KOGNITÍV V SZEMPONTÚ DIAGNOSZTIKA

Átírás

1 KOGNITÍV V SZEMPONTÚ DIAGNOSZTIKA Perczel Forintos Dóra Semmelweis Egyetem ÁOK, Klinikai Pszichológia Tanszék Szakképzés I. évfolyam

2 Az interjú célja alapján, strukturált: standard kérdések, kötött sorrendben (DSM) félig strukturált: (viselkedésdiagnosztika) strukturálatlan vagy klinikai interjú: - nem kérdezünk (Angelander) vagy - mindent megkérdezhetünk, a kérdések sorrendje is szabad 2

3 Közös szempontok az interjú fajtájától, céljától, felépítésétől függetlenül a kérdezőnek rendelkeznie kell bizonyos készségekkel: rapport, jó kommunikációs és megfigyelő készség, stb. 3

4 Felvételi interjú Első interjú A es években méltánytalan dolognak tartották (maga a terápia volt a jelentős, fontos) asszisztensek foglalkoztak vele A 80-as években a szakosodások megindulásával vált fontossá a tesztek, megfigyelések mellett az interjú is 4

5 CÉL A személyiségnek, gyengeségeinek, erősségeinek feltérképezése A probléma megfogalmazása Javaslat a probléma enyhítésére Legtöbb esetben egy folyamat, ami akkor ér véget, amikor meghatározzuk a problémát Nagy jártasságot követel 5

6 Kérdések használata Többféle formájuk van, az interjú során általában egyre konkrétabbak Nyitott pl. Beszéljen a tapasztalatairól a Hadseregben! Facilitáló pl. Mondana erről kicsit többet? Tisztázó pl. Jól értem, úgy értette, hogy? Szembesítő Az előbb azt állította, hogy Direkt pl. Mit mondott ön akkor az apjának? 6

7 Interjútípusok az interjú célja alapján 1. Felvételi interjú: 2 fő célja: megérteni, miért jött a kliens állapotfelmérés eldönteni, hogy az adott lehetőségek megfelelnek-e a kliens szükségleteinek és elvárásainak 7

8 2. Anamnézis (case-history interview). A lehető legteljesebb (személyes és társas) élettörténet megismerése: - konkrét tények, események, időpontok, adatok, - a kliens ezekkel kapcsolatos érzései. - Nem használjuk ki eléggé a benne rejlő lehetőségeket, talán azért nem, mert sok időt és erőfeszítést igényel, vagy, mert attól félünk, hogy gátolná a leendő terápiás kapcsolatunk a klienssel. 8

9 3. A mentális státusz vizsgálata: kognitív, érzelmi és viselkedéses zavarok felmérése. 1. általános (én) bemutatás: megjelenés, viselkedés, viszonyulás 2. tudatállapot: éber, túléber, közönyös 3. figyelem és koncentráció 4. beszéd: célra irányultság, nyelvi deficitek 5. tájékozódás, orientáció térben, időben 6. hangulat és érzelmek 9

10 7. a gondolkodás formai része: korábbi gondolkodási zavarok 8. a gondolatok tartalma: kényszergondolatok, téveszmék 9. az absztrakt gondolkodás képessége 10. percepció: hallucinációk 11. memória: megjegyző (munka), rövid és hosszú távú 12. intellektuális működésmód 13. belátás és ítélőképesség 10

11 4. Krízisinterjú - gyorssegély - az esetleges katasztrófa elhárítása - megfelelő ellátás keresése 5. Strukturált diagnosztikus interjú - célja a megfelelő DSM-IV diagnózis felállítása - általában kutatásban használják: magas interrater reliabilitás 11

12 A kognitív v szempontú állapotfelmérés s céljaic 1. A probléma pontos megismerése és felmérése (NEM diagnózis állítás) 2. Szocializálás a kognitív modellre 3. Célok kijelölése és a terápia elkezdése 12

13 A kognitív v terápi piás s első interjú struktúrája 1. A panaszok felmérése 2. Objektív adatok áttekintése - specifikus kérdőívek 3. Keresztmetszeti kép kognitív szempontú felmérése A B C rendszerben 4. Hosszmetszeti kép kognitív szempontú felmérése 13

14 1. PANASZOK FELMÉRÉSE KONKRÉTAN, SZITUÁCIÓSPECIFIKUS FORMÁBAN, MINÉL TÖBB ÉS JELLEGZETES HELYZETBEN: Pl. nem elég, hogy a sz. bulímiás, hanem ez hogyan jelenik meg az ő esetében? Falási rohamok hetente 2-3 alkalommal, elmegy bevásárolni, rengeteg ennivalót vesz Hazaérve azonnal elkezd enni, amikor egyedül van (pl. szombatonként) vagy amikor szorongást érez Nem tud senkit ilyenkor felhívni és nem tudja leállítani magát, ilyenkor arra gondol, hogy már 14 úgyis mindegy.

15 A panaszok felmérése folyt. Milyen gyakran fordulnak elő? Milyen erősen? Milyen helyzetekben erősebb / gyengébb? Ilyenkor mi jár a fejében, mire gondol? Mennyire tudja leállítani? Mit tesz ilyenkor? Mi előzi meg? Mikor marad / hagyja abba? (Tehát sosem azt kérdezzük, hogy miért vagy mi lehet a panasz oka, hanem feltérképezzük az előfordulásának körülményeit - leíró adatok) 15

16 2. OBJEKTÍV V ADATOK ÁTTEKINTÉSE becslősk skálák, k, kérdk rdőívek viselkedésdiagnosztikai interjú önbeszámolók (becslőskálák, kérdőívek) önmegfigyelés másoktól szerzett információ (heteroanamnézis) a viselkedés közvetlen megfigyelése (klinikai körülmények között vagy szerepjátékban) viselkedési tesztek kialakítása 16

17 A viselkedésdiagnosztikai v interjú CÉL: funkcionális elemzés Problémaviselkedés: vérnyomás kiugrás Szituációelemzés: mely helyzetekben fordul elő? feleségével való veszekedéskor Reakció felsorolás: következmények leírása (túl ritka? túl gyakori?) Mely tényezők befolyásolják? Rosszullét, abbahagyják a vitát Reakció értékelés: adott helyzetben lehetséges összes viselkedésmódot értékeljük aszerint, 17 mennyire adekvátak.

18 Tünetfeltárás helyett konkrét viselkedés leírása Szituáció pontos leírása Problémaviselkedés kialakulása illetve annak feltételei Problémaviselkedés (vegetatív, motoros vagy verbális) hatása a környezetre: a megerősítések szerepe (klasszikus kondicionálás: félelem a fogorvostól; operáns kondicionálás: magatartászavar) Szerepjátékok, tünetlisták és becslőskálák Speciális viselkedés megfigyelése (pl. agresszió, étkezés) Gyermekeknél, fogyatékosoknál, rosszul verbalizáló pácienseknél fokozottan indokolt!! 18

19 Az aktuális állapot (keresztmetszeti kép) kognitív szempontú felmérése A B C rendszerben A: antecendens, megelőző körülmények B: hiedelmek, fenntartó tényezők C: emocionális, magatartásbeli következmények 19

20 Kérdésekkel segítjük az állapotfelmérés folyamatát - Mi váltotta ki a szorongást? (A) - Pl. vérvétel - Milyen gondolatok jártak a fejében, amikor szorongott? (B), - Pl. Elvesztem a kontrollt, megőrülök. - Mit tett, hogyan reagált és mit érzett az adott helyzetben? (C), - Pl. kirohan a szobából, nem engedi, hogy vért vegyenek tőle. 20

21 Az ABC összefüggések felmérése egyben szocializálás a beteg saját példáján keresztül Kiváltó helyzet: vérvétel (A) szorongás kirohan a szobából ( B ) ( C ) Meg fogok halni. (100%) Elvesztem a kontrollt. (100%) 21

22 GONDOLATNAPLÓ (Beck,, 2002, Perczel, 1997) Helyzet Főzés közben megkóstolta az ételt, és nem tudta megállni a falásrohamot Érzés Szégyen 80% Szomorúság 60% Negatív automatikus gondolatok Sosem fogok meggyógyulni Akaratgyenge vagyok. 22

23 23

24 Kérdőívek 1. általános állapotfelméréshez Adott tünet meglétére illetve erősségére kérdeznek rá - tünetlisták, pl. C-kérdőív (fejfájás, reszketés, stb.) - önértékelés skála (Robson): Tudom magamat szeretni, még hogyha mások nem is szeretnek. Vonzó személyiségem van. - attitűdskálák: Diszfunkcionális Attitűd Skála (Burns) Felelős vagyok azért, hogy mások 24 hogyan érzik magukat és hogyan viselkednek

25 Kérdőívek 2. - specifikus tünetek t felméréséhez - szorongás skálák: Zung, Hamilton, Beck, Spielberger - depresszió skálák: BDI, Hamilton - PTSD (Foa): Rossz álmai, rémálmai voltak a traumát okozó eseményről. - Szociális szorongás (FNE): Feszültté válok és izgulok, ha tudom, hogy valaki méreget - Betegség kérdőív (Clark):. Az elmúlt héten hány alkalommal vizsgálta meg a testét? O O O O 3O+ - egyszer harmincnál - sem többször 25

26 Kérdőívek 3. - specifikus tünetek t felméréséhez Étkezési zavarok (EDI) - Ha enni kezdek, előfordul, hogy ellenállhatatlan kényszert érzek, hogy teletömjem magam - Mások elvárásaitól gúzsba kötöttnek érzem magam. - Eszem, ha nyugtalan vagyok. 26

27 1 Fájdalom kérdőív: A fájdalom erõssége változó. Mikor a legrosszabb? (Kérjük, írja le!) Részletezze, hogy mikor a legkevésbé erős! 2 Reménytelenség Skála (Beck): 3 Sötéten látom a jövőmet. 4 Nem bízom benne, hogy elérem, amit igazán akarok. 5 Sóvárgás kérdőív (Beck) 6 Mivel életem végéig a sóvárgás rabja leszek, nyugodtan folytathatom a használatot. 7 Amikor igazán sóvárgok a drogok után, nem vagyok működőképes. 8 Vagy vágyom az anyagra vagy nem: közbülső állapot nincs. 27

28 MEGFIGYELÉS ÉS ÖNMEGFIGYELÉS célja az utólagos visszaemlékezések szubjektív torzító hatásának kiszűrése, az állapotváltozás követése, a páciens aktív bevonása a terápiás folyamatba 28

29 Az önmegfigyelés ALAPSZABÁLYAI LYAI a megfigyelendő és lejegyzendő jelenség legyen: - egyértelmű - érthető, - egyszerű legyen meghatározva a lejegyzés ideje Pl. írja le a kényszergondolatot 100x, amint eszébe jut; rögzítse, melyik éjszaka fordul elő bepisilés; figyelje meg és írja le, mi az első gondolata, amikor dühbe gurul 29

30 MIT figyeljenek meg? bármit, ami a kérdéses problémához tartozik, az adott probléma gyakoriságát, megjelenésének idejét, időtartamát, intenzitását, stb. A megfigyelések lejegyzése változatos formában történhet 30

31 Önértékelési skála a kétsk tségbeesés s méréséhezm Kérem értékelje az alábbi skálán, hogy mennyire van kétségbeesve! Egyáltalán méréskelten a lehető legnagyobb nem mértékben 31

32 Fájdalom erőss sségének megfigyelése Kérem értékelje az alábbi skálán, hogy mennyire erős a fájdalom, amikor otthon van egyedül amikor társaságban van amikor ágyban fekszik

33 Kényszergondolatok, hipochondriás ellenőrz rzések megfigyelése Hétfő Kedd Szerda Csütör -tök Péntek nap Szombat Vasár- aktív passzív aktív passzív aktív passzív aktív 33

34 A keresztmetszeti kép kognitív szempontú elemzése GONDOLATOK TESTI ÁLLAPOT EMÓCIÓK VISELKEDÉS Chr. Padesky,

35 Kiváltó helyzet: elpirulás Negatív értékelés Negatív gondolatok pl. leégtem fizikai tünetek affektus verítékezés szorongás viselkedés gátlásosság 35

36 HELYZET: Munkahelyi konfliktust követk vetően en este falásroham Negatív Automatikus Gondolatok Kövér leszek Gyenge vagyok Érzelmek Szégyen, szomorúság Önvád Testi reakciók teltségérzés gyomorfeszülés, szapora szívverés Viselkedés Önhánytatás Rövid távon: azonnali megkönnyebbülés, majd szégyenérzet 36 Hosszú távon: a falásrohamok fennmaradása, ördögi kör

37 Hosszmetszeti kép konceptualizálás, amely tartalmazza A probléma kialakulása és történeti összefüggéseit, vulnerabilitás tényezőit, gyermekkori vagy kritikus élményeket, ezek mentális reprezentációit, hiedelmeket, sémákat, kapcsolatok jellegét és megküzdési stratégiáit. 37

38 A problémával és a kezeléssel kapcsolatos hiedelmek felmérése hagyományos orvosi szemlélet: a beteg hozza a problémát, terapeuta pedig meggyógyítja, kizárólag orvosi kezelés segíthet, gyógyszeres kezelést szeretne, ÚJ PARADIGMA: együttműködés, közös felelősség a gyógyulásban 38

39 HÁZI FELADAT 1. A kognitív szempontú állapotfelmérés és a HÁZI FELADAT a terápia része 2. Mindig figyelmet kell fordítani a házi feladat megbeszélésére: mikor, hol, hogyan fogja kivitelezni Például : aktivitás tervezés, kényszergondolat gyakoriságának figyelése, párkapcsolati problémák gyakoriságának figyelése, késleltetési idő megfigyelése, növelése pl. IBS-nél) 3. Hiedelmek szerepe a házi feladattal kapcsolatban is meghatározó (pl. megfelelési igény, kudarctól való félelem hatása). 39

40 Az interjú befejezése panaszok rövid összefoglalása kialakulásuk feltételezhető magyarázata tájékoztatás a továbbiakról 40

41 Irodalom Trull Phares: Viselkedésdiagnosztika. In: Klinikai pszichológia, , Osiris, Perczel Forintos, D., Kiss, Zs: Pszichológiai vizsgálatok. In: Füredi, J. és Németh, A.:A pszichiátria magyar tankönyve, old. Medicina, 2009). Perczel Forintos, D.: A kognitív terápia diagnosztikus alapelvei. In: (Mórotz-Perczel: Kognitív viselkedésterápia. Medicina, 2007). 41