A Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Ortopédiai Klinika közleménye Ötven éves kor alatt beültetett csípőprotézisek legalább 10 éves utánkövetése DR. HOLNAPY GERGELY, DR. ZAHÁR ÁKOS, DR. TÓTH ATTILA, DR. LAKATOS JÓZSEF Érkezett: 2005. október 25. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők a Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinikáján az 50 éves életkor alatt csípőprotézis műtéten átesett betegek legalább tíz éves utánkövetését és vizsgálatát végezték el. A vizsgálatokba összesen 203 beteget vontak be, melynek 2/3-a nő, 1/3-a férfi volt. A vizsgált 1990 1994 közötti időszakban összesen 228 csípőprotézis beültetés történt. A műtéti indikációt 20%-ban primer, 80%-ban szekunder csípőízületi arthrosis képezte. Az implantációk 91,7%-a cement nélküli rögzítési technikával történt. A posztoperatíve fellépő szövődmények aránya 10% alatt maradt, ebből szeptikus komplikáció 1,75%-ban fordult elő. Vizsgálták a protézisek túlélését, amely öt év után 92,6%, tíz év után 83,5%, míg 14 év után 79,4%-nak bizonyult. Az utánkövetési idő végén átlagosan 11,6 év után végzett funkcionális és életminőség-vizsgálatok esetében a Harris Hip Score (HHS) a maximálishoz képest 78,56%-nak, míg a Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index (WOMAC) 67,1%-nak adódott. Kulcsszavak: Arthroplastica, csípő; Betegelégedettség; Csípőprotézis; Életkor faktor; Életminőség; Időfaktor; Kezelési eredmények; Középkorú beteg; Túlélési analízis; Utánkövetéses vizsgálat; G. Holnapy, Á. Zahár, A. Tóth, J. Lakatos: Minimum ten-year follow-up of total hip replacement in patients younger than 50 years Results of fifty years old or younger patients who underwent total hip arthroplasty in our department are reported. They were evaluated at least ten years postoperatively. Between January 1990 and December 1994, 228 primary total hip arthroplasties were performed in 203 patients. 92% of the implantations were carried out with uncemented acetabular and femoral components. Two third of the patients were female and one third of them were male. Indications of implantations were primary osteoarthritis in 20%, secondary osteoarthritis in 80%. Using the Kaplan Meier analysis the survival rates were defined for both acetabular and femoral components, using any revision surgery as an end point. At the time of the present study 15 of the operated patients already died, and another 18 lost for the study. Clinical, functional and life quality analysis were performed with the use of Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis (WOMAC) Index, Harris Hip Score and SF-36 questionaire. The mean follow-up was 11.6 years. The youngest patient was 24 years old, and the mean age of the examined group was 43 years (24 50) at time of the surgery. Five years after the surgical intervention the survival rate of acetabular components was 90.9%, 94.4% of femoral components, and 92.6% for both components. After ten years the survival rate of acetabular components was 79.2%, 87.8% of the femoral components, and 83.5% altogether. In four cases revisions were performed because of septic loosening. The survival of first generation uncemented acetabular and femoral components in patients less than fifty years old was good after a follow-up of more than eleven years on the average. Comparing our results with the literature review it can be concluded that the poorer durability of components in patients with secondary osteoarthritis are due to more severe deformities and prae- and postoperative disadvantageous biomechanical conditions. Key words: Age factors; Arthroplasty, replacement, hip; Follow-up studies; Hip prosthesis; Middle aged; Patient satisfaction; Quality of life; Time factors; Treatment outcome; Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 1. 15
BEVEZETÉS Az elmúlt tizenöt évben ugrásszerűen nőtt és napjainkban is növekvő tendenciát mutat a csípőprotézis beültetések száma. Ezzel egyidejűleg az implantátumok, a műtéttechnikai eljárások fejlődése révén mind nagyobb számban történik fiatal életkorban a csípőízületek pótlása. Jelen munkánkban a Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinikáján 50 éves életkor alatt csípőprotézis műtéten átesett betegek hosszú távú (legalább tíz éves) utánkövetéséről számolunk be. Nem csak funkcionális szempontból kívántuk elemezni a késői eredményeket, hanem standardizált életminőség kérdőíveket is kitöltettünk betegeinkkel, vizsgálva ezzel a hosszú távú eredmények ortopédiai vonatkozásait és a várható életminőség-változást is, továbbá ezzel jobb összevethetőséget teremtve a nemzetközi szakirodalomban olvasható utánkövetéses vizsgálatokkal. ANYAG ÉS MÓDSZER A Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinikájának beteganyagában az 1990. január 1. és 1994. december 31. között 50 évnél fiatalabb életkorban csípőprotézis beültetésen átesett betegek legalább tízéves utánkövetését és vizsgálatát végeztük el a kórlapok, a műtéti dokumentációk, valamint a radiológiai felvételek alapján. A radiológiai értékelést De Lee és Charneley, illetve Gruen módszere alapján végeztük. A betegekkel a Harris Hip Score (HHS), a Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index (WOMAC) és SF-36 kérdőíveket, továbbá egy saját magunk által összeállított revíziós kérdőívet töltettünk ki. A csípőprotézisek beültetésének eredményességét, illetve hatékonyságát a betegek kórlapjaiból vett, a műtétet megelőzően és műtétet követően dokumentált paraméterek alapján (fájdalom és járásnehezítettség a Vizuális Analóg Skála alapján, illetve a csípő mozgástartományok), továbbá az utánkövetés során a betegek által kitöltött módosított Harris Hip Score (HHS), WOMAC, valamint SF-36 kérdőívek segítségével ítéltük meg. A Harris Hip Score főbb vizsgálati szempontjai (fájdalom, járás, flexió, abdukció, kirotáció, addukció) alapján az összevethetőség kedvéért százalékos formában fejeztük ki a műtét előtti, utáni és az utánkövetés végi eredményeket, ahol a 0% a legrosszabb, míg a 100% az elérhető legjobb eredményeket jelenti. A WOMAC segítségével vizsgálható a fájdalom, az ízületi merevség és a napi tevékenység során jelentkező mozgásbeli nehezítettség. A WOMAC-kérdőív esetében nem volt lehetőségünk a műtétet megelőző, illetve a közvetlen azt követő állapot összevetésére, mivel a tíz tizenöt évvel ezelőtti kórlapok betegfelvételi adatai nem térnek ki az életminőség kérdésére. A vizsgálatunk tárgyát képező 5 éves periódus alatt 203 beteg 228 csípőjén végeztünk 50 év alatti életkorban csípőprotézis beültetést. 170 (84%) betegnél sikerült a radiológiai és fizikális vizsgálatot az utánkövetés során elvégeznünk, továbbá 117 betegtől pedig az életminőségre vonatkozóan is értékelhető kérdőívet kaptunk vissza. EREDMÉNYEK Az operált 203 beteg 75 férfi (37%) és 128 nő (63%) esetében 228 csípőprotézis beültetésre került sor, 25 betegnél a vizsgált időszakban kétoldali implantáció történt. A legfiatalabb beteg a beavatkozás idején 24 éves volt, az átlagéletkor 43,1 évnek adódott. Az átlagos utánkövetési idő 11,57 év. A műtéti indikáció diagnózisai a következő eloszlást mutatták (I. táblázat): 46 esetben (20,2%) primer csípőízületi arthrosis, míg 182 esetben (79,8%) szekunder arthrosis miatt került Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 1. 17
sor csípőprotézis-beültetésre. A másodlagos arthrosisok megoszlása: aszeptikus femurfej necrosis 29,4%, veleszületett csípőficam 40,3%, trauma 3,5%, rheumatoid arthritis 2,6%, Bechterew-kór 2,2%, Perthes-kór 1,8%. I. táblázat Diagnózisok szerinti eloszlás Veleszületett csípőficam 40 % Aszeptikus combfejelhalás 30 % Elsődleges csípőízületi arthrosis 20 % Trauma utáni állapot 4% Rheumatoid arthritis 3% Spondylitis ankylopoetica 2% Perthes kór 1% A protézisek rögzítési technikája szerint: 207 db (91,7%) cement nélküli implantáció (Protetim 35,9%; Aesculap 21,5%; Etropal 19,7%; Zweymüller 7,9% volt. Egyéb típus 6,1%), és 21 db (8,3%) cementes implantáció (Metrimed 7,7%-ban, Ultima 1,3%) történt. 23 betegnél (közel 10%) alakult ki a posztoperatív szakban további kezelést igénylő szövődmény: 8 esetben (3,5%) thrombophlebitis, 5 esetben (2,2%) nem fatális pulmonalis embolia, 4 betegnél (1,7%) a nervus femoralis átmeneti paresise. Két betegnél (0,8%) feltárást, debridementet, illetve drenázst, továbbá célzott antibiotikus kezelést igénylő korai szeptikus komplikáció lépett fel, 4 esetben (1,75%) pedig a protézis komponenseinek eltávolítását szükségessé tevő szeptikus lazulás következett be. Az utánkövetés teljes ideje alatt 58 esetben (25,4%) volt szükség a beültetett csípőprotézisek revíziójára. 23 esetben (10%) egy ülésben megtörtént mind a vápa, mind pedig a szár revíziója, 27 alkalommal (11,8%) csak a vápa revíziója, míg 8 esetben (3,5%) csak a szár revíziója volt szükséges. A revízióig eltelt idő átlagosan 6,7 évnek adódott. A csípőprotézisek beültetését követően eltelt évek függvényében Kaplan Meier szerint ábrázoltuk a protézisek túlélését, vagyis az adott időpontban revízióra nem került protézisek százalékos arányát (1. ábra), kiemelve öt, illetve tíz év elteltével a vápák és szárak túlélését. Öt év után a vápák túlélése 90,9%-os, a szárak túlélése 94,4%-os, együttesen 92,6%-os. Tíz év elteltével vápák túlélése 79,2%-os, a szárak túlélése 87,8%-os, együttesen 83,5%-osnak adódott. A vizsgálatba bevont betegek közel 1/5-e az utánkövetés végzésekor már 14 évvel volt túl a primer csípőprotézis beültetésén. Esetünkben a vápák túlélése 74,6%-nak, a szárak túlélése 84,3%- nak, míg együttes túlélésük 79,4%-nak adódott. A protézisek stabilitását az utánkövetési idő függvényében külön vizsgáltuk (2. ábra). Az összes beültetett protézis számából kivonva a klinikailag vagy radiológiailag lazult protéziskomponensek számát, látható, hogy öt évvel a beültetést követően a vápák 88,3%-a, míg a szárak 91%-a bizonyult stabilnak. Tíz éves utánkövetésnél a vápák 69,8%-a, a száraknak pedig 80,2%-a volt stabil. Újabb két év elteltével, a tizenkettedik posztoperatív évben a vápáknak mindösszesen 64%-a, a száraknak 76,5%-a volt stabilnak tekinthető. A primer arthrosis miatt operált 46 beteg 10,9%-a került revízióra az utánkövetés idő- 18 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 1.
1. ábra A protézisek túlélése az utánkövetési idő függvényében tartama alatt, míg a szekunder arthrosis miatt operált betegek 29,13%-a. A két csoport revízíójának aránya közötti eltérés szignifikánsnak (p=0,07) tekinthető. Vizsgálataink során sem a nemek szerinti elkülönítés, sem a BMI (Body Mass Index, Test Tömeg Index) alapján történt differenciáció nem mutatott szignifikáns különbséget a revíziók arányában. A Harris Hip Score főbb vizsgálati szempontjai (fájdalom, járás, flexió, abdukció, kirotáció, addukció) esetében posztoperatíve igen jelentős javulás észlelhető: a fájdalommentesség (40,5%-ról 100%-ra), a járás (39,6%-ról 90,6%-ra), illetve az abdukció (32,1%-ról 93,7%- ra) esetében. Szintén jelentős a javulás a flexió (73,8%-ról 95,8%-ra), a kirotáció (71,4%-ról 100%-ra), valamint az addukció (85,7%-ról 100%-ra) esetében is. Ugyanakkor a műtét utáni állapotot összevetve az utánkövetés végén kapott eredményekkel látható, hogy a posztoperatíve jelentős javulást mutató paraméterek az utánkövetés végére nagyobb visszaesést is mutatnak. Így a fájdalom, illetve kezdeti fájdalommentesség 100%-ról 67,7%-ra, a járásképesség 90,6%-ról 61,5%-ra csökkent. Az addukció 100%-ról 66,6%-ra, míg a flexió, az abdukció és a kirotáció egyenként 11,8; 13,1; 21,3 % ponttal csökkentek. Ezt statisztikai számításokkal is kiegészítve (χ2-próba) szignifikáns különbséget (p<0,001) találtunk mind a műtét előtti és utáni, mind a műtétet követő és az utánkövetési idő végén kapott eredményeink értékei között. A WOMAC segítségével vizsgálható a fájdalom, az ízületi merevség és a napi tevékenység során jelentkező mozgásbeli nehezítettség. Az utánkövetés végén mért eredmények alapján: sík felületen járáskor a betegek 40,7%-nak egyáltalán nincs fájdalma, 54,2%-uk enyhe vagy mérsékelt fájdalmat érez, és mindössze 5,1%-uk panaszol nagy fájdalmat. Lépcsőn járáskor Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 1. 19
2. ábra A protézisek stabilitása az utánkövetési idő függvényében 39%-nak egyáltalán nincs fájdalma, 47,4%-uk enyhe vagy mérsékelt fájdalmat, míg 18,6%-uk panaszol nagy fájdalmat. Lépcsőn lefelé menet a betegek 42,3%-a semmilyen nehezítettséget nem érez, 40,6%-a enyhe vagy mérsékelt nehézséget panaszol, 15,2%-a nagy nehézséggel közlekedik lefelé a lépcsőn, és két beteg számolt be rendkívül nagy nehézségről a lépcsőn lefelé menet. Lépcsőn felfelé menet a betegek 28,8%-a semmilyen nehezítettséget nem érez, 42,4%- a enyhe vagy mérsékelt nehezítettségről panaszkodik, 23,7%-a nagy nehézséggel közlekedik felfelé a lépcsőn, és a betegek 5,1%-a számolt be rendkívül nagy nehézségről a lépcsőn felfelé menet. Semmiféle nehezítettséget nem érez gyalogláskor a betegek 40,6%-a, 55,9%-a pedig enyhe vagy mérsékelt fájdalmat panaszol, míg 2 2 beteg nagy, illetve rendkívül nagy fájdalomról számol be gyaloglás során. A funkció- és életminőség kérdőívek összesített eredményei alapján egy tény bizonyosnak tekinthető, mégpedig hogy betegeinket különválasztva a BMI függvényében látható, hogy mindhárom életminőség-teszt bizonyítja: a 25 kg/m² BMI feletti túlsúlyos populáció az ízületi mozgástartományát, napi tevékenységének nehezítettségét, valamint fájdalmait tekintve egyaránt hátrányos helyzetben van. A 25-ös BMI alatti, illetve feletti populáció életminőségének különbsége statisztikailag megközelítve szignifikáns eltérést mutat. MEGBESZÉLÉS McAuley és munkatársai (9) 223 negyven év alatti beteg kapcsán a protézisek 10 éves túlélését 85%-nak, míg 15 éves túlélését 54%-nak találták. Keener és munkatársai (5, 2) 69 ötven év alatti betegbe beültetett 93 csípőízületi Charnley protézis 20 éves túlélése 71%-os, míg 25 éves túlélése 69%-nak adódott (1). Kobayashi és munkatársai (7), 14 éves utánkövetéssel az ötven éves életkor alattiak protézistúlélését 80%-nak találták. Dán szerzők 52 ötven év alatt Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 1. 21
protetizált beteg esetében 88,3%-nak találták a protézisek 20 éves túlélését (11). Perka és munkatársai (12) dysplasia talaján kialakult másodlagos csípőarthrosis miatt beültetett 121 cement nélküli csípőprotézis átlagosan 9,3 év utánkövetéséről számolnak be, ahol a protézisek túlélése 97,5%-nak volt. 52 fiatal betegnél átlagéletkoruk 48,3 év történt cement nélküli AML csípőprotézis beültetés klinikai és radiológiai eredményéről számolnak be Nercessian és munkatársai (10). 10,5 év utánkövetés végeztével a protézisek túlélése 92,3% volt. Duffy és munkatársai (4) negyven éves életkor alatt 82 esetben beültetett első generációs porózus felszínű implantátumok minimum 10 éves utánkövetését végezték. A protézisek túlélése az utánkövetés teljes időtartama alatt 70,7%-os volt. Koreai szerzők (6) 46,8 év átlagéletkorú, 118 ötven év alatti beteg második generációs cement nélküli protézisének átlagosan 9,8 éves utánkövetéséről számolnak be. Ennek során a protézisek túlélése 99%-nak bizonyult. Callaghan és munkatársai (3) cementes és hibrid (cementes szár és cement nélküli vápa) protézisek túlélését vizsgálták 50 éves kor alatti betegek esetében. Cementes protézisek esetében legalább 20 éves utánkövetés során a protézistúlélés 78%-nak adódott, míg a hibrid protézisek esetében mindössze 5 10 éves utánkövetéssel ugyanez 82%-nak bizonyult. Lakatos és munkatársai (8) 263 cement nélküli csípőprotézis beültetés átlagosan 5 éves radiológiai és klinikai utánkövetését végezték, amelynek során, a röntgenfelvételeken az utánkövetés végére a vápák körül 24,7%-ban, míg a szárak körül 20,5%-ban találtak litikus területeket. A Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinikáján 50 éves életkor alatt csípőprotetizált betegek hosszú távú utánkövetése során hazai és nemzetközi viszonylatban egyaránt nagy beteganyagon végeztük vizsgálatunkat. A 10 éves utánkövetés során tapasztalt 83,5%-os protézistúlélés, valamint a 14 év után talált 79,4%-os protézistúlélés egyaránt jónak mondható. Valamennyi nemzetközi tanulmány alátámasztja azt az általunk is igazolt tényt, hogy a fiatalabb életkorban, szekunder coxarthrosis miatt protetizált betegek hosszú távú eredményei elmaradnak az idősebb, illetve primer csípőízületi arthrosis miatt protetizáltak eredményeitől. Ez elsősorban a fiatalabb generáció fokozott fizikai aktivitásának tudható be, továbbá hogy a korai életkorban jelentkező másodlagos arthrosisok esetünkben 40%-os dysplasiás arány a műtétet megelőzően kedvezőtlen biomechanikai viszonyokkal társul, ennek következményeként pedig durvább deformitásokkal. A revíziók arányát áttekintve elmondható, hogy esetünkben a vizsgált korcsoporton belül az átlagéletkornál fiatalabb betegek, valamint idősebb betegek revíziós rátája között szignifikáns eltérés nem igazolódott. A funkcionális életminőség-kérdőívek eredményei alapján elmondhatjuk, hogy a művi csípőízület beültetése helyes indikáció mellett még nagyon fiatal életkorban is jelentős mértékben javítja a csípőarthrosisos betegek protetizált ízületének mozgástartományát. A betegek mozgásképességét továbbá a műtét utáni felépülést követően az esetek nagy részében tartós fájdalommentességet, de még hosszú távon (10 15 év) is jelentős fájdalom-csökkenést idéz elő. A funkció- és életminőség kérdőívek összesített eredményei alapján egy tény bizonyosnak tekinthető, mégpedig hogy betegeinket különválasztva a BMI függvényében, látható, hogy mindhárom életminőség-teszt bizonyítja: a 25 kg/m² BMI feletti túlsúlyos populáció az ízületi mozgástartományát, napi tevékenységének nehezítettségét, valamint fájdalmait tekintve egyaránt hátrányos helyzetben van. A 25-ös BMI alatti, illetve feletti populáció életminőségének különbsége statisztikailag megközelítve szignifikáns eltérést mutat. A funkcionális és életminőség-kérdőívek az utánkövetési idő végén kapott eredményei kivétel nélkül megerősítik, hogy a normális testsúlyú (BMI<25 kg/m²) betegek funkcionális eredményei lényegesen jobbak túlsúlyos (BMI>25 kg/m²) társaikénál, ami a beteg kiválasztás és a műtét előtti testsúly kontroll fontosságára hívja fel a figyelmet. 22 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 1.
IRODALOM 1. Ballard W. T., Callaghan J. J., Sullivan P. M., Johnston R. C.: The results of improved cementing techniques for total hip arthroplasty in patients less than fifty years old. A ten-year follow-up study. J. Bone Joint Surg. 1994. 76-A: 959-964. 2. Callaghan J. J., Forest E. E., Olejniczak J. P., Goetz D. D., Johnston R. C.: Charnley total hip arthroplasty in patients less than fifty years old. A twenty to twenty-five-year follow-up note. J. Bone Joint Surg. 1998. 80-A: 704-714. 3. Callaghan J. J., Forest E. E., Sporer S. M., Goetz D. D., Johnston R. C.: Total hip arthroplasty in the young adult. Clin. Orthop. Relat. Res. 1997. 344: 257-262. 4. Duffy G. P., Berry D. J., Rowland C., Cabanela M. E.: Primary uncemented total hip arthroplasty in patients <40 years old: 10- to 14-year results using first-generation proximally porous-coated implants. J. Arthroplasty, 2001. 16. 8. Suppl. 1: 140-144. 5. Keener J. D., Callaghan J. J., Goetz D. D., Pederson D. R., Sullivan P. M., Johnston R. C.: Twenty-five-year results after Charnley total hip arthroplasty in patients less than fifty years old: a concise follow-up of a previous report. J. Bone Joint Surg. 2003. 85-A: 1066-1072. 6. Kim Y. H., Oh S. H., Kim J. S.: Primary total hip arthroplasty with a second-generation cementless total hip prosthesis in patients younger than fifty years of age. J. Bone Joint Surg. 2003. 85-A: 109-114. 7. Kobayashi S., Eftekhar N. S., Terayama K., Joshi R. P.: Comparative study of total hip arthroplasty between younger and older patients. Clin. Orthop. Relat. Res. 1997. 339: 140-151. 8. Lakatos J., Bucsi L., Vajda A., Kovács Gy., Zahár Á.: Cementnélküli csípőízületi endoprotézisek klinikai és radiológiai utánkövetésének eredményei. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1998. 41: 223-229. 9. McAuley J. P., Szuszczewicz E. S., Young A., Engh C. A. Sr.: Total hip arthroplasty in patients 50 years and younger. Clin. Orthop. Relat. Res. 2004. 418: 119-125. 10. Nercessian O. A., Wu W. H., Sarkissian H.: Clinical and radiographic results of cementless AML total hip arthroplasty in young patients. J. Arthroplasty, 2001. 16: 312-316. 11. Neumann L., Freund K. G., Sorensen K. H.: Total hip arthroplasty with the Charnley prosthesis in patients fifty-five years old and less. Fifteen to twenty-one-year results. J. Bone Joint Surg. 1996. 78-A: 73-79. 12. Perka C., Fischer U., Taylor W. R., Matziolis G.: Developmental hip dysplasia treated with total hip arthroplasty with a straight stem and a threaded cup. J. Bone Joint Surg. 2004. 86-A: 312-319. Dr. Holnapy Gergely Semmelweis Egyetem, ÁOK, Ortopédiai Klinika 1113 Budapest, Karolina út 27. E-mail: hogeri@yahoo.com Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 1. 23