Mechanikus keringéstámogatás Koszta György DEOEC AITT 2013
A keringéstámogató eszközök felosztása Akut IABP Oxigenátoros rendszerek: ECMO Axiális Centrifugális flow Displacement Extracorporeal Intracorporeal Hosszú távú
IABP: működési elvek, indikációk, a gyakorlati alkalmazás szempontjai
Történeti áttekintés 1950: experimentális vizsgálatok: Adrian és Arthur Kantrowitz fase shift diastolic augmentetion CoPP = DBP- PCWP. 1968: Kantrowitz: az első humán implantáció egy cardiogen shockos betegnél Ma: több mint 70 000 implantáció történik évente a világon
AKTUALITÁSOK ACC / AHA irányelvek ESC irányelvek Magyar irányelvek Szívtranszplantációs irányelv Heveny szívelégtelenség irányelv STEMI - irányelv NSTEMI - irányelv Intenzív kardiológiai ellátó hely szakmai minimum feltételei
Az IABP működési elve (1.)
Az IABP működési elve (2.)
Az IABP hemodinamikai hatásai (1.) DBP SVR PCWP CORON. FLOW TTi SVI CI HR
Az IABP hemodinamikai hatásai (2.) CO PO 2 HGB DIASZTOLÉS NYOMÁS DIASZTOLÉ IDŐTARTAMA CORON. ANATÓMIA ELLÁTÁS HR PRELOAD AFTERLOAD CONTRACTILITÁS IGÉNY IABP MVO 2 IABP
Az IABP klasszikus indikációi Cardiogen shock, akut szívelégtelenség: Infarctust követően Acut coranaria syndroma Szívműtétet követő low output szindróma Szívcontusio Egyéb módon nem kezelhető kamrai ritmuszavarok
Myocardiális infarctussal összefüggő cardiogen shock 1. 40 %-ot meghaladó szívizom vesztés 2. postinfarctusos septum ruptura 3. akut mitrális regurgitatio 4. korai postinfartusos angina Az IABP hatásai myocardiális infartusban javítja a coronaria flow-t csökkenti a reinfarctus valószínűségét csökkenti az infartus expansio lehetőségét Megelőzhetővé, uralhatóvá teszi a cardiogen shockot
Az IABP effektivitása infartussal összefüggő cardiogen shockban (EVIDENCIÁK) 30 napos MORTALITÁS GUSTO I és III adatainak összesítése (1999) N = 50080 N Shock = 3396 ( 7 %) 50 % 45 % 59 % N IABP = 877 (26 %) IABP IABP nélkül
EVIDENCIÁK (2) MORTALITÁS 100 % SHOCK trial registry 50 % > 75 % > 50 % Thrombolysis nélkül > 60 % < 50 % Thrombolysis
Az IABP alkalmazása coronaria interventio kapcsán magas rizikójú coronarographia magas rizikójú PCI továbbszállítás magasabb központba (PCI v. CABG) Brigde to (átmeneti hemodinamikai stabilizálás) CABG Bridge (egyéb mechanikus keringéstámogatás elkezdéséig)
IABP alkalmazása a szívműtőben Therápiás: Súlyos bal kamra dysfunctio szívműtétet követően Nehéz leállás ECC ról Profilaktikus ( ha magas rizikó predictorai állnak fenn) Rossz bal kamra szisztolés functio (alacsony EF) Kombinált műtétek Redo műtétek Motor nélküli CABG Infarctus szövődmény / ACS miatt végzett műtétek Magas rizikójú nem szívsebészeti beavatkozások?
Újabb IABP indikációk 1.Jobb kamrai elégtelenség 2.Myocarditis 3.Sepsis 4.Vérzéses shock
IABP alkalmazása jobb kamrai elégtelenségben Kórélettani szempontok: volumen túlterhelés Jobb kamrai ischemia gyakran társul bal kamra elégtelenséghez és pulmonalis hypertensióhoz JOBB KAMRA ELÉGTELENSÉGEBEN AZ IABP AKKOR EFFEKTÍV, HA A JOBB KAMRAI AFTERLOAD MAGAS. Kísérleti adatok: Darrah, Ann Thorac Surg 1997 Eset riport: Kopman, Anesth Ann 1980
IABP alkalmazása myocarditisben Akut myocarditis Akut keringési elégtelenség IABP alkalmazása Szív Tx Teljes javulás Átmenet DCM-be SCD Egyéb assist device alkalmazása
IABP alkalmazása myocarditisben (2.) Indikációk: sikertelen gyógyszeres kezelés lényegesen emelkedett inotrop igény gyógyszeren nem uralható kamrai ritmuszavarok Low output szindróma jelei: Centralizált keringés, sápadt, hypoperfundált bőr Oliguria Acidosis Emelkedő creatinin és májenzim értékek Szívmegállás, keringés összeomlás (rövid időtartamú is) Eredmények: javítja, a kimenetelt áthidaló megoldást a haemodinamikai javulásig, csökkenti a szívtranszplantációra kerülő betegek arányát hosszú és rövid távon Összefoglaló közlemény: Duncan et al,j of Thoracic and CV surgery, 2001
IABP alkalmazása Septicus shockban Kórélettani szempontok: korai, látens myocardium depressio (CO, SVR BP ) későn manifesztálódó contraktilitási elégtelenség (CO ) SEPTICUS SHOCKBAN AZ IABP AKKOR HOZHAT JAVULÁST, HA KONTRAKTILITÁSI ELÉGTELENSÉG ÁLL FENN, HIGH OUTPUT FAILURE ESETÉN RONTHAT AZ AKTUÁLIS ÁLLAPOTON. Kísérleti adatok: Roberts,Ann of Th Surg,1979 Pribble CG et al, ASAIO Trans,1991. Engoren M. Resuscitation 2004 Eset ripoprtok: Berger et al, Surgery, 1973 Mercer The Canad J Surg. 1981
IABP alkalmazása vérzéses shockban csak állatkísérletes adatok állnak rendelkezésre javítja a splanchnikus keringést csökkentheti a reperfusios károsodás mértékét prolongált shockot követően Duncan et al,j of Thoracic and CV surgery, 2001
AZ IABP kezelés gyakorlati szempontjai 1. Felvezetés, pozicionálás 2. Timing beállítása és hibái 3. Monitorozás IABP kezelés alatt 4. Szövődmények 5. Kontraindikációk / Korlátok
A ballon pozicionálása
A timing beállítása Alapfogalmak: Diasztolés augmentáció (D) Szisztolés augmentáció (E)
A triggerelés Trigger point P Q R S T Dicrotic notch Inflation Marker Arterial Pressure Az artériás nyomásgörbe alapján: a ballon felfújása közvetlenül a dichrot-csomó után transzport alatt, elektróda cserénél jelentős tachycardia esetén EKG-szerint: PATTERN: norm. szélességű QRS esetén PEAK: QRS-komplexus eleve széles AFIB: pitvarfibrillatio, irreguláris ritmus esetén, amikor az R- intervallumok hossza nem állandó V-PACE: kamrai pacemaker vezérlés esetén, vagy AVszekvenciális pacemaker használatakor A-PACE: 100 %-os pitvari pacemaker vezérlés esetén Kontrolláltan: internal mode
A timing hibái (1.) A korai inflatio a ballon felfújódása az aorta billentyű záródása előtt Következmények: Az aorta billentyű korai záródása Jelentős vérmennyiség regurgitálhat a bal kamrába LVEDV és LVEDP PCWP bal kamra falfeszülése MVO 2 MVO 2 Balkamrai utóterhelés MVO 2
A timing hibái (2.) A késői inflatio a ballon felfújása és az aorta billentyű záródása között hosszú idő telik el Jól identifikálható dichrot csomó! Következmény: Szuboptimális coronaria perfusios nyomás elveszítjük azt, a diasztolé alatt rendelkezésre álló idő egy részét, mialatt a coronaria perfusio javítható
A timing hibái (3.) A korai deflatio A diasztolés augmentáció nyomásgörbéje meredeken esik A ballon leengedése és az azt követő szisztolé között hosszú idő telik el Következmények: Szuboptimális coronaria perfusio Az alacsony nyomású időszak alatt potenciálisan retrográd áramlás léphet fel a coronariákban és a carotisokban Az afterload reductioja szuboptimális, ami Fokozhatja az MVO 2 -t
A timing hibái (4.) A késői deflatio A ballon a bal kamrai ejectio alatt is felfújt állapotban van Az asszisztált szisztolé felszálló szárának meredeksége csökkent Következmények: az afterlaod redukció kiesik, esetenként az afterload lényegesen fokozódhat is emelkedik az MVO 2 Hosszabb lesz az isovolumetrás kontrakció időtartama, ami szintén emeli az MVO 2 -t
Monitorozás IABP kezelés alatt Haemodinamikai monitrozás: artéria pulmonális - katéter Egyéb: Alsó végtagok keringése hőmérséklete, pulzusok Vvt / Hgb haemolysis? Thrombocyta-szám APTI anticaogulatio Zsigeri perfusio? acidosis, UO, creatinin
Szövődmények Alsó végtagi ischaemia Vérzés a bevezetés helyén Thrombocytopenia / haemolysis Ballon sérülése gázembólia Infectio Aorta dissectio Compartment - szindróma
Kontraindikációk jelentős aorta regurgitatio Aorta dissectio Súlyos perifériás érbetegség vagy műér beültetésével végzett műtét, amikor a ballonpumpa bevezetése a graft puctióját igényelné, vagy a ballonpumpa azon áthaladna ( pl. aorta descendens graftok) Abdominális vagy thoracalis aorta aneurysma Súlyos spontán vérzésekkel járó coagulopathia Minden olyan állapot, ami a folyamatos heparin infúzió alkalmazásának kontraindikációját képezi
Korlátok Ha a balkamra nem vagy alig ejectál IABP-vel csak áramlás nélküli nyomásingadozás kelthető Magas kamrafrekvencia (> 130/perc) kifejezett effektivitás csökkenés Irreguláris ritmus (pitvarfibrillatio) bizonytalan deflatio timing Izolált jobb kamra elégtelenség
Köszönöm a figyelmet!