Az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet Koponya-agysérültek Rehabilitációs Osztálya¹ és Ortopédiai Osztálya² közleménye A súlyos csuklódeformitás kezelése arthrodesissel a neurorehabilitáció során DR. DÉNES ZOLTÁN¹, DR. KÁLLAY MIKLÓS², DR. BÖLCSHÁZY ZOLTÁN² Érkezett: 2006. március 31. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők agykárosodás következtében kialakuló súlyos csuklódeformitás műtéti kezelésével szerzett tapasztalataikról számolnak be. Az elmúlt nyolc év alatt nyolc alkalommal végeztek csukló arthrodesist a rehabilitáció során a kézfunkció javítása vagy az ápolhatóság biztosítása érdekében, jó eredménnyel. A csukló arthrodesis elvégzését a szerzők a neurorehabilitáció során az agysérülés után 1 2 évvel, a súlyos csuklódeformitás korrekciójára ajánlják. Kulcsszavak: Agysérülés Komplikáció; Arthrodesis Módszerek; Cerebrális paresis Komplikáció; Csukló Műtéti kezelés; Központi idegrendszeri károsodás Rehabilitáció; Z. Dénes, M. Kállay, Z. Bölcsházy: Treatment of severe wrist deformity with arthrodesis in the neurorehabilitation program The authors report their experiences with the operative treatment of severe wrist deformities on patients with severe brain injury. They performed wrist arthrodesis in 8 cases on 7 patients during the last 8 years, with good result. The aim of the operations was to improve the hand function and nursing conditions in the rehabilitation program. They recommend the wrist arthrodesis operation for the correction of severe wrist deformity 1 2 years after the accident, during the rehabilitation process. Key words: Arthrodesis Methods; Brain injuries Complications; Central nervous system diseases Rehabilitation; Cerebral palsy Complications; Wrist Surgery; BEVEZETÉS Az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet Koponya-agysérültek Rehabilitációs Osztályán súlyos agysérültek rehabilitációjával foglalkozunk. A központi idegrendszer károsodása következtében az alsó végtagi problémák (állás, járászavar) mellett a felső végtag funkciózavara is jelentősen befolyásolja a rehabilitáció eredményességét, az elérhető önállóság mértékét, a páciens életminőségét. Az izomegyensúlyi zavar és a spasticitás következtében jelentős csukló- és ujjdeformitások alakulhatnak ki. A spasticus kézen végzett műtétek tapasztalatairól Peer és Gonda, majd Vízkelety és Mészáros számolt be, döntően ICP-s betegeken végzett beavatkozások alapján (3, 4). Mester, Nyárády és Bálint pedig a flexor slide műtéteik eredményét ismertették, melyeket ICP-s, traumás sérülteken végeztek (2). Intézetünkben korábban Molnár Ferenc foglalkozott a spasticus kéz műtéti megoldásaival, az első csukló arthrodesiseket a hetvenes években végezte. A műtéteket kis számban azóta is végezzük az arra alkalmas betegeken. Csukló arthrodesist leggyakrabban fájdalmas poszttraumás ízületi destrukciót követően végeznek az ortopéd traumatológiai gyakorlatban (1). Egyéb indikációk között szerepel még az infekciót vagy tumor reszekciót követő műtéti beavatkozás, a rheumatoid arthritis Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 1. 45
vagy paralyticus kéz korrekciója, stabilizációja hemi-, tetraparesis esetében, vagy sikertelen arthroplastica (protézis-beültetés) esetén. A sikeres fúziók aránya 90% körüli a különböző szerzők esetében. Műtéti kontraindikációt a nyitott radius epiphysis jelent, amely 15 17 év körül szokott záródni. A magyar közleményekben Vízkelety említi a spasticus betegek kezelésében a felső végtagon végezhető műtétek között ezt a műtétet (4). A dolgozat célja, hogy a központi idegrendszeri károsodás következtében kialakult súlyos csukló deformitások esetében végzett csukló arthrodesissel szerzett tapasztalatainkról beszámoljunk. ANYAG ÉS MÓDSZER Az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet Ortopéd Osztályán az elmúlt nyolc évben nyolc alkalommal végeztünk radiocarpalis arthrodesist intézetünk koponya agysérültek rehabilitációjával foglalkozó osztályáról. A betegek legfontosabb adatait az I. táblázat tartalmazza. A műtéteket narkózisban, vértelenségben végeztük. Az elmerevítést a III. metatarsus bázisától az os capitatum felett a radius distalis negyedéig tartó lemezes osteosynthesissel végezzük. A radiocarpalis ízület proximalis részének porctalanítását követően a proximalis kéztőcsont-sort általában eltávolítjuk, így nyerünk helyet a korrekció elvégzéséhez. A műtét végén egy hétig palmaris gipszsínt helyezünk fel, nyugalomba helyezés céljából. Ezt követően műanyag ortézist javasolunk, amely könnyen eltávolítható, de védelmet is jelent, és ha szükséges az ujjak tornásztatása elkezdhető, a tárgyfogás gyakorlását már lehetővé teszi, elhagyása a csontos callus kialakulása, és az ujjak helyzetének függvényében történik, általában 4 6 héttel a műtét után. I. táblázat Az operált betegek adatai Életkor, nem Az agykárosodás oka Az agysérülés és a műtét közt eltelt idő A műtét célja Oldal Egyéb műtétek a felsővégtagon 1. 26 éves nő Contusio cerebri 3 év segítőkéz Bal oldal m. biceps tenotomia 2. 21 éves férfi Contusio cerebri 2 év tárgyfogás Jobb oldal m. biceps tenotomia 3. 23 éves férfi Contusio cerebri 2 év tárgyfogás Bal oldal 4. 46 éves nő Laes. anox. cer. 3 év ápolás Mindkét oldal 5 15 éves nő Contusio cerebri 4 év ápolás Jobb oldal m. flex. carpi digit. Tenotomia m. flex. carpi digit. tenotomia 6. 27 éves férfi Contusio cerebri 1 év segítőkéz Jobb oldal 7. 18 éves férfi Contusio cerebri 2 év tárgyfogás Jobb oldal ESETISMERTETÉS Egy 17 éves gyalogos fiatalembert személygépkocsi ütött el, epiduralis vérzés és combcsonttörés diagnózissal került intenzív osztályra. A combcsonttörést primeren velőűrszegezéssel látták el. Másnapra súlyos agyödéma alakult ki, amely miatt kétoldali 46 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 1.
dekompresszív craniectomiára volt szükség. Három hónapos intenzív ellátás után vegetatív állapotban hazaadták ápolás céljából. Ismétlődő konvulziók és uroszepszis miatt átmeneti kórházi kezelésekre szorult. 16 hónappal a baleset után otthonában a család kontaktus kialakulását észlelte a beteggel. Ambuláns vizsgálatot követően került felvételre az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet Koponya agysérültek Rehabilitációs Osztályára. Felvételkor súlyos végtagi contracturák mellett decubitust, alultápláltságot és minimális kontaktust észleltünk. A beteg teljes ellátásra szorult. Az állíthatóság érdekében az alsó végtagokon műtétet végeztünk (achillotomia, tenotomia m. flex. hall. long. l. u., tenotomia m. flex. gen. l. s.), mobilizáltuk. Három hónapos kezelés után a beteget otthonába bocsátottuk. Addigra elektromos kerekeszszék irányítására képessé vált, de önellátáshoz még sok segítséget igényelt (1. ábra). Következő felvétele során a jobb kéz funkciójának javítása céljából műtétet végeztünk (arthrodesis radiocarpalis) (2 5. ábrák). Szájon át jól táplálkozott, ezért a gastrostoma eltávolítására is sor kerülhetett. Kerekesszékbe átülni képessé vált, önállóan étkezik, a stabil csuklóval járókeret fogására alkalmassá vált jobb keze, így a lakáson belül kerettel járóképessé vált (6 7. ábrák). Három alkalommal, közel hat hónapon át kezeltük a rehabilitációs osztályon. 1. ábra Elektromos kerekesszék irányítása a deformált kézzel 2. ábra A csuklóízület dorsalis feltárása 3. ábra Porctalanítás utáni kép 4. ábra A lemez rögzítése Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 1. 47
5. ábra Posztoperatív röntgenkép 6. ábra Műtét után a kéz jó fogófunkciója 7. ábra Járóképesen, a jobb csukló műtét után (jó fogófunkció), a bal csuklón rögzítő ortézis EREDMÉNYEK Az általunk elvégzett nyolc műtétet követően szövődményt nem tapasztaltunk, álízület vagy fertőzés nem alakult ki. A kitűzött cél elérésével három betegnél a kézfunkció jelentősen javult, a kéz tárgyfogásra, használatra jobban alkalmassá vált, két betegnél segítőkézként funkcionált, három esetben pedig az ápolhatóság és a mindennapi tevékenységek végzése könnyebbé vált. MEGBESZÉLÉS A mindennapi önellátási tevékenységek végzéséhez a kéz jó fogófunkciója nélkülözhetetlen. Féloldali bénulás esetén a másik oldali jó kézzel a tevékenységek jelentős része elvégezhető, az egykezes életmód megtanítható. Az érintett oldalon a fogó funkció károsodása esetén viszonylag szerény mozgások is kiegészítésként jelentős segítséget nyújthatnak. Az egyébként jó fogófunkcióra nem alkalmas kéz így segítőkézként hasznosulhat. A központi idegrendszeri károsodás következtében kialakult izomegyensúly-zavar, spasticitás súlyos csuklódeformitást eredményezhet, amely miatt a kézen a megmaradt ujjmozgások sem hasznosíthatók. Ha stabil csuklóhelyzet elérésével sikerül ezen javítani, a kéz alkalmas lehet támaszkodásra vagy egy járókeret megfogására, és ez már a mindennapi tevékenység végzésében is jelentős előrelépést eredményezhet. A funkció nélküli felső végtagon a súlyos csuklódeformitás tisztálkodási, ápolási nehézséget, öltözködési problémát és fájdalmat is okozhat, amely az életminőséget jelentősen ronthatja. 48 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 1.
Az agykárosodás következtében kialakult hemi-, tetraparetikus betegek akut ellátása után és a rehabilitációja során a paretikus végtag megmaradt funkcióinak helyreállítására érdekében gyógytorna, fizioterápia (ingerkezelések), ergoterápia, ortézisellátás történik. Spasticitás esetén a contractura kialakulásának veszélye miatt korán már az akut osztályon meg kell kezdeni a kezeléseket a másodlagos károsodások létrejöttének megakadályozása érdekében. A spasticus betegek kezelésében az orális és lokális gyógyszeres (Botulinum toxin) kezelés, valamint a baclofen pumpa is segítséget nyújthat. Mindezen kezelések ellenére súlyos csuklóés ujjdeformitás, valamint flexiós contractura is kialakulhat. Enyhe eltérések esetén lágyrészműtétekkel, tenotomiákkal általában lehet a kézfunkción javítani, de súlyos deformitások esetén csontrendszert érintő beavatkozásra, arthrodesisre is szükség lehet. Ilyen esetekben végeztük el nyolc alkalommal a csuklóízület műtéti elmerevítését. A műtét során általában a csukló funkcionális helyzetének visszaállítására törekszünk, de a jelentős deformitások mellett az elérhető és a funkció szempontjából a legjobban használható helyzet kialakítása a célunk. A betegeink döntő többsége baleset következtében szenvedett súlyos agykárosodást, és a baleset után 1 4 évvel a már maradandó deformitások miatt végeztünk műtétet a contracturás felső végtagokon. Négy beteg esetében egyéb műtétekre is sor került, melyeket egy ülésben végeztük a csuklódesissel. A könyök contractura nyújtása érdekében a m. biceps brachii tenotomiáját, az ujjak flexiós tartásának csökkentése érdekében pedig a m. flexor digitorumok tenotomiáját végeztük. A 2. 3. 7. betegek esetében a műtéti indikáció a kézfunkció javítása volt. Az esetismertetésben a 7. beteg részletesebb kórtörténetét írtuk le, amelyből jól látható, hogy a kézfunkció javításával, az önellátási funkciók közül nemcsak az étkezés vagy öltözködés javult, de a járókeret biztos fogásával a járóképesség elérését is elősegítettük. Az 1 6. betegeknél jó fogófunkcióban nem reménykedtünk a kevés maradék ujjmozgások miatt, de a jó helyzetű, stabil csukló a felső végtag segítőkézként való használatában jelentős előrelépésnek bizonyult. A 4 5. betegek esetében aktív mozgás nem volt a kezekben, a súlyos flexiós deformitás a kézen a tenyér tisztítását, a körömvágást lehetetlenné tette, az öltözködést pedig jelentősen gátolta, a mindennapi ápolást akadályozta és fájdalmat is okozott. A beteg és családjának életminőségét jelentősen rontotta. A műtétek ezen az állapoton segítettek. Az agykárosodást szenvedett betegek rehabilitációja során a súlyos csuklódeformitások korrekciója érdekében, a betegek gondos vizsgálata után, a műtéti lehetőségek között érdemes gondolni a csukló arthrodesisére is. A jó indikációval végzett műtétek esetén a kézfunkció jelentős javulása vagy az ápolhatóság biztosításával az önellátási képesség és az életminőség javulását biztosíthatjuk betegeinknek. IRODALOM 1. Azar F. M.: Wrist arthrodesis. In: Canale S. T. (Ed.): Campbell s operative orthopaedics. 10. ed. Chapter 4. Philadelphia, Mosby, 2003. 213-219. p. 2. Mester S., Nyárády J., Bálint L.: Alkari hajlító izmok eredésének leválasztása (Flexor slide műtéteink). Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1999. 42: 287-293. 3. Peer Gy., Gonda A.: Gosset műtét alkalmazása spasticus kézen. Magy. Traumatol. Orthop. 1966. 9: 293-301. 4. Vízkelety T., Mészáros T.: Orthopaediai műtétek szerepe a spastikus betegek kezelésében. Magy. Traumatol. Orthop. Helyeállító Seb. 1977. 20: 195-210. Dr. Dénes Zoltán Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet, 1528 Budapest, Szanatórium utca 19. Tel./Fax: 391-1954, e-mail: z.denes@rehabint.hu Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 1. 49