Szegedi Tudmányegyetem, Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika (Igazgató: Pál Attila dr. egyetemi tanár) és Szegedi Tudmányegyetem, Pszichlógia Intézet (Intézetvezető: Szklszky Ágnes dr. egyetemi dcens)* közleménye A prenatális szrngás és depresszió alakulása egészséges terheseknél, összevetve a psztnatális depresszió kialakulásának esélyeivel Töreki Annamária, Keresztúri Attila Dr., Klszár Sándr Dr., Sefcsik Tamás* és Pál Attila Dr. Levelezési cím: Töreki Annamária, 6725 Szeged, Semmelweis u.1.
Összefglalás A terhesség negyven hete alatt mérhető pszichés váltzásk mennek végbe a terhesekben, még abban az esetben is, ha egészséges terhességről beszélünk. Negyvenöt gravida pszichés állaptának váltzásait követtük a terhesség alatt és a szülés utáni 6 hetes időszakban 2008. januártól 2009. februárig terjedő időintervallumban. A vizsgált személyek Csngrád megyéből kerültek ki. A pszichés váltzást Beck depresszió kérdőívvel, Spielberger szrngás kérdőívvel, illetve pszichlógiai immunrendszer felmérő teszttel követtük. A negyvenöt terhest kétféleképpen sztttuk két csprtra: egyrészt aszerint hgy primiparák illetve multiparák (19/26 fő), valamint tervezett és nem tervezett teresség alapján (38/7 fő). Azk a nők, akik nem első gyermeküket várják, lényegesen nagybb szrngással és depresszióval élik meg a terhességet, valamint szülés után a depresszív tünetek nagybb mértékben jelentkeznek, mint az első gyermeküket váró nőknél. Akkr, ha a terhes nem tervezte a terhességet, szintén nagybb mértékben figyelhető meg depresszió a terhesség elején, mint tervezett terhességnél. A pszichlógiai immunrendszer állapta szrsan összefügg a terhesség alatti pszichés váltzásk mértékével. Kulcsszavak: antenatális szrngás, perinatális depresszió, pszichlógiai immunrendszer 2
A szülészet-nőgyógyászatban az élettani flyamatk, mint például menstruáció, terhesség, szülés, menpauza, stb. lyan pszichpatlógiás jelenségeket idézhetnek elő, mint szrngás vagy depresszió. A pszichlógia álláspntja szerint a pszichés zavark gyakran kötődnek az életszakaszk váltakzásáhz, melyek a nőknél skkal hangsúlysabban jelentkeznek. A depressziós tünetek előfrdulása kétszer gyakribb nőknél, mint férfiaknál, mely tulajdnítható a nők ciklikus hrmnszint váltzásának is. A szrngás gyakran fnts támpnt lehet a nőgyógyászati diagnózis felállításában, mivel lehetnek nőgyógyászati következményei is, mint például vérzés zavar vagy meddőség [1]. Az állapts nők kb. 25-30%-a száml be a graviditás alatt depresszív tünetekről, melyre leginkább az első és utlsó trimeszterben lévők az érzékenyek. A jelentkező pszichés váltzásk miatt gyakran lehet szükség kezelésre, akár pszichterápia, akár farmakterápia frmájában [2]. A szülést követő időszak pszichiátriai prblémáit hárm csprtra sztjuk [3]: - pstpartum lehangltság (prevalenciája 50-85%) - pstpartum depresszió (prevalenciája 10-20%) - pstpartum pszichózis (prevalenciája 0,1-0,2%). Száms tanulmány, könyv, kutatás és publikáció született a témában Magyarrszágn és külföldön egyaránt. 1997-ben Szeverényi Péter és mtsai az akkri rszágs eredményeket tették közzé. Hangsúlyzzák a hlisztikus szemléletmód jelentőségét, és felvázlják, miért lyan nehéz a gyakrlatban is megvalósítani a pszichszmatikus rvslást [4]. 2006-ban Csatrdai Sarlta és Kzinszky Zltán támgatásával napvilágt láttt egy kutatási eredmény, amely a szülés utáni depressziót mérte fel [5]. 163 anya pszichés állaptát vizsgálták Levertn-teszttel 2001-től 2003-ig. A vizsgálat szerint a terhesek 78,9%-a, a puerperiumban mérve 77,2%-a sérülékeny a depresszióra nézve. A témában száms nemzetközi vizsgálat történt, és napjainkban is nagyn sk szinten jelen van a perinatális pszichlógia szakterületén végzett kutatás. Hitelesen visszaigazlja a depresszív hangulatingadzáskat a Beck depressziós tüneteket mérő kérdőív (BDI: Beck Depressin Inventry), mellyel egy átfgó kutatás eredményeit közölték az USA-ban 2008 júliusában [6]. A vizsgálatból nyilvánvalóvá válik, melyek azk a faktrk, amelyek 3
egyértelműen beflyáslják a terhesség alatti depresszív hangulatt: kr, családi állapt, egészségi állapt, stressz és traumatikus élmények mind hatással vltak a terhesség alatti és szülés utáni lehetséges depresszív tünetek kialakulására. Szintén BDI-vel végeztek kutatást terhesek körében a BMC (Bimedcentral) Psychiatry-ban megjelent publikáció szerzői [7]. A kutatásban primiparákat és multiparákat mértek föl, 26-32. gestatiós hét között, összesen 367 terhest. Majd megismételték a kérdőív felvételét 10-12 héttel szülés után. Az eredmény alapján a terhesség alatti szrngás és depresszió egyértelműen előre jelezte a szülés utáni depresszív tünetek veszélyét. Az eredmények hitelesen jelzik, hgy a perinatális depresszió lehetőségével mindenképpen számlni kell, és az antepartum időszakban végzett sikeres pszichterápiával vagy farmakterápiával jó eséllyel megelőzhető a pstpartumban kialakuló depresszió [8]. Jelen vizsgálatban célul tűztük ki a pszichés váltzásk mérését a terhesekben a gestati hárm trimeszterében. Azt vizsgáltuk, hgy vannak-e mérhető váltzásk a szrngási tünetek és a depresszív tünetek alakulásában? Van-e különbség aközött, hgy valaki az első, illetve a másdik/harmadik gyermekét várja? Vajn a nem tervezett terhesség elég indk-e arra, hgy a gravida jbban szrngjn és fkzttabban prdukálja a depresszív tüneteket? Vajn azk a terhesek, akiknek gyengébb a pszichlógiai immunrendszerük, nehezebben viselik-e a terhességet: többet szrnganak és lehangltabbak, mint azk, akik a pszichlógiai immunrendszer skálán magasabb pntszámt érnek el, azaz erősebb pszichlógiai immunrendszerrel rendelkeznek (Oláh, 2004)? Tvábbá választ kerestünk arra a kérdésre is, hgy ha a terhesség alatt egy terhesről nyilvánvalóvá válik a fkzttabb lehangltság, vajn ez előrevetít-e egyfajta pstpartum lehangltságt, netán depressziót? Anyag és módszer Vizsgált személyek 2008. januártól 2009. februárig kérdőíves felmérést végeztünk Csngrád megyében élő negyvenöt egészséges terhessel. Az említett assznyk graviditásuk alatt terhespatlógiai ellátásban nem részesültek. A terheseket két csprtra sztttuk aszerint, hgy először (19fő) illetve többedszer szülők (26fő), illetve a terhesség tervezettsége alapján (tervezett; n=38 és nem tervezett terhesség; n=7). A kérdőívek felvétele járóbeteg szakellátás keretei között történt, annim módn, önkitöltéssel. A graviditás alatt minden terhes a terhesség ugyanazn 4
hetében töltötte ki a kérdőíveket: öt alkalmmal terhesség alatt, egy alkalmmal pedig szülés után, a következő módn: 10-18. hét: Beck Depresszió kérdőív (BDI) 18-24. hét: Spielberger szrngás kérdőív (STAI-S) 24-28. hét: Pszichlógiai immunrendszer felmérő lap 28-32. hét: Beck depresszió kérdőív (BDI) 32-38. hét: Spielberger szrngás kérdőív (STAI-S) szülés után 6 héttel: Beck depresszió kérdőív (BDI) Összességében tehát a terhesek hárm alkalmmal BDI-t, két alkalmmal STAI-t, egy alkalmmal pedig cping tesztet töltöttek ki, melyek együttesen alkalmasak a szrngás és a depresszió tüneteinek váltzását mérni a terhesség alatti hónapkban és a szülés utáni időszakban. A fent felsrlt kérdőívek egyes tételeinek összesített pntszámával dlgztunk. A Beck-féle depresszió kérdőív az egyik leggyakrabban használt kérdőív a depresszió súlysságának megállapítására és követésére. A kérdőív pszichmetriai elemzése igen jó validitás és reliabilitás értékeket jelzett. Alkalmazásával jól követhető a hangulat váltzása, így mind a kutatásban, mind a terápia flyamats követésében haszns eszköz, de nem diagnsztikai célzattal készült, vagyis önmagában nem alkalmas a depresszió diagnsztizálására (Kpp). Az egyes tételek négyféle állítást tartalmaznak, 0-3 súlyssági srrendben. A kitöltő személy a rá legjellemzőbb álltáskat választja, ezek pntértékei kerülnek összegzésre. A terhesekkel végzett felmérésben a 21 kérdésből a súlygyarapdásra vnatkzó kérdést kihagytuk, mivel ezt a kérdést terhesek körében nyilvánvalóan fölösleges föltenni, hiszen terhesség alatt súlygyarapdásról, szülés után pedig nrmális súlyvesztésről beszélhetünk (Kpp). A szrngás mérésére a Spielberger-féle állapt (STAI-S) és vnásszrngás (STAI-T) kérdőívek alkalmasak, mely 40 tételből áll. Az állapt szrngást mérő skálával a különböző pszichés terhelésekre fellépő szrngási reakció erősségét határzhatjuk meg. A szrngásra való hajlamt az alkati szrngást mérő skála mutatja meg (Sips). A Pszichlógiai Immunrendszer kncepciójában Oláh egy kmplex kgnitív eszközrendszert feltételezett, mely védetté teszi a személyiséget a stressz testi-, lelki egészségkársító hatásával szemben. A fgalm kialakítását a megküzdés-kutatásk eredményei, valamint a cping ptenciál vagy prtektív dimenziók közös mechanizmusa indklta (Oláh 2004). A 5
kérdőív 80 tételt tartalmaz, 16 lyan társas kgnitív jellemzőt mér, amelyeket a pszichlógiai stresszel szembeni védettséggel hznak kapcslatba (Oláh+Oláh). Statisztikai módszerek: A statisztikai számításkat SPSS fr Windws prgrammal dlgztuk fel. Klmgrv- Smirnv próbával ellenőrizve az egyes kérdőívekre kaptt pntszámk nrmális elszlást mutatnak. A flytns váltzók összehasnlítását két csprt esetében (primiparák vs. multiparák, illetve tervezett vs. nem tervezett terhesség) két mintás t-próbával végeztük. Azknál a hiptéziseknél, a hl a pszichlógiai immunkmpetencia vlt a cél, krrelációszámítást végeztünk (a Pearsn-féle krrelációs kfficiens kiszámításával). Az egyes t-próbáknál a szabadsági fkt, a szignifikancia szintjét is megadtuk. P=0,05-öt tekintettük a statisztikai szignifikancia határának. Eredmények Primiparák és multiparák (19/26 fő) STAI skálán szerzett pntszámait adja meg az 1.ábra. A szrngás mértéke fkzódik a paritástól függetlenül a terhességi kr előrehaladtával. A középső trimeszterben a multiparák (32.5±6.9 vs 30.7±6.1, df:43, p:0.36, t:-0.93), míg a terhesség harmadik harmadában a primiparák (35.6±7.6 vs 35.3±6.6, df:43, p:0.88, t:0.15) értek el magasabb pntértékeket a szrngásskálán szignifikáns eredmény nélkül. A depresszív tüneteket a terhesség flyamán két alkalmmal mértük és hasnlítttuk össze a primiparák és a multiparák által elért pntszámk segítségével (2.ábra). A depresszív tünetek a terhesség előrehaladtával fkzttabban jelentkeznek, majd csökkennek a psztpartum periódusban, ám szignifikáns különbség nem figyelhető meg a két alcsprt között. A terhesség első felében a multiparák BDI pntszáma: 5.81±4.0, míg az először szülőké 4.89±4.1 (df:43, p:0.42, t:-0.82), míg a terhesség végén ez a különbség kicsit nagybb (8.1±4.7 vs 6.4±4.3, df:43, p:0.21, t:-1.3). A gyermekágyi időszakban a BDI pntszámk majdnem a terhesség első időszakára jellemző szintre csökkennek (multiparák:5.9±4.0 vs 5.0±3.7, df:43, p:0.88, t:0.43). Tervezett (38fő) és nem tervezett (7fő) terhességet viselők szrngását vizsgálva a következő eredményt kaptuk: az első mérésnél a nem tervezett terhességgel rendelkezők szignifikáns módn kevésbé szrnganak (27.1±6.1 vs 32.6±6.6, df:43, p:0.04, t:2.1). Ezzel szemben a másdik adatfelvétel idején, azaz a harmadik trimeszterben, szülés előtt a szrngás esetében nincs különbség (tervezett: 35.8±6.5 vs nem tervezett: 33.6±9.4, df:43, p:0.44, t:0.77). A nem 6
tervezett terhesség esetén a szrngáss tünetek nagybb mértékben erősödnek a terhesség előrehaladtával, mint tervezett terhességnél (3.ábra). A depresszív tünetek gyakriságát vizsgálva a következőket tapasztaltuk: a nem tervezett terhességgel rendelkezők kissé magasabb pntszámkat értek el a terhesség elején (5.7±3.1 vs 5.4±3.8, df:43, p:0.82, t:-0.2), míg a terhesség másdik felében (7.4±4.7 vs 7.3±4.0, df:43, p:0.95, t:0.06) illetve a gyermekágyas időszakban (5.7±4.0 vs 4.9±3.13, df:43, p:0.62, t:0.5) már a tervezett terhességgel rendelkezők értek el magasabb pntértéket. Szignifikáns különbség aznban nem adódtt. A szrngás és a pszichlógiai immunrendszer összehasnlítására a két STAI kérdőív eredményeit összehasnlítttuk a cping kérdőív eredményével, amelyet a 24-28. gestációs hét között vettünk fel a terhesekkel. A 18-24. héten (r=-0.56, p<0.001), illetve a 32-38. héten felvett STAI (r=-0.42, p=0.001) is szignifikáns krrelációt mutat a cping kérdőívvel, méghzzá frdíttt arányú összefüggéssel. A különböző időszakkban felvett BDI-t összehasnlítttuk az Oláh-skálán elért eredményekkel: a terhesség első felében (r=0.53, p<0.001) és a másdik felében (r=-0.55, p<0.001), illetve a gyermekágyban (r=-0.48, p=0.001) mért BDI skálán elért pntszámk szignifikáns módn krrelálnak a cping teszt eredményeivel, aznban mindvégig frdíttt arányt mutatva. A hárm különböző időpntban kitöltött BDI pntszámk krrelációja a következőképpen alakult: a kraterhességi BDI (r=0.58, p<0.001) egyenes arányban krrelált a gyermekágyban kitöltött BDI pntszámkkal. A késő terhességi BDI még erősebb krrelációt mutattt a szülés után felmért BDI-val (r=-0.63, p<0.001). Megbeszélés Eredményeink alapján megállapíthatjuk, hgy különbség van a depresszív tünetek megjelenésében a primiparák és a multiparák között az utóbbiak javára. A szrngás tekintetében is hasnló eredmények születtek, azaz azk a nők, akik nem az első gyermeküket várják, jbban szrnganak a terhesség elején, mint először terhes társaik. A szülés utáni depresszió alakulásában is megfigyelhető ez a tendencia: a nem első gyermeküket várók nehezebben viselik a szülés utáni megpróbáltatáskat, mint azk a nők, akik először mennek keresztül ezeken a flyamatkn. A kis elemszám limitálja vizsgálatunk eredményét, de eredményeink egybecsengenek Leigh B. és mtsa publikációjában leírtakkal, ahl 367 terhest 7
vizsgálva hasnló eredményt kaptak, ám tt szignifikáns eredmény mutatkztt [8].Tehát a terhesség alatti depresszió előre jelzi a szülés utáni depresszív tünetek veszélyét. A primiparák/multiparák tekintetében elgndlkdtató eredmények születtek. Laikusként azt várhatnánk, hgy azk a nők, akik még sha nem hrdtak ki terhességet, skkal nagybb izgalmmal, feszültséggel élik meg a terhesség 40 hetét, hisz számukra egy ismeretlen flyamat zajlik, és mint tudjuk, az ismeretlen nagybb feszültséget generál, mint a már megtapasztalt élmények újbóli átélése. Ebben az esetben visznt azt látjuk, hgy egy frdíttt képletet kapunk. Ennek száms ka lehet: a multiparáknak már van legalább egy gyermekük, aki feltételezhetően elég kicsi ahhz, hgy a terhes figyelmét lefglalja, aki nagybb törődést igényel, akivel száms kötelezettsége van az anyának, ami miatt a terhesnek nincs elég ideje ráhanglódni a méhében fejlődő magzatára, sőt esetenként kényelmetlen is lehet számára a megváltztt fizikai állapt, amely gyakran gátlja a már meglévő gyermekkel való fglalkzásban. Valamint az is ka lehet a kaptt eredménynek, hgy a terhes már tudja, mi vár rá, és fkzttabban aggódik, hgyan fgja tudni ezt összeegyeztetni a már meglévő gyermekkel. Gndlunk itt az esetleges kórházi tartózkdásra, a szülési fájdalmra, a gyermekágyas időszak fizikai és lelki megpróbáltatásaira. Ha a terhes ezeket az élményeket az első gyermek születésénél is nehezebben viselte, akkr kkal aggódik amiatt, hgyan fgja tudni ezt a flyamatt két gyermekkel végezni. A tervezett/nem tervezett terhesség esetén is depressziót és szrngást vizsgáltunk. Hasnló eredmények születtek, mint a krábbi kutatáskban [7]. Nem tervezett terhességnél a szrngás a terhesség előre haladtával egyre nő, azaz a szülés közeledtével a szrngás fölerősödik azkban a terhesekben, akik nem tervezett terhességet viselnek. Az eredmény nem szignifikáns, de tendenciájában mindenképpen látványs a különbség. Erős krrelációt találtunk a szrngás/depresszió és a pszichlógiai immunrendszer között. Az eredmény várható vlt: azk a nők, akik egyébként is gyengébb pszichlógiai immunrendszerrel rendelkeznek, érthető módn jóval többet szrnganak és jóval depresszívebbek, mint az erősebb pszichlógiai immunrendszerrel rendelkezők. A terhesség megpróbáltatásait, a szülési fájdalmakat, valamint a szülés utáni flyamatkat nehezebben viselik. Szintén erős összefüggést találtunk a terhesség alatti depresszív tünetek megjelenése, és a szülés utáni depresszió között. Azaz azk a terhesek, akikre a gestati 40 hete alatt fkzttabban jellemző a depresszív hangulat, azkat biznyára a szülés utáni időszak is jbban megvisel. 8
A psztnatális depresszió veszélyes a krai imprinting időszakra, azaz az anya-gyerek kapcslat krai alakulására. Mivel gyakran rejtve marad, mert az anya nem kér segítséget a környezettől, a környezet pedig nem ismeri fel a jelentkező tüneteket, ezért veszélye az anyagyerek kapcslatra fkzttabb [8]. Emiatt fnts a terhesség alatti pszichés gndzás elérhetővé tétele, hiszen a terhesség alatt felismert irreális szrngás vagy depressziós tünetek előre jelezhetik a psztnatális pszichés zavark lehetőségét, ennél fgva dafigyeléssel és kezeléssel jó eséllyel megelőzhetők a psztnatálisan kialakuló tünetek és betegségek. Köszönetnyilvánítás: Köszönetemet és hálámat fejezem ki Dr. Kzinszky Zltánnak, az Oslói Szülészeti Klinika rvsának, aki kiváló szakmai hzzáértésével elvégezte a szükséges utójavításkat a tanulmányn. 9
Irdalm [1] C. Mlnár E. (2006) Szülészet-nőgyógyászati pszichlógia és pszichiátria. Budapest, Medicina [2] Belső N. (2006) A perinatális időszak pszichés zavarai Budapest, Medicina [3] C. Mlnár E. (2006) Szülészet-nőgyógyászati pszichlógia és pszichiátria. Budapest [4] Szeverényi P. Pszichszmatikus szemlélet a szülészeti-nőgyógyászati betegellátásban. Magyar Nőrvsk Lapja 1997; 76 143-148. [5]Csatrdai S., Kzinszky Z. A szülés utáni depresszió előjelzése randmizált reprezentatív mintában. Magyar Nőrvsk Lapja 2006; 69 17-22. [6]Oriana Vesga-Lpez,, Carls Bianc Psyciatric Disrders in Pregnant and Pstpartum Wman. Archives f General Psychiatry, 2008/7; 805-815. [7]Leigh B., Milgrm J. Risk factrs fr antenatal depressin, pstnatal depressin and parenting stress. BMC Psychiatry 2008/4; 169-174. [8] C. Mlnár E. (2006) Szülészet-nőgyógyászati pszichlógia és pszichiátria. Budapest Kpp M. (1994): Orvsi pszichlógia. SOTE Magatartástudmányi Intézet, Budapest 157-159.ld. Oláh A. (2004): Megküzdés és pszichlógiai immunitás. In: Pléh Cs., Brss O. (szerk): Bevezetés a pszichlógiába. Budapest, Osiris Kiadó, 631-663. Oláh A. (2000): Health prtective and health prmting resurces in persnality: A framewrk fr the measurement f the psychlgical immune system. Manuscript, Eötvös Lóránd University. Sips K. &Sips M. (1983): The develpment and validatin f the Hungarian frm f State- Trait Anxiety Inventry. In: Spielberger, C.D.&Diaz-Guerrer, R. (Eds): Crss-Cultural Anxiety (Vl.2.). Washingtn: Hemisphere, 27-39. 10
Ábrák 1. ábra. A szrngás alakulása terhességben S T A I 50 45 40 35 Összes (n=45) Primiparák (n=19) Multiparák (n=26) p n t s z á m k 30 25 20 15 10 5 0 18-24. hét 32-38. hét Terhességi kr 2. ábra. Depresszív tünetek alakulása B D I 14 12 10 Összes (n=45) Primiparák (n=19) Multiparák (n=26) p n t s z á m k 8 6 4 2 0 10-18. hét 28-32. hét 6. hét Ante- és psztpartum időszak 11
3. ábra. Szrngás alakulása a terhesség tervezettsége szerint S T A I 50 45 40 35 Összes (n=45) Nem tervezett terhesség (n=7) Tervezett terhesség (n=38) p n t s z á m k 30 25 20 15 10 5 0 18-24. hét 32-38. hét Terhességi kr 4. ábra. Depresszív tünetek alakulása B D I 14 12 10 Összes (n=45) Nem tervezett terhesség (n=7) Tervezett terhesség (n=38) p n t s z á m k 8 6 4 2 0 10-18. hét 28-32. hét 6. hét Ante- és psztpartum 12
The prevalence f prenatal distress and depressin in phisylgical pregnancies frm the aspect f pstpartum depressin. During the 40 weeks f pregnancy wmen underg significant psychic changes even in case f phisylgical pregnancies. We fllwed the psychic status f 45 wmen during the perinatal perid between January 2008 t February 2009. All wmen lived in Cunty Csngrád. Psychic changes were mnitred by Beck Depressin Inventry, Spielberger Inventry and a test aimed t assess the cping capacity. The 45 pregnant wmen were divided int tw grups accrding t their being nulliparus r multiparus and further tw grups accrding t their pregnancy having been planned r nt. Thse already having ne r mre children experienced significantly higher level f distress and depressin during their pregnancies, additinally symptms f pstpartum depressin arse mre intensively. In the case f unintended pregnancies distress and depressin ccured mre frequently cmpared t the planned nes. Cping skills are in strng crrelatin with the extent f psychic changes during pregnancy. Keywrds: antenatal distress, perinatal depressin, cping Töreki Annamária pszichlógus Szegedi Tudmányegyetem Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Szeged 6725 Semmelweis u.1. trekiannamaria@gmail.cm