A Budai Gyermekkórház-Rendelôintézet Ortopédiai Osztály közleménye Serdülôkori metatarsus varus - hallux valgus deformitás miatt végzett MTP ízületplasztikával kombinált bázisközeli osteotomiával nyert tapasztalataink DR. VIOLA SÁNDOR, DR. ANDRÁSSY ILONA ÖSSZEFOGLALÁS A szerzôk 1987 94 között 23 betegen 36 adductor hallucis leválasztással és capsuloplasticával egybekötött bázisközeli korrekciós osteotomiát és capsulorraphiát végeztek serdülôkori metatarsus varus-hallux valgus mûtéti megoldására. Beteganyagukban a mûtét elôtt átlagosan 13 fokos intermetatarsalis szög (I. M.) 8 fokra, a metatarsophalangealis szög (MTP) 29 fokról 11 fokra csökkent. A mûtét elôtt meghatározott 1/2 intermetatarsalis hosszúság aránya átlagosan 3%-al csökkent. Mûtét elvégzésekor az átlagéletkor 13 év, az átlagos utánvizsgálati idô 42 hónap (min. 5 hónap, max. 79 hónap). Eseteik 87%-ában jó eredményt értek el. Minden esetük jól gyógyult, a belsô rögzítés korai mobilizációt tett lehetôvé. A technikailag egyszerûen kivitelezhetô mûtétet javasolják serdülôkori bütykösség megoldására. S. Viola, Ilona. Andrássy: Experiences with the proximal metatarsal osteotomy in the treatment of metatarsus varus - hallux valgus deformity in adolescence Authors performed 36 adductor hallucis tenotomy and capsuloplasty with proximal metatarsal osteotomy on 23 patients in the treatment of metatarsus varus - hallux valgus deformity in adolescence. The average preoperative 13 degrees intermetatarsal angle (IM) was reduced to 10 degrees and the preoperative 29 degrees metatarsophalangeal (MTP) angle was reduced to 11 degrees. The preoperative rate of I-II intermetatarsal length decreased with average 3%. At the time of surgery the average age of the patients was 13 years, the average follow-up time was 42 months (min. 5 months, max. 79 months) 87% of the patients had good outcome. There was no complication, the internal fixation provided a good chance for early mobilization. This technically rather simple surgical intervention is recommended for the treatment of hallux valgus in adolescence. Kulcsszavak: metatarsus varus - hallux valgus, bázisközeli osteotomia, serdülôkor, metatarsus varus index. BEVEZETÉS A láb statikai deformitásai között gyakran találkozunk már serdülôkorben a hallux valgus deformitással (1). Az elváltozás sebészeti megoldására mintegy 120 mûtétet írtak le, ezek közül többen osteotomiát végeztek. Subcapitális osteotomiák eredményeirôl számolt be Perjés (14) és Róde (16). Számos módosítás ismert az irodalomból (7, 10, 17), hazai módosítás Tóth nevéhez fûzôdik (19). A diaphysisen végzett osteotomiák közül gyakran alkalmazott a Wilson mûtét (21). Bázisközeli osteotomia számos variációja ismert (3, 4, 20). Hazai eredményeirôl Cser számolt be (5). Ismert a Mitchell osteotomia (13), annak módosítása (12), a kettôs osteotomia (15). Chewron-osteotomiát végzett Johnson (11). Helal nagy anyagon hasonlítja össze a különféle mûtéti megoldások eredményességét (8). A serdülôkori elváltozást Bordelon súlyosnak tartja, ha az MTP szög 35 foknál nagyobb (10). Hawkins szerint serdülôkorban a metatarsus varus állást bázisközeli osteotomiával korrigálni kell, ha az 1/2 IM szög 9 foknál nagyobb (9). Luba (12), Simmonds (18) serdülôknél bázisközeli osteotomiát vég- Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 4. 299
zett 78%-ban jó eredménnyel. Bordelon szerint ebben az életkorban mûtét akkor indokolt, ha a betegnek panaszai vannak, illetve, ha az cipôviselési nehézséget okoz (2). Geissele eredményeit dupont szerint pontozza (6), összes esetének serdülôkorban 15%-a került mûtétre. A metatarsophalangealis ízület valgus deformitásának létrejöttében az intermetatarsalis szög (IM) fokozódásának biomechanikailag igazolható szerepe van. Ugyanakkor az is tény, hogy önmagában az IM szög csökkentése bazális osteotomiával nem kisebbíti a metatarsophalangealis (MTP) szöget kellô mértékben. Rögzítés nélküli proximális osteotomia mely adott esetben, mint a Chewron-osteotomiánál lehet beékelés is rotációs instabilitáshoz vezethet. Így célszerûnek látszik a proximális osteotomia belsô rögzítése, valamint az elsô MTP ízület capsuloplasticája, illetve a m. adductor hallucis myotenotomiája. Beékeléses osteotomia az epiphysis fuga nyitottsága miatt természetesen nem jöhetett szóba. A K drótos rögzítés nem nyújt kellô rotációs stabilitást. Ezért döntöttünk betegeinknél lemezes osteosynthesis mellett. ANYAG ÉS MÓDSZER 1987 1994 között a Budai Gyermekkórház Ortopédiai Osztályán az összes észlelt eset 19%-ánál, 23 betegnél 36 osteotomiát végeztünk az elsô metatarsus bázisán. Ugyanakkor elvégeztük az elsô MTP ízület laterális capsulotomiáját és a m. adductor hallucis myotenotomiáját. 11 fokos IM szög felett operáltunk. Mûtéti átlagéletkor 13,2 év (min. 8,5, max. 16,5), 22 esetünk leány. A panaszok között elsô helyen a cipôviselési nehézség állt, 2 esetünkben voltak idôszakosan terhelési nehézséget okozó fájdalmak. Mûtét elôtt kétirányú összehasonlító lábfelvétel készült. A tengelyek kijelölése után mértük az IM és MTP szöget, valamint az 1/2 metatarsusok hosszúságának hányadosát (M. A.). Mediális feltárásból az epiphysis fúga, valamint az elsô metatarso-cuneiform ízület vonalának meghatározása után a fúga felett 6 7 mm-re lineáris osteotomiát végeztünk mini oscillációs fûrésszel, majd laterális alapú ék kivételével korrigáltuk a varus állást. Ha az M. A 0,87 alatt volt (3 eset) az éket fordított alappal visszahelyeztük, egyébként az osteotomiát zártuk és negyedcsô lemezzel, 4 csavarral rögzítettük. A mûtéti terület subcutan rétege vékony, ezért a metatarsusra jól fektethetô vékony, de kellô szilárdságú implantátumként a negyedcsô lemez mellett döntöttünk. Az osteotomia elvégzése után az I-II MTP közben feltárva laterális capsulotomiát végeztünk, majd leválasztottuk az adductor hallucis ín tapadását. Így korrigáltuk a hallux valgus deformitását is. Tekintettel arra, hogy a fémanyagot késôbb el kell távolítani illetve félô volt, hogy az ízületi tok teljes keresztmetszetében végzett plasztika keringési zavart, és mozgásbeszûkülést okozhat, mediális capsuloplasticát elsô ülésben nem végeztünk. Kétirányú kontroll röntgenfelvétel készítése után két hétre gipszsínt alkalmaztunk. Varratszedéskor négy hétre járógipszet helyeztünk fel. Az utánvizsgálat óta újabb eseteinkben ez a járógipsz rögzítés rövidebb ideig, két-három hétig tart. Gipszeltávolítás után átlag 3 napig hospitalizált gyógytorna keretében betegeinket fokozatosan mobilizáltuk. Minden esetben betétet rendeltünk, és fél évig éjszakára hallux valgus korrekciós készüléket alkalmaztunk. A fémanyagot átlagosan fél évvel a mûtét után távolítottuk el, ilyenkor végeztük el a MTP ízület mediális capsulorraphiáját három Z alakú öltéssel. EREDMÉNYEK Mûtéteink eredményességét Geissele (6) dupont-tól átvett pontozása alapján ítéltük meg (1. táblázat). A pontozási skála tartalmazza mind az IM, mind a MTP szög nagyságát, az 300 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 4.
1. táblázat. dupont pontozási rendszere alapján értékeltük utánvizsgálati eseteinket Pontok 5 4 3 2 1 MTP szög 0 15 fok 16 35 fok 26 35 fok 36 45 fok 45 fok felett 1/2 IM szög 9 fok alatt 10 15 fok 16 20 fok 21 25 fok 25 fok felett MTP izületi mozgás flexió 25 fok felett 15 25 fok 15 25 fok és... 15 fok alatt nincs extensió 15 fok felett 10 15 fok 10 15 fok 10 fok alatt nincs panasz Kozmetikai eredmény nincs néha, nem gátolja a járást állandó, de járást nem gátol állandó, járás akadályozott kiváló jó megfelelõ rossz Sudeck dystrophia rosszabb mint mûtét elõtt kiváló 25-23 pont jó 22 20 megfelelõ 19 17 rossz 16 pont alatt MTP ízület mozgáspályáját, a kozmetikai eredményt, valamint a beteg esetleges panaszait. A mûtét elôtti átlagosan 13 fokos IM szög 8 fokra, az MTP szög 29 fokról 11 fokra csökkent (2. táblázat). A betegeink 86%-a a kiváló ill. jó eredményû csoportba osztható (3. táblázat). Panaszt egyetlen utánvizsgált esetünkben sem észleltünk. MEGBESZÉLÉS A serdülôkori hallux valgus - metatarsus varus deformitás nem ritka. Általában betét viselésére illetve hallux valgus korrekciós készülék használata után javul. Mûtétet javasol Bordelon akkor, ha a MTP szög 35 fokos, illetve, ha a gyermeknek panaszai vannak (2) Hawkins (9) bázisközeli osteotomiát javasol, ha az IM szög 9 fok feletti. Magunk mûtétet 11 fok feletti IM szög esetén serdülôkorban akkor végeztünk, ha a gyermeknek cipôviselési illetve egyéb panaszai voltak. Ennél alacsonyabb IM szög és/vagy panaszmentesség esetén mûtétet nem, konzervatív kezelést végeztünk (harántemelô vagy betét viselését, éjszakára hallux valgus korrekciós készüléket javasoltunk, tornával). Felmerül a kérdés, hogy az epiphysis közelben végzett mûtét okoz-e esetleges növekedési zavart. Ezért vizsgáltuk az 1/2 M. A alakulását. Mûtét elôtt átlagosan 0,90 arány utánvizsgálatkor 0,88-nak mutatkozott. Ez ugyan 3% csökkenés, melyet azonban úgy ítélünk meg, hogy nem jelent lényeges hosszelmaradást, így ezt az aggályunkat elvethetjük (4. táblázat). Betegeink mindegyike normál fizikai aktivitású, normál cipôt visel, elégedett az elért eredménnyel. Utánvizsgálati eredményeink hasonlóak Geissele (6) eredményeihez. Ajánlható a mûtét serdülôkori súlyos metatarsus varus-hallux valgus deformitás korrekciójára. A belsô rög- Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 4. 301
2. táblázat. a betegek 86%-a utánvizsgálatunk alapján a kiváló ill. jó eredményû csoportba osztható. Eredmények (dupont szerint) Eset Százalék kiváló 18 50% jó 13 36% megfelelô 5 14% rossz 0 0% 1. ábra. 13 éves leány, mindkét oldalon cipôviselési nehézségeket okozó metatarsus varus - hallux valgus deformitás. 2. ábra. Preoperatív IM szög 15 fok, MTP szög 40 fok jobb oldalon, 15 illetve 30 fok bal oldalon. 3. ábra. A posztoperatív felvételen mindkét oldalon az IM szög 3 fok, az MTP szög 8 fok. 302 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 4.
zítés megelôzi a rotációs instabilitást. Gondos indikáció és mûtéti kivitelezés mellett nem vezet növekedési zavarhoz. Az MTP ízület plasztikájával kiterjesztett mûtét a deformitás összes komponensét együlésben oldja meg anélkül, hogy a reconvalescencia idejét illetve utókezelés módját megváltoztatná (1 4. ábra). 4. ábra. Mûtét után 31 hónappal panaszmentes, az IM-szög mindkét oldalon 5 fok, az MTP-szög jobb oldalon 8 fok, bal oldalon 10 fok. IRODALOM 1. Bender, Gy.: A láb orthopaediai megbetegedései. Medicina könyvkiadó 1983. 2. Bordelon, R. L.: Evaluation and operative procedures for hallux valgus deformity. Orthopedics 10:38, 1984. 3. Borton, D. C., Stephens, M. M.: Basal metatarsal osteotomy for hallux valgus. J. Bone Joint Surg. 76-B, 204, 1994. 4. Carr, C. R., Boyd, B. M.: Correctional osteotomy for metatarsus primus varus and hallux valgus. J. Bone Joint Surg. 50A, 1353, 1968. 5. Cser I., Perlaky Gy., Kiss J.: Elsô metatarsus bázisán végzett osteotomia a hallux valgus kezelésében. Magyar Traumatológia, 34, 281, 1991. 6. Geissele, A., Stanton, R. P.: Surgical treatment of adolescent hallux valgus, J. Pediatr. Orthop. 10, 642, 1990. 7. Gibson, J., Piggott, H.: Osteotomy of the neck of the first metatarsal in the treatment of hallux valgus. J. Bone Joinst Surg. 44B:349, 1962. 8. Helal, B. M.: Surgery for adolescent hallux valgus. Clin. Orth., 157:50, 1981. 9. Hawkins, F. B., Mitchell, C. L., Hedrick, D. W.: Correction of hallux valgus by metatarsal osteotomy. J. Bone Joint Surg. 27:387, 1945. 10. Hohmann, G.: Symptomatische oder physiologische Behandlung des Hallux Valgus. Münch. Med. Wschr. 33:1042, 1921. 11. Johnson, K. A., Cofield, R. H., Morrey, B. F.: Chevron osteotomy for hallux valgus. Clin. Orthop., 142:44, 1979. 12. Luba, R., Rosman, M.: Bunions in children: treatment with a modified Mitchell osteotomy., J. Pediatr. Orthop., 4:44, 1984. 13. Mitchell, C. L., Fleming, J. L., Allen, R., Glenney, C., Sanford, G. A.: Osteotomy-bunionectomy for hallux valgus, J. Bone Joint Surg. 40A:41, 1958. 14. Perjés K.: A szubkapitális metatarsus osteotomia szerepe a hallux valgus gyógykezelésében. Magyar Traumatológia, 29, 187, 1986. 15. Peterson, H. A., Stephen, R., Newman, S. R.: Adolescent bunion deformity with double osteotomy and longitudinal pin fixation of the first ray. J. Pediatr. Orthop., 13, 80, 1993. 16. Róde L., Benkô A., Papp M., Kocsis Á.: Korrekciós lehetôségek subcapitalis metatarsus osteotomiával a hallux valgus és metatarsus primus varus kezelésében. Magyar Traumatológia, 36. 43, 1993. 17. Shamal Das De, Distal metatarsal osteotomy for adolescent hallux valgus. J. Pediatr. Orthop., 4, 32, 1984. 18. Simmonds, F. A., Menelaus, M. B.: Hallux valgus in adolescents. J. Bone Joint Surg. 42B:761, 1960. 19. Tóth K., Mécs L., Jókai I., Czipott Z.: Hallux valgus mûtéti kezelése csapos osteotomiával. Magyar Traumatológia 35, 126, 1992. 20. Varney, J. H., Cocker, J. K., Crawley, J. J.: Bunion treatment by greenstick osteotomy, metatarsal base. West. J. Surg. Obstet. Gynecol. 61:36, 1953. 21. Wilson, C. L.: A method of fusion of the metatarsophalangeal joint of the great toe. J. Bone Joint Surg. 40:384, 1958. Levelezési cím: Dr. Viola Sándor Budai Gyermekkórház Ortopédiai osztály II. Bolyai u. 9. Budapest 1023 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 4. 303