A KOGNITÍV PSZICHOTERÁPIA ALAPJAI. Perczel Forintos Dóra Semmelweis Egyetem Klinikai Pszichológia Tanszék Szakképzés III. évfolyam

Átírás

1 A KOGNITÍV PSZICHOTERÁPIA ALAPJAI Perczel Forintos Dóra Semmelweis Egyetem Klinikai Pszichológia Tanszék Szakképzés III. évfolyam

2 GYAKORI TÉVHIEDELMEK Nem foglalkozik a páciensek életének fontos múltbeli eseményeivel Nem más, mint a negatív gondolkozás kicserélése pozitív gondolkozással Könyvből és könnyen megtanulható Nem törődik a terapeuta és a beteg kapcsolattal

3 A kognitív pszichológia szerint a mentális megbetegedés elsősorban információfeldolgozási probléma, amelynek következménye az affektív zavar és amelyben szerepet játszanak viselkedéses és biokémiai folyamatok is szoros kölcsönhatásban egymással. (Beck,1967, 1983)

4 KÖRNYEZETI TÉNYEZŐK KOGNITIV FOLYAMATOK VISELKEDÉS AFFEKTIV REAKCIÓ BIOLÓGIAI FOLYAMATOK Salkovskis, BIOKÉMIAI FIZIOLÓGIAI FOLYAMATOK

5 A kognitív pszichoterápiás szemlélet Ugyanannak az eseménynek különböző jelentése lehet az egyes személyek számára. A jelentés határozza meg az érzelmi reakciót. Intenzív emocionális állapotokban zavart szenved az információfeldolgozás a szubjektív viszonyulások, félreértelmezések, torzítások következtében

6 A diszfunkcionális információfeldolgozást a személyiségfejlődés során sajátítja el az egyén, melyek egykor az alkalmazkodást szolgálták. Terápia: félreértelmezések és torzítások felismerése, reálisabb helyzetértelmezés kialakítása

7 Terapeuták hiedelmei Mindig minden beteget meg kell tudnom gyógyítani. Nem szabad, hogy terapeuta létemre emocionális problémáim legyenek. Az én hibám, ha valamelyik beteggel kudarcot vallok

8 INGER TUDATTALAN KÉSZTETÉS EMÓCIÓ PSZICHOANALITIKUS MODELL Beck,

9 INGER EMÓCIÓ TANULÁSELMÉLETI MODELL Beck,

10 INGER JELENTÉS EMÓCIÓ KOGNITÍV MODELL Beck,

11 A KOGNITÍV STRUKTÚRA HIERARCHIÁJA TUDATOS GONDOLATOK IRRACIONÁLIS / NEGATIV GONDOLATOK "Mindig kudarcot vallok." DISZFUNKCIONÁLIS ATTITŰDÖK "Ha hibát követek el, semmit sem ér a munkám." MALADAPTÍV SÉMÁK "Értéktelen vagyok." "Sikertelen vagyok."

12 NEGATÍV AUTOMATIKUS GONDOLATOK AZONOSÍTÁSA Specifikusak, Automatikusak Akaratlanok / önkéntelenek Habituálódnak Plauzibilisek, magától értetődőek Torzítottak Szubjektívek / intrapszichések Egyéni tartalmúak, idioszinkráziásak

13 Megoszthatók mással Gyorsak, hamar tovatűnnek Sűrítettek attitűdökhöz kapcsolódóak Ismétlődőek (témájukban) Helyzet specifikusak Külső / belső ingerek kiválthatják őket Tartalmuk közvetlenül kapcsolódik az adott emocionális válaszhoz

14 KÜLSŐ vagy BELSŐ KIVÁLTÓ HELYZET Pl. gyengeségérzés, heves szívdobogás VESZÉLYÉSZLELÉS KOGNITIV TÜNETEK Meghalok, infarktusom lesz. TESTI tünetek AFFEKTÍV szorongás VISELKEDÉS TÜNETEK Elkerülés, önfigyelés

15 A KOGNITÍV TERÁPIA DEFINÍCIÓJA Időhatáros fókuszterápia, amely a gyakran gondolkodási hibákat, torzításokat magukban foglaló pszichés zavarok megismeréséből fejlődött. Elméleti hátterét az képezi, hogy a viselkedést és az emóciókat meghatározza, a személy hogyan strukturálja önmaga számára a világot

16 A TERÁPIA LÉPÉSEI 1.) Szocializálás 2.) Konceptualizálás a kognitív modellben 3.) Torzítások, katasztrofizálások felismerése 4.) ÁTSTRUKTURÁLÁS: a kogníciók módosítása 5.) Az alternatívák letesztelése a valóságban beszélgetés és viselkedéses kísérletek révén 6.) Gyógyszerek csökkentése, elhagyása 7.) Visszaesések megelőzése

17 KÖRNYEZET GONDOLATOK TESTI ÁLLAPOT EMÓCIÓK VISELKEDÉS Chr. Padesky,

18 Esetismertetés - SZOCIALIZÁLÁS HELYZET: Mhelyi konfliktust követően este falásroham NAG-ok Kövér leszek Gyenge vagyok ÉRZELMEK Szégyen, szomorúság Önvád TESTI REAKCIÓK teltségérzés gyomorfeszülés, szapora szívverés VISELKEDÉS Önhánytatás Rövid távon: azonnali megkönnyebbülés, majd szégyenérzet Hosszú távon: a falásrohamok fennmaradása, ördögi kör

19 Túlérzékeny bél szindróma (IBS) Kiváltó helyzet: bármilyen házon kívüli tevékenység Automatikus gondolatok: El kell mennem. (veszélyészlelés) Nem fogom kibírni. Megszégyenülök. Bántani fognak az emberek. Testi reakciók: verítékezés émelygés fokozott bélműködés diarrhea Emocionális reakciók: rémület félelem Viselkedés ellenőrzés, koplalás már előző naptól hajnal felkelés és sokszori WC-zés elmenetel előtt 19

20 A konceptualizálás nem más, mint a kliens problémájával kapcsolatos információk elméleti modell alapján végzett strukturálása. Wolpe

21 KONCEPTUALIZÁLÁS KORAI ÉLMÉNYEK ALAPHIEDELMEK, SÉMÁK HA, AKKOR ÁLLÍTÁSOK ÉS SZABÁLYOK KRITIKUS ESEMÉNYEK JELEN PROBLÉMA PROBLÉMÁS GONDOLATOK ÉS KÉPZETEK Fenntartó tényezők Gondolati torzítások

22 A konceptualizálás formája Tartalmaznia kell: 1. A probléma listát 2. A feltételezett háttérfolyamatokat 3. Az összefüggést, ahogy a feltételezett háttérfolyamat hozzájárul a listán szereplő problémákhoz és amely révén azok érthetővé válnak. 4. Az aktuális problémákat előidéző tényezőket

23 1. Eset: 30 éves nő, főiskolai végzettségű, dolgozik, Élettársi kapcsolatban él, gyermeke nincs Problémák: 2 éve, nőgyógyászati szűrésen pozitív lelet (kapott kezelést, jelenleg minden rendben) 1 éve hipochondriás panaszok, félelem a daganatos megbetegedéstől Fél, hogy nem lehet gyermeke Nem akar hipochonder lenni, mint apja Rendszeres füvezés a párjával, de ez szerinte nem probléma, kontrollálja Fél, hogy elhagyja a párja Agresszív indulatkitörések a beosztottjaival

24 Fontosabb élettörténeti adatok Mater nem szoptatta, de később majomszeretettel csüngött rajta. Szülei sokat veszekedtek, apja agresszív volt Rossz gyerek volt az iskolában (ADHD?) enuretikus 9 éves koráig 9 évesen vívni kezd félelmetes edző, B. nagyon sikeres vívó 19 éves: edzőtábor végén, aug.20-án tiltás ellenére kimennek discoba, visszaérkezéskor az edző eltöri az állkapcsát edzőt kirúgják, új edzővel nem találják a hangot, füvezni kezd 2 hosszú, ötéves párkapcsolat (23 ill. 50 éves férfivel)

25 Fontos élmények Longitudinális konceptualizálás SÉMÁK: Rossz vagyok Egyedül nem megy ATTITŰDÖK: Ha engedelmeskedem, ha alávetem magam, akkor elfogadnak s biztonságban érzem magam s jól mennek a dolgok (edző, partnerkapcsolatok) KULCSÉLMÉNY: konfliktus az edzővel, edzőváltás VISELKEDÉS: vívás (adekvát), gyerekről lemondás (2. kapcsolat) füvezés

26 Diszfunkcionális attitűdök felismerése és módosítása Ha engedelmeskedem, ha jó kislány vagyok, akkor elfogadnak ill. Ha nem engedelmeskedem, akkor bántanak, elhagynak (edzőtábor, partnerek) Kontinuum módszer: engedelmesség és elfogadás Realitás vizsgálat

27 KONCEPTUALIZÁLÁS Élmények: korai vagy traumatikus (pl.negatív szocializációs hatások) alapsémák Értéktelen vagyok, fölösleges vagyok diszfunkcionális hiedelmek, attitűdök és szabályok "Ha mindenben tökéletességre törekszem, akkor értékes vagyok."

28 Kiváltó helyzet: állás elvesztése Feltevések aktiválódnak Negatív értékelés Negatív gondolatok pl. semmit sem érek viselkedés passzivitás visszahúzódás affektus lehangoltság tehetetlenség fizikai tünetek álmatlanság, étvágytalanság

29 GONDOLATNAPLÓ (Beck, 2002, Perczel, 1997) Helyzet Főzés közben megkóstolta az ételt, és nem tudta megáll- ni a falásrohamot Érzés Szégyen 80% Szomorúság 60% Negatív automatikus gondolatok Sosem fogok meggyógyulni Akaratgyenge vagyok

30 NEGATÍV GONDOLATOK AZONOSÍTÁSA (gyakorlat) Párokban, 20 perc + 5 perc visszajelzés, majd szerepcsere 1. Mi a probléma? Egy aktuális probléma kiválasztása. 2. A kiváltó helyzet leírása: mikor, hol, kivel, mit? 3. Érzések és a fizikai tünetek (%) felismerése. 4. Gondolatok azonosítása (szavak, képek, jelentések). Mi futott keresztül a gondolatain? (szóról szóra) 5. Összefoglalás és visszajelzés kérése: pontosan értette?

31 HASZNOS KÉRDÉSEK "Mi futott át a fején abban a pillanatban?" "Mire gondolt éppen akkor, abban a pillanatban?" "Milyen képzetek, képek merültek fel éppen akkor?" "Milyen volt a hangulata, mit érzett abban a helyzetben, amikor...?" "Hogyan cselekedett, mit tett, amikor ilyen gondolatai támadtak és ilyen hangulati állapotban volt?"

32 KOGNITÍV TORZÍTÁSOK FELISMERÉSE (Tringer, 2000, Beck, 2002, Mórotz és Perczel, 2005) Sosem fogok meggyógyulni Undorodnának tőlem a barátaim, ha tudnák, mit művelek A barátom elhagyna, ha kiderülne Jövendőmondás Ha megkóstolom az ételt főzés közben, máris romba dőlt a diétám Volt egy falásrohamom, tehát visszaestem Minden vagy semmi típusú gondolkodás Akaratgyenge vagyok - Címkézés Vékonynak kell lennem - Kell állítások

33 A KOGNITÍV TERÁPIA FŐ MÓDSZEREI Irányított önfeltárás Szókratészi kérdezés: információs kérdések, analizáló és szintetizáló kérdések, összefoglalások + aktív hallgatás Kollaboratív empirizmus Kognitív átstrukturálás

34 KOGNITÍV ÁTSTRUKTURÁLÁS 1. (Perczel, 1997) Helyzet Érzés Negatív automatikus gondolat Bizonyíték, hogy ez igaz Bizonyíték, hogy nem 100%-ig igaz Kiegyensúlyozottabb, reálisabb gondolat Érzés újraértékelése Szégyen 80%, Főzés közben megkóstolta az ételt, és nem tudta megállni a falásrohamot Szomorúság 60% Sosem fogok meggyógyulni Akaratgyenge vagyok Megint bűnbeestem Évekig hiába küzdöttem A dohányzást is abba tudtam hagyni Nem könnyű a betegséget legyőzni, de én igyekszem mindent megtenni ezért. Szégyen 0% Ritkultak már a falásrohamok Szomorúság 10% Büszkeség 50%

35 KOGNITÍV ÁTSTRUKTURÁLÁS 2. (Perczel, 1997) Helyzet Érzés Negatív automatikus gond. Bizonyíték, hogy ez igaz Bizonyíték, hogy nem 100%-ig igaz Kiegyensúlyozottabb, reálisabb gondolat Érzés újraértékelése Szégyen 80%, Falásrohamot követő önhánytatás Bűntudat 60% Undorí- tó kövér vagyok. Nem jön rám a tavaly vett nadrágom. Hurkás a hasam. A súlyom a normál tartományban van. A párom szerint csinos vagyok. Több férfi megnézett az utcán. Nem vagyok sovány, de ettől még vonzó lehetek. Bűntudat 0% Szégyen 10% Megkönnyebbülés 80%

36 ÁTSTRUKTURÁLÁS GYAKORLAT INSTRUKCIÓK 1. Röviden összegezd a NAG-ok azonositásából származó információkat. Ellenőrizd, hogy pontosan értetted-e őket. Mindenképpen értékeltesd a hiedelmeket (o-1oo%). A legproblematikusabb gondolattal kezdjél dolgozni. 2. Vegyétek sorra a bizonyítékokat, pro és kontra. Melyek az ilyen módon való gondolkodás hatásai? Gondolkodási hibák? Alternatív megközelítés?

37 3. A 2. pont alapján az alternatív gondolat megfogalmazása. 4. Az alternatív gondolat fényében az eredeti emóció újraértékelése (o-1oo%). 5. Cselekvési terv (házi feladat) - viselkedési kísérlet? - a kiváltó helyzet megváltoztatása? - a kiváltó helyzetre adott reakció megváltoztatása? - Hogyan viszonyuljak a jövőben a hasonló helyzetekhez, gondolatokhoz?

38 6. A kliens emlékeztetése arra, hogy vesse össze az a cselekvési terv eredményét az eredeti gondolatokkal. Vannak-e változások a hiedelemben? További exploráció szükséges? MINDENT LEÍRNI A NAPLÓBA!!

39 ÖSSZEGZÉS Rejtett Nyílt Intenzitás, gyakoriság Aktivációs küszöb (kisebb nagyobb ingerek váltják ki) Coping stratégiák az előfordulás gyakoriságával Gyorsaság, változtatás temmpója egyénenként változó

40 KOGNITÍV ÁTSTRUKTURÁLÁS 3. Helyzet Mit csináltam? Érzés Mit éreztem? Automatikus gondolatok, képek Bizonyíték, hogy ez igaz Bizonyíték, hogy nem teljesen igaz Kiegyensúlyozottabb, reálisabb gondolat Új érzés vagy régi érzés újraértékelése Apjával való találkozáskor Szomorúság 90% Levertség 80% Reménytelen ség 100% Elkeseredett ség 90% Értéktelen ember vagyok. Egész életemben ezt hallottam apámtól. Sohasem értékelték amit én csináltam. A barátaim úgy érzem értékelnek engem. Vannak visszajelzés eim, hogy jól csinálom a munkámat. Mégiscsak vannak értékeim, mégha azok nem is egyenlőek az apám értékeivel. Szomorú ság 40% Remény- telenség 20% Bizako- Volt feleségem értékeli, dás 60% amit a lányomért teszek

41 KOGNITÍV ÁTSTRUKTURÁLÁS 4. Helyzet Mit csináltam? Érzés Mit éreztem? Mennyire volt erős (%)? Automatikus gondolatok képek Bizonyíték, hogy ez igaz Bizonyíték, hogy ez nem teljesen igaz Kiegyensúlyozottabb, reálisabb gondolat Új érzés vagy régi érzés újraértékelése Miközben megy hozza kislányát hétvégére (a jelenlegi feleségével való közös otthonukba). Szorongás 100% A feleségem utálja, hogy megint hozom a lányomat. Biztos, hogy nem szereti a gyerekemet. Nincs otthon, amikor megérkezünk. Amikor megjön, feldúlt, háborog apróságokon ahelyett, köszöntené őket. Estére megtörik a jég, mesét mond neki, odabújik hozzá az ágyba. Egyszer meglepte már ajándékkal is. Lehet, hogy csupán több idő kell neki a feloldódás- hoz a lányom jelenlétében. Mégis csak kedvelheti, ha odabújik hozzá és mesét olvas. Felszabadult ság 80% Önvád (lehet, hogy türelmetlen voltam) 40% Szorongás 20% Nem főz Nemcsak a neki. lányomnak, de máskor Először úgy sem főz. tesz, mintha Általában ott sem volna kötelező órája a lánya. van, amikor megérkezünk 41

42 KOGNITÍV ÁTSTRUKTURÁLÁS 5. Helyzet Érzés Automatikus gondolatok, képek Bizonyíték hogy ez igaz Bizonyíték, hogy ez nem teljesen igaz Kiegyensú lyozottabb reálisabb gondolat Új érzés vagy régi érzés újraértékelése Miközben látogatóba megy lányához. Szorongás 100% Félelem 95% Nem vagyok jó, teljes értékű apa. Nem tudok azonnal mellette lenni, ha szüksége van rám. Nem vagyok rendszeresen esténként mellette. Sokat találkozom vele, hetente kétszer, a lehetséges hétvégeken is. Telefonon bármikor felhívhat. Ismerőseim közül akik nem váltak ez az enyémnél kevésbé teljes a gyermekükkel a kapcsolatuk. Sok férfi van aki nem törődik gyermekével. Ha nem is vagyok naponta vele, elég jó része vagyok az életének. Nem is vagyok olyan rossz apa. Szorongás 50% Félelem 50% Remegés 20% Kábaság 0% Megkönnyeb bülés 80% Jó levegő áramlás 80%

43 KOGNITÍV ÁTSTRUKTURÁLÁS 6. Helyzet Érzés NAG Bizonyíték, hogy ez igaz Bizonyíték, hogy ez nem teljesen igaz Kiegyensúlyozottabb, reálisabb gondolat Új érzés vagy régi érzés átértékelése Szerelmes filmet néznek a zárkatársak és eszébe jut Erika Reggeli ébredéskor eszébe jut, hogy egyedül maradt Bűntudat 70% Lehangolt 90% Remény- telen 90% Én is tehetek arról, hogy meghalt Sosem leszek már boldog Nem vittem orvoshoz Nem voltam otthon, mikor rosszul lett Ő már a második asszony, akit elveszítettem, mert meghalt Előzetes letartóztatás- ban vagyok Ő nem akart orvoshoz menni Nem láttam a sérüléseit Vár kint a fiam és a leendő unokám Az alapján, hogy Erika csak annyit mondott, hogy fáj a feje, nem gondolhattam volna, hogy meg fog halni Lehet, hogy nem lesz több párkapcsolatom, de a fiam családjában még lelhetek boldogságot Bűntudat 30% Lehangoltság 70% Reménytelen- ség 40%

44 PADESKY: Segítő kérdések a NAG-ok megkérdőjelezéséhez Volt-e olyan élményem, amelyik arra utal, hogy a NAG nem mindig igaz teljesen? Ha a legjobb barátomnak vagy valakinek, akit szeretek ilyen gondolat jutna az eszébe, mit mondanék neki? Ha a legjobb barátom, vagy valaki aki szeret, tudná, hogy igy gondolkozom, mit mondana nekem? Mivel bizonyítaná, hogy nem 1oo%-ig igaz, amit gondolok? Milyen kognitív torzítások tárhatók fel? Amikor ugyanigy éreztem magam a múltban, mire gondoltam, hogy jobban érezzem magam? Van-e bármilyen apró részlet, amelyet nem veszek tekintetbe és amely ellenemond a gondolataimnak?

45 Öt év múlva, visszatekintve a mai helyzetre, másképp fogom-e látni? Lehetséges, hogy valamilyen más szempontból fogom látni? Vannak-e olyan erőforrások vagy pozitívumok a helyzetben vagy bennem, amelyeket ignorálok? Elhamarkodottan vonom-e le a következtetéseket a 3. és 4. oszlopban, amelyeket nem teljesen támasztanak alá bizonyítékok? Hibáztatom-e magam olyasmiért, amiért nem teljesen én vagyok felelős?

46 TERÁPIÁS LÉPÉSEK A visszaesés megelőzése Cél: az elért eredmények fenntartása Felkészülés a várható nehézségekre (pl. munkahelyváltás) Adaptívabb konfliktuskezelési stratégiák kialakítása (pl. asszertív tréning)

47 A STANDARD KOGNITIV TERÁPIA JELLEMZŐI 1. Rövid, időhatáros 2. Strukturált, direktív 3. Együttműködésen alapuló, munkacsoport" jellegű kapcsolat 4. Koherens kognitiv modellen alapul 5. A jelenre, a problémákat fenntartó folyamatokra megértésére irányul 6. Tudományos azaz kérdésekkel a hiedelmek megkérdőjelezését. 7. Tanuláson, készségelsajátításon alapul