SZÜLÉSZETI NŐGYÓGYÁSZATI PSZICHOSZOMATIKA

Átírás

1 SZÜLÉSZETI NŐGYÓGYÁSZATI PSZICHOSZOMATIKA Dr. Török Zsuzsa Debreceni Egyetem OEC Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika

2 Pszichoszomatikus orvoslás TESTI HATÁSKÖR LELKI HATÁSKÖR SZOCIÁLIS HATÁSKÖR

3 ÁLLÍTÁS: A szülés körüli időszak történései mélyrehatóan befolyásolják az egyén, a pár, a család fejlődését, egészségét, harmóniáját.

4 ÁLLÍTÁS: A szülészeti ellátás messzemenően szolgálhatja a mentálhigiénés prevenciót, az egészség megőrzését!

5 A pszichoszomatikus szemlélet integrálását indokolja A SZÜLÉSZET-NŐGYÓGYÁSZAT TERÜLETÉN NAGY SZÁMBAN FORDUL ELŐ OLYAN TÜNET, MELYNEK KELETKEZÉSÉBEN A PSZICHÉS EREDET KÉRDÉSE FELMERÜL AZ ÉRZELMILEG HANGSÚLYOS NEMI SZERVEK ÉLETTANI TÖRTÉNÉSEIRŐL VAGY MEGBETEGEDÉSEIRŐL VAN SZÓ

6 Pszichoszomatika a szülészet-nőgyógyászatban FUNKCIONÁLIS ZAVAR - A SZERV KÁROSODÁSA NÉLKÜL PL.FUNKCIONÁLIS SZEXUÁLIS ZAVAR, FUNKCIONÁLIS MEDDŐSÉG, PRAEMENSTRUALIS SYNDROMA ORGANIKUS MEGBETEGEDÉS,AMELYNEK KELETKEZÉSÉBEN VALÓSZÍNŰSÍTHETŐ A PSZICHOSZOCIÁLIS TÉNYEZŐK SZEREPE PL.PELVIC PAIN, EMESIS GRAVIDARUM, ANOREXIA NERVOSA, VÉRZÉSZAVAROK SZOMATOPSZICHÉS TÖRTÉNÉSEK PL.SZÜLÉS, VETÉLÉS, GYERMEKÁGY KÍSÉRŐ JELENSÉGEI, A NEMI SZERVEK VELESZÜLETETT RENDELLENESSÉGEI ORVOSI BEAVATKOZÁSOKAT KÍSÉRŐ REAKCIÓK KÓROS MAGATARTÁSFORMÁK PL.DEPRESSZIÓ, AGRESSZIV MAGATARTÁS

7 Az integratív pszichoszomatika gyakorlati megvalósításának nehézségei AZ ISMERETANYAG ROBBANÁSSZERŰ NÖVEKEDÉSE A REDUKCIONIZMUS KÉNYSZERÍTŐ EREJE A BETEG PROBLEMATIKÁJÁT ÁTÉRZŐ, RÉSZTVEVŐ POZICIÓ ÉRZELMI TERHE KEDVEZŐTLEN BETEGELLÁTÁSI RENDSZER

8 Magyar Pszichoszomatikus Szülészeti Nőgyógyászati Társaság (MAPSZIG) Társaság célja, hogy fórumot teremtsen a humanizált, családközpontú szülészeti nőgyógyászati ellátás szemléletének terjesztésére, az ezzel kapcsolatos tudományos vizsgálatok koordinálására, az eredmények megvitatására. Feladata: a fenti eredmények gyakorlati alkalmazásának elősegítése és a rendszeres információcsere. Célja: az egészségügyi felvilágosításban, a társadalom humanizálásában a jobb emberi és családi kapcsolatok kialakítása, támogatása, mind az alap-, mind a szakellátást végző szakemberek körében.

9 Elterjedt-e a pszichoszomatikus szemléletmód hazánkban? FELADATOK alig?? IGEN?????? Eléggé?? NEM??????? Ki tudja? gyógyítás oktatás kutatás Kissé? MAPSZIG

10 ELTERJEDT A PSZICHOSZOMATIKUS SZEMLÉLETMÓD?... Mintha nem is létezne: A terhesség és a szexualitás némely kérdése A szüléshez társuló pszichiátriai kórképek sora Krónikus kismedencei fájdalom lelki vonatkozásai A korszerű reproduktív technikák lélektani aspektusa A vérzészavarok pszichológiai háttere A meddővététel lélektani következményei A nemi erőszak kérdésköre A menopausa pszichés vetülete Stb.

11 Előnyök a beteg számára Nő az orvos iránti bizalom A beteget, mint egészet szemléli Csökken a szükségtelen diagnosztikus és operatív beavatkozások száma A betegség-kialakulás jobb megértése lehetséges Élettörténeti összefüggések felismerése Önreflexió segítése Autonómia fejlesztése

12 Előnyök az orvos számára A betegek bizalma növeli a forgalmat Konfliktushelyzetek okozta túlzott igénybevétel elkerülhető Nehéz, kínos területeken nagyobb biztonság Nehéz betegek jobb megértése Jobb differenciálképesség (szükséges és szükségtelen beavatkozások) A sajátélmény segít a határok felismerésében, a saját tabutémák tisztázásában ritkább a burn-out-syndrome nagyobb elégedettséget eredményez a munkában

13 Előnyök az egészségügy számára Kevesebb kórházi beutalás Kevesebb téves diagnózis Elkerülhető a rosszabbodás, ill. a folyamat krónikussá válása Kevesebb a további következményes költség Gyógyszeres kezelés csökkenése

14 A TÁPPÉNZ OKAI KÖZÖTT AZ ELSŐ 10 HELYEN 5 MENTÁLIS ZAVAR SZEREPEL ÉS A SORT A DEPRESSZIÓ VEZETI 2020-RA A DEPRESSZIÓ LESZ A 2. LEGGYAKORIBB OKA A KORAI HALÁLNAK ÉS A ROKKANTSÁGNAK

15 DEPRESSZIÓ NEMZETKÖZI EPIDEMIOLÓGIAI ADATOK 2020-ra a 2. leggyakoribb kóroki tényező!!! Alapellátás: 5-10 % major depresszió % szubklinikai depresszió Gyakran nem kerül felismerésre Life time prevalencia (USA) Nők: 21.3 % Férfiak: 12.3 % Nemek közötti különbség: férfiak : nők = 1,5:3,1 Magas comorbiditas (öngyilkosság!) Gyakoriság a szülészeti és nőgyógyászati gyakorlatban???

16 Perinatális pszichiátriai kórképek: az anyai mortalitás és morbiditás vezető oki tényezői öngyilkosság (28 %) Oates M. Br.Med.Bull. 2003;67: Megerősített megállapítások: A posztpartum pszichiátriai kórképek korán kezdődnek és súlyosak magas az ismétlődés kockázata a terhesség korai szakában tisztázandó a kórelőzmény! Új megfigyelések: A szülés utáni 42. napig az öngyilkossági ráta emelkedett Az anyaság (várandósság) protektív hatása megkérdőjelezhető Gyakoriak az erőszakos módszerek (pl. önakasztás, kiugrás) Következtetés: A gesztációs történésekkel kapcsolatos fokozott kockázatot a szülészeknek is fel kell(ene) ismerniük!

17 A perinatális depresszió gyakorisága Eredmények: Kombinált pontprevalencia: 6,5 % - 12,9 % Csak major depresszió: 1,0 % - 5,6 % A terhesség során: I.trim.:11,0 % II.trim.: 8,5 % III.trim.: 8,5 % Postpartum: 3.hónap: 12,9 % 4 7.hónap: 9,9 10,6 % 8 12.hónap: 6,5 % Incidencia:terhesség során: 14,5 % első 3 pp. hónap. 14,5 % Gavin N.I. et al. Obstet.Gynecol. 2005;106:

18 A depresszió gyakorisága a terhesség során 714 tanulmány metaanalitikus elemzése: 21 tanulmány várandós adatai depresszió becslése:- strukturált interjú (DSM IV.) - BDI 9, EPDS 10 Prevalencia: 1. trimeszter 7,4 % CI 2,2 12,6 2. trimeszter 12,8 % CI 10,7 14,8 3. trimeszter 12,0 % CI 7,4 16,7 A gyakoriság az egyes harmadokban nem különbözik A BDI-vel mért gyakoriság jelentősen magasabb, mint az EPDS vagy interjú alapján becsült gyakoriság Bennett HA. et al. Obstet.Gynecol. 2004; 103:

19 POSZTPARTUM PSZICHÉS ZAVAROK 1997) (Parry, DIAGNÓZIS KIALAKULÁS ELŐFORDULÁS Gyermekágyi lehangoltság Posztpartum depresszió Posztpartum pszichózis 3 10 nap % 6 héten belül % 2 héten belül 1 2

20 GYERMEKÁGYI LEHANGOLTSÁG Előfordulás: % 20 % - nál PPD alakul ki Tünetei: fluktuáló hangulat ingerlékenység, feszültség kontroll nélküli érzelemkitörések zavartság, feledékenység kritikával szembeni fokozott szenzitivitás

21 POSZTPARTUM PSZICHÓZIS Előfordulás: 1 2 primiparáknál: 2 Tünetei: derealizáció deperszonalizáció hallucinációk, téveszmék inszomnia mániás depresszív állapotok változása

22 POSZTPARTUM PSZICHÓZIS KOCKÁZATI TÉNYEZŐI Primipara Egyedülálló Házassági konfliktus Családi és/vagy egyéni előzményben: depresszió Neuroticizmus Saját anyához fűződő érzelmi szál hiánya Öngyilkosság gyakorisága: 4,5 % Csecsemőgyilkosság gyakorisága: 4 %

23 POSZTPARTUM DEPRESSZIÓ (PPD) Előfordulás: % kiskorú anyáknál: 26 % ismétlődés aránya: 50 % korábbi affektív zavar esetén: 100 % Tünetei: közepes vagy súlyos nyomott hangulat időtartam: 3 14 hónap szomatikus tünetek (fáradtság, kimerültség, alvászavar) aktivitás -, energia csökkenése

24 PPD HATÁSA AZ ANYA GYERMEK KAPCSOLATRA AZ ANYÁNÁL Sok a szorongást, feszültséget kifejező jelzés Kevés az elégedettséget kifejező, utánzó, játékos, szemtőlszembe történő jelzés A CSECSEMŐNÉL Sok a feszültség, nyűgös, fészkelődő viselkedés Kevés a nyugodt aktivitás, elégedettség, az anya iránti pozitív érzésre utaló jelzés

25 A POSZTPARTUM DEPRESSZIÓ FELISMERÉSE szenzitivitás specificitás prediktív érték családorvos védőnő szülésznő team együtt

26 BECK DEPRESSION INVENTORY (BDI) Beck A.T. et al. An Inventory for Measuring Depression. Arch.Gen.Psychiat. 4 (1961) kérdés - a depresszió testi/lelki tüneteire vonatkozóan FAKTORAI: PÉLDA: testi depresszió; önvádlás érzése pesszimizmus - suicid gondolat döntésképtelenség - gátlás 0 Nem vagyok szomorú 1 Szomorú vagy nyomott vagyok 2 Mindig szomorú vagyok 3 Annyira szomorú vagyok, hogy nem bírom tovább

27 DEPRESSZIÓ ELŐFORDULÁSA HAZÁNKBAN (BDI) (Kopp, 1997) POPULÁCIÓ (16 év<) (N=12357) DEPRESSZIÓ 24.3 % 30.5 % ENYHE 7.5 % 7.0 % SÚLYOS 2.9 % 7.1 % SZEX ÉS DEPRESSZIÓ NŐK 25.8 % 33.3 % FÉRFIAK 22.4 % 27.2 % SÚLYOS DEPRESSZIÓ NŐK 3.0 % 7.7 % FÉRFIAK 2.8 % 6.3 %

28 EDINBURGH POSTNATAL DEPRESSION SCALE KÉPES VOLTAM NEVETNI ÖRÖMMEL VÁRTAM DOLGOKAT FELESLEGESEN HIBÁZTATTAM MAGAM SZORONGTAM OK NÉLKÜL IJEDT, RÉMÜLT VOLTAM OK NÉLKÜL A DOLGOK A FEJEMRE NŐTTEK NEM TUDTAM ALUDNI SZOMORÚNAK ÉREZTEM MAGAM SOKSZOR ELSÍRTAM MAGAM ARRA GONDOLTAM, KÁRT TESZEK MAGAMBAN

29 SZÜLÉS UTÁNI DEPRESSZIÓ VIZSGÁLATA 1. FÁZIS: 3. GYERMEKÁGYAS NAPON n=725 GYERMEKÁGYAS EPDS 2. FÁZIS: SZÜLÉS UTÁN 6 HÓNAPPAL 300 POSTAI KÉRDŐÍV n=165 (55 %) EPDS ÉS BDI

30 DEPRESSZIÓ MÉRTÉKE MAGYAR NŐK KÜLÖNBÖZŐ CSOPORTJAIBAN % ,7 83,3 68,5 Magyar sztenderd Magyar sztenderd (20-39 év) 60 Vizsgálati minta ,8 18,9 11,3 6,8 2,9 5,5 7,7 2,2 1,2 0 Normál Enyhe depr. Közepes depr. Súlyos depr.

31 EPDS ÉS BDI PONTSZÁMOK ,2 70,90 68,50 EPDS 3. NAPON EPDS 6 HÓ BDI 6 HÓ ,80 29,10 31, Normál pontérték Magas pontérték

32 EPDS ÉRTÉKEI A KÜLÖNBÖZŐ ORSZÁGOKBAN (pp 1-2 HÉT) Affonso DD et al. J.Psychosom.Res.2000; 49: Kritérium: Primipara Egészséges újszülött szülészeti kompl. nincs Kizáró tényező: előzetes depresszió előzetes pszichoterápia ORSZÁG N ÁTLAG Francia Norvégia Svéd Finn Olasz USA Magyar Korea

33 KÓROS EPDS ÉRTÉKEK HAZÁNKBAN ÉS SVÉDORSZÁGBAN ÉLETKORI ÖVEZETEK SZERINT EPDS 10 EPDS pp. NAPON pp. 6 HÓNAPPAL KOR SVÉD * MAGYAR SVÉD * MAGYAR (21 %) 49 (31.6 %) 26 (14 %) 7 (31.8%) (17 %) 134 (27,5%) 112 (13 %) 34 (26.6%) (15 %) 20 (37,0%) 23 (13 %) 7 (50.0%) 230 (18 %) 203 (29,1%) 161 (13 %) 48 (29.3%) *Josefsson A. et al. 2001

34 SZOCIODEMOGRÁFIAI ADATOK ÖSSZEFÜGGÉSE A KÓROS LEHANGOLTSÁGGAL I. EPDS 10 EPDS 10 OR CI 95% n (%) n (%) ÉV 49 (31.6) 106 (68.4) ÉV 134 (27.5) 354 (72.5) ÉV 20 (37.0) 34 (63.0) HÁZAS/TÁRS 190 (28.4) 480 (71.6) 1.0 EGYEDÜLÁLLÓ 14 (51.9) 13 (48.1) * VÁROS 171 (29.0) 418 (71.0) 1.0 FALU 36 (31.3) 79 (68.7)

35 SZOCIODEMOGRÁFIAI ADATOK ÖSSZEFÜGGÉSE A KÓROS LEHANGOLTSÁGGAL II. EPDS 10 EPDS<10 OR CI 95% n (%) n (%) ALAPFOKÚ 40 (48.8) 42 (51.2) ISKOLA 4.169* KÖZÉP 116 (26.2) 326 (73.8) FELSŐ 51 (28.2) 130 (71.8) 1.0 ALKALMAZOTT 118 (27.2) 316 (72.8) 1.0 VÁLLALKOZÓ 15 (20.5) 58 (79.5) MUNKANÉLKÜLI 65 (38,9) 102 (61,1) * DIÁK 6 (28.6) 15 (71.4)

36 SZÜLÉSZETI ADATOK ÖSSZEFÜGGÉSE A KÓROS LEHANGOLTSÁGGAL I. EPDS 10 EPDS<10 OR CI 95% 1. SZÜLÉS 106 (30.7) 239 (69.3) * (26.7) 173 (73.3) * (23.8) 64 (76.2) * (47.4) 20 (52.6) 1.0 NORMÁL TERH.131 (25.7) 378 (74.3) 1.0 KOMPLIKÁLT 68 (37.8) 112 (62.2) * KG 74 (25.0) 222 (75.0) 1.0 <10 78 (33.9) 152 (66.1) *

37 SZÜLÉSZETI ADATOK ÖSSZEFÜGGÉSE A KÓROS LEHANGOLTSÁGGAL II. EPDS 10 EPDS<10 OR CI 95% n (%) n (%) SPONTÁN SZÜLÉS 133 (25.4) 391 (74.6) 1.0 MŰTÉTES 74 (40.9) 107 (59.1) FÁJD.CSÖKK. NEM VOLT 121 (28.5) 303 (71.5) * VOLT 80 (30.0) 187 (70.0) PARTNER JELEN VOLT 112 (25.8) 322 (74.2) 1.0 PARTNER NEM VOLT JELEN 95 (35.2) 175 (64.8) *

38 SZÜLÉSZETI ADATOK ÖSSZEFÜGGÉSE A KÓROS LEHANGOLTSÁGGAL III. EPDS 10 EPDS<10 OR CI 95% n (%) n (%) (27.0) 458 (73.0) (49.3) 34 (50.7) * 2500 GR 174 (27.1) 469 (72.9) 1.0 < 2500 GR 32 (54.2) 27 (45.8) * SZÜLÉS KÖNNYŰ 24 (18.8) 104 (81.2) 1.0 ÁTLAGOS 68 (28.5) 171 (71.5) * NEHÉZ 55 (28.6) 137 (71.4) * NAGYON NEHÉZ 57 (40.4) 84 (59.6) *

39 Tényező p OR 95 % CI Családi állapot 0,018 2,716 1,187 6,212 Isk. végzettség 0,442 0,929 0,769 1,121 Szülés módja 0,005 1,338 1,093 1,637 Koraszülés 0,019 0,802 0,667 0,965 Hozzátartozó jelenléte Szülési élmény 0,197 1,276 0,881 1,846 0,001 0,740 0,623 0,879

40 OR= 3,840 (95% CI=1,864-7,911 p=0,000) AZ EPDS-I. ÉS AZ EPDS-II. KAPCSOLATA EPDS-I. NORMÁL EPDS-I. KÓROS EPDS-II. NORMÁL 92 80,0 % 78,6 % 25 51,0 % 21,4 % Σ ,3 % 100,0 % EPDS-II. KÓROS 23 20,0 % 48,9 % 24 49,0 % 51,1 % 47 28,7 % 100,0 % Σ ,0 % 70,1 % ,0 % 29,9 % ,0 % 100,0 %

41 AZ EPDS-II. ÉS A BDI KAPCSOLATA BDI KÓROS BDI NORMÁL Σ BDI-BEN EPDS-II.- BEN EPDS-II. KÓROS 37 71,2 % 77,1 % 11 9,7 % 22,9 % 48 29,1 % 100,0 % EPDS-II. NORMÁL 15 28,8 % 12,8 % ,3 % 87,2 % ,9 % 100,0 % Σ ,0 % 31,5 % ,0 % 68,5 % ,0 % 100,0 % OR=22,873 (95% CI=9,639-54,278 p=0,000) SZENZITIVITÁS:0,77, SPECIFICITÁS:0,87

42 KÖVETKEZTETÉSEK EPDS BIZTONSÁGGAL HASZNÁLHATÓ A DEPRESSZIÓS ANYÁK SZŰRÉSÉRE A KÓROS LEVERTSÉG ELŐFORDULÁSA HAZÁNKBAN NEM MAGASABB, MINT MÁS ORSZÁGOKBAN A POSTPARTUM DEPRESSZIÓ ELŐFORDULÁSA VISZONT HAZÁNKBAN MAGASABB, MINT MÁS ORSZÁGOKBAN RIZIKÓTÉNYEZŐK: EGYEDÜLÁLLÓ ANYA ALACSONY ISKOLAI VÉGZETTSÉG MUNKANÉLKÜLISÉG PRIMIPARA, KORASZÜLÉS MŰTÉTES SZÜLÉSVEZETÉS NEM EGYÜTTSZÜLŐ NŐ SAJÁT SZÜLÉSÉT NEHÉZNEK ÍTÉLŐ NŐ

43 A depresszió korai felismerése ACOG (2006) ajánlása Az elmúlt 2 hét során érezte-e magát lehangoltnak, depressziósnak vagy reményvesztettnek? Az elmúlt 2 hét során előfordult-e, hogy a dolgok nem érdekelték vagy nem talált örömet? Obstet Gynecol 2006; 108:

44 A DEPRESSZIÓ FELISMERÉSE D eprimált hangulat E nergia-vesztés P roduktivitás hiánya R etardáció E vési zavar S úlyvesztés Sz ex csökkenés I nszomnia (alvászavar) O rganikus tünetek