú beteg, súlyosabb sérülése, pl. folyadék 3. Előző + /- fractura ismert Előző + tibia plato törés ismert Két napos sérülés, ismeretlen mechanizmus, folyadék * 6. Súlyos trauma, motorkerékpár os, hatsó luxatio gyanú ACR (American College of Radiology) AppropriatenessCriteria, : nem alkalmas 4-6: lehet, hogy alkalmas 7-9: alkalmas

7 Klinikai szempontok a sürgős térd MR vizsgálatok végzéséhez a vizsgálati kérőlap: a trauma rövid leírása, a behatás iránya, fizikális lelet az ízület legyen rögzítve: a gipsz előnytelen, inkább rugalmas rögzítésben az ízületi folyadékgyülem nem zavar, sőt: növeli a diagnosztikus teret Mire képes a sürgős térd MR? ízületi folyadékgyülem differenciáldiagnosztikája: haemarthros, lipohaemarthros!!! latens fractura, komplex fracturák osteo/chondralis léziók teljes körű diagnózis: bőrtől bőrig (O/C, szalagok, meniscusok, zsírtestek, stb.) PD FS 3 síkban, T1s 1-2 síkban nélkülözhetetlen az élő, mindennapi kapcsolat a traumatológus és a radiológus között: konzultáció, visszajelzés!!!

8 Hogyan vizsgáljuk a térdet MR-rel? A térd MR vizsgálati síkjai (PD FS, T1s) AX SAG Ferde SAG fok Ferde COR ~ 45 fok COR AXI SAG

9 Térdízületi luxatiók A sürgős MR vizsgálat célja A luxatio diagnózisának felállítása: pl. patella luxatio Ismert luxatioesetén: osteo/chondralislézió: contusio, fractura, O/C szabad test, szalag-, meniscus sérülések luxatio genus ant. st. p. lux. patellae lat.

10 Térd ízületi luxatiók 1.luxatio genus (ritka) 2.luxatio patellae(gyakori) Rtg:Lux. genus ant. MR: Rupt. LCA, LCP, LCL osteo/chondralis sérülés nincs,ép LCM és meniscusok

11 St.p. lux. genus anterolat. MR: Rupt. LCA, LCP, LCL, contusio cond. med. fem.

12 Sürgős MR vizsgálat célja Térd ízületi luxatiók 1.luxatio genus 2.luxatio patellae(gyakori) a diagnózis felállítása: a fizikális vizsgálat korlátozott lehet (folyadék, fájdalom, duzzanat) ismert patella luxatio esetében az ízületi osteo/chondralis(patella, femur) lézió( contusio, fragmentum) kimutatása teljes lágyrész diagnosztika (szalagrendszer, meniscusok, stb.)

13 A patella luxatiók fajtái Luxatio patellae lat.: Rupturalig. patellofem. mediale(lpfm) adductor tuberculum (80%) patella-közeli (20%)

14 Ffi19, jégen elcsúszott. Fájdalom, duzzanat, mozgáskorlátozottság. Sürgős MR/1 St.p. lux. patellae lat. St. p. lux. patellae Fract. cond. lat. femoris Rupt LPFm Contusio patellae et cond. lat. fem. O/C fragmentum nem mutatható ki Lipohaemarthros

15 fiú15, 5 napos sportsérülés, térd punkció: vér, gyors újratelődés Sürgős MR st. p. lux. patellae Contusio et fract. cond. lat. femoris Rupt. L patellofem. med. Haemarthros Rtg: negativ

16 fiú15,5 napos sportsérülés, térd punkció: vér, gyors újratelődés Fractura patellae, dislocált O/C framentummal Haemarthros sedimentatióval postoperativ rtg MR: patella luxatio diagnózisát adta, kimutatta a dislocált fragmentumot. A folyadékgyülem miatt nem lehetett fizikális dg-t adni!

17 St.p. lux. Patellae: O/C fragmentum ddx chondralisfragmentum a Baker-cystában osteochondralis fragmentum a patella mellett

18 sürgős MR: st. p. lux. patellaelat. Az MR: diagnózis, chondralis fragmentum

19 A sürgős MR szerepe térdízületi luxatioesetében St. p. lux. genus: hasznos, szükséges MR: kísérő osteo/chondralis léziók, szalag- meniscus sérülések St.p. lux. patellae lat.: nélkülözhetetlen, kötelező! MR: a diagnózist adhatja a kísérő, gyakori osteo/chondralisléziókmiatt nélkülözhetetlen + szalag- és meniscus sérülések

20 Lipohaemarthros: FBI jel(fat-blood interface) lipohaemarthrosröntgendiagnosztikája: vízszintes sugárirányú lateralis felvétel PD FS

21 Fracturák: latens, complex, stb. első: 2 vagy több irányú röntgen felvétel CT: ismert fractura részleteinek vizsgálatára komplex fractura pontos feltérképezése avulsiós fractura keresése MR: latens fractura keresése: lipohaemarthros, T1 s!! komplex fractura pontos feltérképezése avulsiós fractura keresése + kísérő szalag- meniscus sérülések kimutatása

22 A lipohaemarthros MR diagnosztikája T1s PD FS vízszintes nívót alkotó zsír jelű felülúszó a folyadékgyülemben cseppekben, vagy összefüggő, nívós keresd a fracturát! nélkülözhetetlen a SAG T1s mérés!!!

23 A lipohaemarthros MR megjelenése T1s SAG T1s COR PD FS SAG PD FS COR sávos felülúszó cseppes felülúszó

24 MR: latens fracturakimutatása MR: t1s + PD FS nélkülözhetetlen (1-3 síkban) törésvonal: T1s csontvelő oedema: PD FS vagy STIR

25 MR: ismert fracturaesetén T1s: fractura legjobb mérése 1-3 síkban PD FS: csontvelő oedema kimutatásás ra

26 Ffi26, létráról, folyadék, instabilitás,punkció: zsírcseppes vér rtg: negativ sürgős MR ismert lipohaemartros: hol a fractura? Lipohaemarthros Fract. cond. lat. tibiae Rupt. LCA MR szerepe: a fractura kimutatása a kísérő lágyrész elváltozások?!

27 Szempontok az akut traumás lágyrész sérülések MR diagnosztikájához Az akut térd sérülések 93,5 %-ában lágyrész sérülés van Blum MR, Goldstein LB. Practical Pain Management. Need for More Accurate ER Diagnoses of ACL Injuries. Available at: Accessed December 17, Tibia plató fractura: + 36 % instabil meniscus ruptura Mustonen AO, Koivikko MP, Lindahl J, Koskinen SK. MRI of acute meniscal injury associatedwithtibialplateaufractures: prevalence, type, and location. AJR Am J Roentgenol. 2008;191(4): Tibia plató fractura: + meniscus ruptura 49%, szalag sérülés 71% StannardJP, Lopez R, VolgasD. Soft tissue injury of the knee after tibialplateau fractures. J Knee Surg. 2010;23(4):

28 A lágyrész sérülések (szalag-, meniscus, stb. MR diagnosztikája)

29 új collateralis szalag: LAL (L anterolaterale) Anatomy of the anterolateral ligament of the knee Steven Claes 1,*, EvieVereecke 2,Michael Maes 1, Jan Victor 3, Peter Verdonk 4,Johan Bellemans 1 Journal of Anatomy Volume 223, Issue 4, pages , October /41 esetben mutatták ki boncolás során! első leirás: Segond 1879 eredés:lat. femurcondyluskiemelkedése, az LCL-től ventralisan tapadás: a tibiagerdytuberculumaés a fibula fejecs között, elkülönülve a tr. Iliotibialistól funkció: gátolja a tibiaberotációját?? tisztázandó

30 LCM ruptura lokalizációi proximalis proximalis középső harmadi a leggyakoribb distalis

31 Ruptura L meniscofemorale

32 Normális LCA képe: ferde COR PD FS anteromedialis intermedier posterolateralis

33 LCA graft MR vizsgálati síkjai: SAG, ferde COR

34 A fossa intercondyloideaképletei: a keresztszalagok eredése LCA eredés: lateralis LCP eredés: medialis lat med

35 LCA ruptura??? RupturaLCP + MM LCA ruptura?? Az LCA kötegeinek, valódi állapotának megítéléséhez nélkülözhetetlen a ferde COR PD FS sík használata! ép LCA!!!

36 A ferde COR PD FS mérés jelentősége az LCA sérülések MR diagnosztikájában Az LCA kötegeinek diagnosztikájához a ferde COR mérés elengedhetetlen!!! MR: Rupt. LCA parcialis(pl köteg)

37 Meniscus ruptura: vertikális-longitudinális 2. leggyakoribb ruptura fajta vertikális: longitudinalis (rövid, hosszú) panaszt okoz fiatalok, aktiv felnőttek (sportolók) traumás (gyakran diszkrét) tipusosan a vörös zónában: kis ruptura gyógyulhat dislokált fragmentum = ( kosárfül ) kosárfül

38 Kosárfül ruptura 2 ponton rögzített fragmentum! előfordulás MM:ML = 3:1 általában longitudinális vertikális rupturaa M középső, vagy periférás harmadán végigfut a M testen a szarvakra, mindkét szarvhoz rögzített a hosszú fragmentum nem szakad le, dislocálódikaz eminentiához MR jelek COR: csonkolt M test SAG: fragmentum az eminentiánál AX: egy síkban a csonk és a fragmentum

39 MM kosárfül ruptura + LCA ruptura

40 MM lebenyes (flap) ruptura

41 M. Ahlbäck: med. femur condylus(ffi, 73) Csontvelő oedema + insufficiencia fractura MM: hátsó szarvi ruptura, extrusio MM hátsó szarvi rupturánál, extrusiónál keresd az Ahlbäck-kórt!!!

42 A térd sürgősségi MR vizsgálatának indikációja (klinikum szerint) akut folyadékgyülem(általában traumás) akut instabilitás (traumás) akut mozgáskorlátozottság (nem mindig traumás!) akut fájdalom (nem mindig traumás) megmagyarázhatatlan, indokolatlan fájdalom latens fracturagyanúja, szakításos törések! ismert fracturarészleteinek felderítése, a kísérő lágyrész sérülések felderítése= pontos műtéti terv mert gyakoriak a kombinált (csont+lágyrész )sérülések

43 A sürgős térd MR vizsgálat indikációja, avagy mikor nevitatkozzunk a traumatológussal, ortopéddel, (konzultáció telefonon!), ha sürgős MR vizsgálatot kér patella luxatio után, gyanujánál latens fractura gyanúja (rtg: negativ) eminentia, tibia plató fractura vizsgálhatatlan térd: nagy folyadékgyülem, fájdalom, mozgáskorlátozottság akut folyadék, fájdalom, duzzanat, mozgáskorlátozottság (ffdm)

44 Köszönik a figyelmet!