Új utak a diagnosztikában: a folyamatos állapotkövetés jelentısége a terápiás folyamatban Perczel Forintos Dóra Semmelweis Egyetem Klinikai Pszichológia Tanszék és Szakambulancia Kötelezı szinten tartó tanfolyam, 2010. április 19.
Pszichoterápia Mővészet vagy mesterség? Intuíció és adottság kérdése? Tanulható, esetleg megtanulható? Követhetı vagy követhetetlen folyamat? (Yalom, 2005) 2
A pszichoterápia fogalma és célja (Szınyi és Füredi, 2008) A pszichoterápia olyan segítı, gyógyító beavatkozás, amely emberi kölcsönhatás (interakció) révén hoz létre változásokat az élményátélésben, élményfeldolgozásban és a magatartásban. Sajátos kapcsolat, amely sőríti és céltudatosan használja az interperszonális kapcsolat hatótényezıit és meghatározott keretek között mőködik, zárt lélektani térben. Pszichológiai eszközöket használ és kitőzött célja van (tünetek csökkentése / önértékelés javítása / személyiségváltozás / készségek fejlesztése).
Néhány szempont (Kanfer és Goldstein, 1991, 14. oldal) 1. A terápiás folyamat tudatos tervezése, követése és ellenırzése objektív mutatókkal az igényes szakmai munka feltétele. 2. A pszichológia tudomány, s mint ilyen, annak érdekében, hogy a rászorulókon segítsen, alapvetı etikai felelıssége, hogy lehetıség szerint olyan intervenciókat alkalmazzon, amelyek mőködnek, és minden alkalmazott beavatkozást vizsgálatnak vessen alá.
4. Mivel a fejlıdés alapja a visszajelzés, a visszajelzések nélkülözhetetlenek a szakember fejlıdéséhez is. 5. A pszichoterapeuta is akkor tud legjobban fejlıdni és tudása legjavát adni, ha pontos, részletes visszajelzések segítik terápiás munkáját: mi volt célravezetı (bármi legyen is a cél), és mi nem volt hasznos az adott esetnél. 6. A visszajelzés csak a terápiás állapotváltozás folyamatos követésével valósítható meg.
A minıségi esetvezetés jellemzıje - a folyamatos állapotkövetés (Petermann és Müller, 2006, Animula) Egyéni esetelemzés annak érdekében, hogy visszajelzést kapjon 1. a szakember 2. a páciens 3. a küldı a kezelés során elért változásról. Miért fontos ez? Önhatékonyság növekszik az önmegfigyelés és visszajelzés révén 6
Történeti áttekintés 1. Leíró esettanulmányok Célja: a terápiás folyamat dokumentálása és megértése Freud és Bleuler (1895): Tanulmányok a hisztériáról - (Anna O.) lényegében az elsı klinikai pszichológiai esettanulmány Beszámolnak a páciens életérıl, tüneteirıl, az alkalmazott kezelésrıl és annak eredményeirıl, továbbá hipotéziseket alkotnak a problémák kialakulásáról Introspektív megközelítés, A megfigyelı és a megfigyelt személy (terapeuta) ugyanaz (fokozott szubjektivitás veszélye a bevonódás miatt) 7
2. Magyarázó esettanulmányok Célja: szisztematikus megfigyelések, ok-okozati összefüggések magyarázata nagyon precíz adatgyőjtést kíván. Watson (1920), kis Albert esete: fóbiás elkerülı viselkedés kialakítása klasszikus kondicionálással Wolpe: szisztematikus deszenzitizálás fóbiáknál Jellemzık: cél meghatározása, lépések elıre megtervezése és dokumentálása 8
Az egyéni esettanulmányok Cikk % számának csökkenése Számadatok idıtartam szerint 9
A szakmai fejlıdéshez és a hatékony esetvezetéshez azonban szükség van a saját t esetek hatékonys konyságának nak követésére is lehetıleg objektív v mutatókkal, és a szakma fejlıdésének, a kutatások eredményeinek ismeretére is. 10
A minıségi esetvezetés (Petermann és Müller, 2001) Lényege: a terápiás folyamat leírása, dokumentálása és követése az egyéni esettanulmány módszerével Alapfogalmak: folyamatos állapotkövetés az egyes eseteknél, a terápiás folyamat dokumentálása, és (objektív) mutatókkal való ellenırzése Mit foglal magában? a probléma és a terápiás cél definícióját, leírását, folyamatát és az eredményét, valamint az adatgyőjtés és a dokumentáció kritériumait. 11
12
Ez az ellenırzött gyakorlat (controlled practice), ahol szorosan összetartoznak a pszichoterápiás folyamat egymást követı lépései: - diagnosztika és állapotfelmérés, -pontos terápiás célkitőzések, -a célkitőzések elérésére irányuló megtervezett terápiás módszertan, valamint -a terápiás változás követése. A változás elmaradására vagy stagnálásra utaló jeleket elsısorban visszajelzésnek, nem pedig kudarcnak tekintik, amely arra utal, hogy feltehetıen módosításra van szükség a terápiás folyamatban. 13
Az ellenırzött gyakorlat elvei és módszerei Empirikus megközelítés jellemzi, amely a terápia tervezésére, végrehajtására és kiértékelésére vonatkozik. Strukturált megközelítés Az adatgyőjtés operacionalizált célokat követ, melyek segítségével elemezhetjük a terápiás folyamatot. A terápiás munka szisztematikus dokumentálása Együttmőködı kapcsolat, a terapeuta és a páciens elvárásainak integrálása 14
A minıségi esetvezetés feladatai / lépései lépés 1 Terápiás feladatok A terápia kezdete Megvalósítás a klinikai gyakorlatban Páciens tájékoztatása, szocializálás 2 3 4 5 Problémaelemzés Terápiás célok megfogalmazása A terápia megtervezése, módszertan kidolgozása A beavatkozás kivitelezése Exploráció, kérdıívek feldolgozása A probléma grafikus ábrázolása A páciens elvárásai (szorongás csökk.) A terapeuta elvárásai (háttér feltárása) A terápia grafikus magyarázata Adatgyőjtés (pl. gondolatnapló, AT, viselkedési kísérletek) Adatelemzés 6 A terápia befejezése Dokumentáció 15
Az objektív adatok forrásai viselkedésdiagnosztikai sdiagnosztikai interjú önbeszámol önmegfigyel heteroanamnézis molók (exploráció, kérdıívek) nmegfigyelés (pl. falásrohamokat kiváltó helyzet) (pl.kényszercselekvés gyakorisága) a problémaviselked maviselkedés s közvetlen k megfigyelése se (klinikai körülmények között vagy szerepjátékban, pl. kommunikációs készségek) új j viselkedés és s készsk szségek kialakítása (pl. közlekedés, impulzuskontroll) 16
Viselkedésdiagnosztika: sdiagnosztika: a panaszok felmérése KONKRÉTAN, SZITUÁCI CIÓSPECIFIKUS FORMÁBAN Pl. nem elég, hogy a sz. bulímiás,, hanem ez hogyan jelenik meg az ı esetében? PéldP ldául: Falási rohamok hetente 2-32 3 alkalommal, elmegy bevásárolni, rengeteg ennivalót t vesz Hazaérve azonnal elkezd enni, amikor egyedül van (pl. szombatonként) nt) vagy amikor szorongást st érez Nem tud senkit ilyenkor felhívni és s nem tudja leáll llítani magát, ilyenkor arra gondol, hogy már úgyis mindegy. 17
A panaszok felmérése folyt. Milyen gyakran fordulnak elı? Mi elızi meg? Milyen helyzetekben erısebb / gyengébb? Ilyenkor mi jár j r a fejében, mire gondol? Mennyire tudja leáll llítani? Mit tesz ilyenkor? Környezet hogyan reagál? (Tehát t a helyzetet leíró adatokat győjt jtünk - sosem azt kérdezzk rdezzük, hogy miért vagy mi lehet a panasz oka, hanem feltérk rképezzük k az elıfordul fordulás körülményeit) 18
Kérdıívek 1. általános állapotfelméréshez - Tünetlisták: pl. C-kérdC rdıív (fejfájás, reszketés, s, stb.) - Önértékelés s skála (Rosenberg): Tudom magamat szeretni, még g ha mások m nem is szeretnek. zeretnek. Vonzó személyis lyiségem van. - Attitődsk dskálák: k: Diszfunkcionális Attitőd d Skála (DAS, Burns, 1980) Felelıs s vagyok azért, hogy mások m hogyan érzik magukat és s hogyan viselkednek 19
Kérdıívek 2. - specifikus tünetek felméréséhez - Szorongás s skálák: Zung,, Hamilton, BAI, Spielberger - Depresszió skálák: : BDI, Hamilton - PTSD (Foa): Rossz álmai, rémálmai r voltak a traumát t okozó eseményr nyrıl. - Szociális szorongás (FNE): Feszültté válok és s izgulok, ha tudom, hogy valaki méregetm reget - Betegség g kérdk rdıív (Clark): Az elmúlt lt héten hány alkalommal vizsgálta meg a testét? O 1-5 6-1O 11-15 15 16-2O 21-25 25 26-3O 3O+ 20
21
Összefüggések a problémák között perfekc. elvárások a munkához munkafeladatok pihenı idıszakok hiánya befejezetlen munkafeladatok stressz eredménytelen munkastílus okok Sx 22
Terápiás célok és intervenciós technikák (Petermann & Müller, 2006) asszertív tréning perf. hiedelmek átdolg. Perfekc. hozzáállás a munkához munkamennyiség relaxáció pihenési idıszak hiánya befejezetlen munkafeladatok stressz problémamegoldás eredménytelen munkastílus 23
A változás követése [1] Észlelt stressz alacsony -5-4 -3-2 -1 0 1 2 3 4 5 magas [2] Elégedettség a munkával elégedetlen -5-4 -3-2 -1 0 1 2 3 4 5 elégedett [3] Munkaterhelés túl alacsony -5-4 -3-2 -1 0 1 2 3 4 5 túl magas [4] Relaxációs technikák alkalmazása munka közben. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 alkalom [5] Problémamegoldó technikák alkalmazása munka közben. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 alkalom 24
ESET 53 éves nı, családanya, 3 gyermek, eredetileg biológia tanárnı, de most már inkább fordít. Major depresszió dg. depressziós s negatív tetrád P. 1956. dec-ben halt meg Salgótarj tarjánban, ı ekkor, állandó hibáztat ztatás s M. részr szérıl; 1 nıvére n van Negatív v Gondolatok: önvád, rossz kapcsolat M-rel, M negatív önkép. Elszigetelt életmód, kapcsolatteremtési si nehézs zségek is. Mélyen vallásos Állapotfelmérések: BDI = 30 (2008 márc.), m DAS nem jelez, BAI=28, RS=14 BDI= 20 (2008 júl. j 1.), RS=5; BDI= 15 (okt.) BDI= 11 (nov.), BDI = 8 (2008 dec.) 25
A minıségi esetvezetés eredménye 26
Bizonyítékokon alapuló gyógyítás jellemzıi (Geddes, 1997) A rendelkezésre álló adatok tudatos, józan j és s kritikai értékelése a páciens p legjobb ellátása érdekében probléma orientált idıhatáros kontrollált vizsgálatokkal igazolt költség - hatékony beavatkozások 27
Mit jelent ez a gyakorlatban? Egyéni klinikai szakértelem + Szisztematikus kutatásból származó klinikai adatok integrálása: diagnosztikus tesztek, klinikai hatékonyságvizsgálatok eredményei, prognosztikai jelzések, biztonságos terápiás rendszer. 28
E L L E N T M O N D Á S O K KLINIKUSOK MEGNÖVEKEDETT INFORMÁCIÓS IGÉNYE ÉS KORSZERŐ MÓDSZEREKKEL IGAZOLT INTERVENCIÓK KORSZERŐ MÓDSZEREK SZŐK KÖRŐ HASZNÁLATA 29
FOGADTATÁS KRITIKA Pozitív: döntéshozók, páciensek, klinikusok részérıl Negatív: klinikusi döntd ntés szabadságának féltése - költséghatékonyság kizárólagoss lagossága? ga? Valóban különbk nbözik- e attól, ahogy egy jój klinikus dolgozik? Vizsgálatok sterilitása a kutatóint intézetekben. Mőködik-e e a mindennapokban? 30
Anthony Roth & Peter Fonagy (1996): What works for whom? Pszichoterápi piás s hatékonys konyságvizsgálatok áttekintése az egyes diagnosztikai kategóri riák mentén Külön n kötet k a felnıtt illetve a gyermek-, és serdülıkori mentális megbetegedések kezelésérıl Bizonyítottan hatékony eljárások / Igéretes, de nem bizonyított eljárások / Kezelések, melyek hatékonysága nem bizonyított 31
Alkoholizmus (Roth és Fónagy, 1996) Bizonyítottan hatékony eljárások: társas készsk szségfejlesztı tréning önkontroll tréning motiváci ciós s interjú viselkedéster sterápia párbanp közösségi megerısítés stressz kezelés 32
Alkoholizmus 2. Igéretes retes,, de nem bizonyított eljárások sok: deszenzitizálás viselkedéses ses szerzıdés antidepresszáns ns gyógyszerel gyszerelés kognitív v terápia hipnózis lítium 33
Alkoholizmus 3. Kezelések, melyek hatékonys konysága nem bizonyított tott: averzív terápi piák (kémiai vagy elektromos) tájékoztatás szorongáscs scsökkentı gyógyszerel gyszerelés általános tanácsad csadás miliıter terápia 34
Rövid legyen a terápia vagy hosszú? A terápia hossza az ülések száma szerint : 1-10 ülés 10-30 30-80 80 fölött (Psychology Today, April 2006) A hosszú terápia nem szükségszerően hatékonyabb, mint a rövid. 35
Idıhatáros vs. idıhatár nélküli pszichodinamikusan orientált terápia gyermekekkel Résztvevık: magatartászavaros gyermekek és szüleik (N = 30) Módszer: idıhatáros (12 ülés) vs idıhatár nélküli (ülések száma nincsen meghatározva) terápia Utánkövetés: 4 éves follow-up Mért változó: magatartászavar gyakorisága Konklúzió: A hosszú terápia nem volt hatékonyabb, mint a rövid (Smyrnios & Kirkby, 1993) 36
Rövid dinamikus terápia Módszer: rövid dinamikus pszichoterápia, 10-12 ülés Résztvevık: felnıtt páciensek, szorongásos zavar dg. Mért változók: szorongás, önértékelés, stb. Konklúzió: 1. már 10-12 ülés is 60%-os hatékonyságot mutatott 2. nem elegendı, hogy a terápia rövid legyen, hanem STRUKTURÁLTSÁG a fontos! (Barasch, 1999) 37
Clark (1997): A pánikbetegsp nikbetegség kognitív v terápi piájának kontrollvizsgálata lata Tanulmány ny Pánikmentes betegek % Eljárás s Kezelés s végén v Utánk nkövetés Beck (1992) 1. CT 94 (16/ 17) 77 (13/ 17) 2. ST 25 ( 4/ 16) Clark (1994) 1. CT 86 (18/ 21) 76 (16/ 21) 2. AR 48 (10/ 21) 43 ( 9/ 21) 3. IMP 52 (11/ 21) 48 (10/ 21) 4. WL 7 ( 1/ 16) -- Westling, 1. CT 74 (14/ 19) 89 (17/ 19) Öst (1995) 2. AR 58 (11/ 19) 74 (14/ 19) Arntz, 1. CT 78 (14/ 18) 78 (14/ 18) Van den Hout 2. AR 47 ( 9/ 19) 47 ( 9/ 19) (1996) 3. WL 28 ( 5/ 18) -- 38
A terápiás hatékonyság ismérvei (Gabbard, Beck és Holmes, 2005: Oxford Textbook of Psychotherapy). 1. strukturált terápi piás s folyamat, 2. pontos terápi piás s fókusz, f 3. idıhat határ r megjelölése és 4. az üléseken aktív v terapeuta. 39
Struktúra a siker érdekében 40