Hogyan értelmezzük a PCT eredményeket a betegágynál?

Hogyan értelmezzük a PCT eredményeket a betegágynál? Molnár Zsolt zsoltmolna@gmail.com Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Szegedi Tudományegyetem

Mi az a szepszis?

A szepszis nem definitív betegség Sepsis-syndrome : Las Vegas, 1980 Fever or hypothermia (> 38.3 o C or < 35.0 o C) Tachycardia (>90/min) Leukocytosis or leukopenia (> 12 000cells/mm 3, < 4000cells/mm 3, or > 10% immature forms) Hypotension (<90mmHg)

A szepszis nem definitív betegség Sepsis-syndrome : Las Vegas, 1980 Fever or hypothermia (> 38.3 o C or < 35.0 o C) Tachycardia (>90/min) Leukocytosis or leukopenia (> 12 000cells/mm 3, < 4000cells/mm 3, or > 10% immature forms) Hypotension (<90mmHg)

Sepsis is not a definitive disease Consensus conference ACCP/SCCM: Infection Bacteraemia Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) Sepsis = SIRS + Infection Severe sepsis (Sepsis + one organ dysfunction) Septic shock (hypoperfusion despite adequate fluid load) Multiple System Organ Failure (MSOF) ACCP/SCCM. Crit Care Med 1992; 20: 864

Sepsis definition SSC 2012 A szepszis nem betegség, hanem konszenzus

Patomechanizmus

16 évvel ezelőt I n s u l t Endotoxin, Trauma, Sterile inflammation, Operation, etc. Humoral activity Interferon, Complement Sepsis M a c r o p h & a g e s TNF; IL-1,6,10; PAF Fisiol. reactions Fever, Metabolic changes P M N FR, PAF, Chemotaxis Súlyosság és kimenetel nem elsősorban az E n d o t h e l inzultustól, hanem a betegtől függ NO, E-selectin, NFkB Sepsis, SIRS MSOF Molnár and Shearer Br J Int Care Med 1998; 8: 12

DAMP = Damage Assosiated Molecular Pattern PAMP = Pathogen Associated Molecular Pattern DAMP SIRS versus PAMP SIRS G+ Surgery, Trauma, Pancreatitis Isch-reperf. G- F

Differential diagnostic value of procalcitonin in surgical and medical patients with septic shock Clec h et al. Crit Care Med 2006; 34:102-107 Medical patients: SIRS: PCT = 0.3 (0.1-1.0) ng/ml Septic shock: PCT = 8.4 (3.6-76.0) ng/ml PAMP Surgical patients: SIRS: PCT = 5.7 (2.6-8.4) ng/ml Septic shock: PCT = 34 (7-76) ng/ml DAMP+PAMP Sepsis homogenious group of patients ie One size does not fit all 1 ng/ml, sens: 80% - spec: 94% 9.7 ng/ml, sens: 91% - spec: 74%

Immunosupression over time less PCT response Priority of PCT kinetics over absolute values?

Nature Reviews Immunology Volume 13 December 2013 862-874 Proinlflammation Antiinlflammation

Nature Reviews Immunology Volume 13 December 2013 862-874 Overwhelming inflammation vs. prolonged immunosupression: Both can be deadly! Proinlflammation Antiinlflammation

Mortalitás

Sepsis mortality around the Globe Study Design / data collection [n] Hospital Mortality Kaukonen et al. (2014) Australien / Neuseeland, 2011 Retrospektive, incidence, administrative data ICU stay (d) 12,213 19,8 % 3,2 (1,6-6,9) Hospital stay (d) 13,5 (7,0-25,9) Are Levy et al. (2012) Australians/N.Americans Prospektive, registry, not 18,766 28,3% 4,2 better 10,5 USA, 2005-2010 representative (2,2-8,9) (5,8-18,9) Ugyanazt a nyelvet beszéljük? Europe 2005-2010 6,609 41,1% 7,8 22,8 (3,4-17,2) (11,1-43,3) Heublein et al. (2013) Deutschland, 2011 Engel et al. (2004) Deutschland, 2003 Jena Sepsisregistry Deutschland (Jena), 2011 Retrospektive, incidence study, administrative data Prospektive, one-day prevalence, representative Prospektive, monocentric, incidence study, registry doctors? 89,907 46,5% - - 415 55,2% 12,3 (6-16) 388 46,9% 10 (4-23) 24 (13-38) 27 (16-43,2) Brunkhorst FM et al. IntensivNews 2014

(Crit Care Med 2008; 36:1311 1322) 72 PRCTs with mortality as primary end-point: 10 positive 7 negative 55 no difference Homogén betegcsoportok: etiológia, súlyosság, időfaktor, stb.

Szeptikus-e a beteg?

Én még soha nem kezeltem SEPSIS -t, de

Van infeckció vagy nincs? Infekció = AB Nincs infekció = Nem kell AB

Az infekció jelei Klinikai jelek: Legfontosabb Nem eléggé jó Láz (>38 o C), FVS (>12 000): Alacsony sens. (~50%) Rossssz! Galicier L and Richet H. Infect Control Hosp Epidemol 1985; 6: 487 Mikrobiológia: Eredmények > 24 h múlva Késő!

Biomarkerekre van szükségünk! Legalább 173-at ismerünk! Az én kedvencem: procalcitonin (PCT)

A 3 fő kérdés 1. Van infekció kezdjek empirikus AB-t? 2. Hatékony-e az AB? 3. Mikor hagyjuk abba?

Van-e infekció?

Christ-Crain M, et al. Lancet 2004; 363: 600-7 Relative reduction in AB exposure : 50% No difference in outcome Proven infection: 21%

The EProK-study Trásy D et al.,(under submission)

Increasing procalcitonin may be a good indicator of starting empirical antibiotic treatment in critically ill patients Patients with suspected infection = 209 PCT available at T -1 = 114 Infection = 85 No-infection = 29 Trásy D et al.,(manuscript under review)

Predicting infection (T -1 T 0 ) Trásy D et al.,(manuscript under review) 77 % 85 % Increasing PCT/24 h: May be a good indicator of infection No change in PCT/24 h: May be a good indicator of no infection

How does it work in clinical practice? Medical patients: SIRS: PCT = 0.3 (0.1-1.0) ng/ml Septic shock: PCT = 8.4 (3.6-76.0) ng/ml Clec h et al. Crit Care Med 2006; 34:102-107 Surgical patients: You admitted 2 hemodynamically stable critically ill patients from the ward SIRS: PCT = 5.7 (2.6-8.4) ng/ml Septic shock: PCT = 34 (7-76) ng/ml AB yes? AB yes AB no 1 ng/ml, sens: 80% - spec: 94% 3 ng/ml 1-3 ng/ml 5-3 ng/ml AB no? AB yes AB no 9.7 ng/ml, sens: 91% - spec: 74%

Hatékony-e az AB?

Nemzetközi irányelvek

helyi protokollok

BMC Infectious Diseases 2007, 7:21 28%

The EProK-study Trásy D et al.,(in review)

The EProK-study Patients with suspected infection= 209 Proven infection = 169 Effective AB = 127 (77%) Ineffective AB = 38 (23%) No infection = 44 Kinetics of PCT during T 0 -T 16 -T 24 : vs. Trásy D et al.,(in review) May indicate effective/ineffective AB treatment

Mikor hagyjuk abba?

Lancet 2010; 375: 463-74

PRORATA-study (n=630) Bouadma L, et al. Lancet 2010; 375: 463-74 Mean difference without ABs: 2.7 days Relative reduction in AB exposure: 23%

A 3 fő válasz PCT-vel 1. Van infekció? Merek nem adni AB-t 2. Hatékony-e az AB? Időben váltok AB-t 3. Mikor hagyjuk abba? Le merem állítani az AB-t

Interpreting PCT at the bedside Fazakas J, Trásy D, Molnar Z. Annual Update in Intensive and Emergency Medicine 2016

Interpreting PCT at the bedside Fazakas J, Trásy D, Molnar Z. Annual Update in Intensive and Emergency Medicine 2016

Journal of Immunology Research, 2015; in press

Összefoglalás helyett

A legnagyobb tanulság Auguste Rodin, 1880

A szepszis közös ügyünk Hamvas Béla 1897-1968 A dolgokat csak egyféleképpen lehet rendbe rakni: mindent és egyszerre.

A szepszis közös ügyünk 1813-1871 A falu jegyzője 1847-1910 A Noszty fiú este a Tóth Marival 1879-1947 Rokonok

Az első lépés A paraszolvencián alapuló megélhetési medicína végleges felszámolása A felelősség: a vezetőké