Elızmények 2008. május 30-án és 31-én egy fıvárosi kórház koraszülött osztályán több ápoltnál véráramfertızésre utaló szisztémás tünetek (légzészavar, apnoe, hasi tünetek) jelentkeztek. szondatáplálás és a 2008. május 27-én alkalmazott infúziós terápia mutatott összefüggést az ESBL-termelı Klebsiella pneumoniae P klón hordozásával. Ez a klón izolálásra került az egyik intenzív boksz kézmosó lefolyójából és egy dolgozó munka közben levett kézmintájából is. A koraszülött osztály négy kórtermében (ún. intenzív bokszokban) összesen 20-23 koraszülött elhelyezésére volt lehetıség, ellátásukra két nıvér állt rendelkezésre.
NOSOCOMIALIS FERTİZÉSEK INTENZÍV ELLÁTÁST IGÉNYLİ ÁLLAPOTOKBAN 5 % PRIMUM: NIL NOCERE!
AZ EGÉSZS SZSÉGÜGYI GYI ELLÁTÁSSAL ÖSSZEF SSZEFÜGG GGŐ FERTŐZÉSEK a nővérke bárányhimlős a műszív colonisalódik C. difficile járvány van az osztályon a sebészeti rendelőben CA-MRSA terjed kezünkkel ESBL pos. baktériumot viszünk át a területen kezelt beteg több szerrel szemben resistens (MDR) kórokozót szállít a látogató shiga-toxint tartalmazó hamburgert visz az osztályra
MIÉRT NŐ A RESISTENS TÖRZSEK ARÁNYA A KÓRH RHÁZBAN? a kórképek súlyosak több az immunsupprimalt beteg új eszközök és eljárások resistens kórokozók bekerülése az alapellátásból eszkalálódik a perioperatív prophylaxis az empírikus AB alkalmazás növekvő mérvű nő a régió AB felhasználása (agrárium!) elégtelen a kórh rházi infekciókontroll!!! kontroll!!!
A KÓRH RHÁZI GYÓGYSZERRESISTENTIA GYSZERRESISTENTIA EGYES FORMÁINAK JELENTŐSÉGE mutációs resistentia < < < génátvitel a resistens törzsek terjedése
A KÓROKOZ ROKOZÓHORDOZ HORDOZÁS MRSA horr orrdozás ESBL colonisatio
AZ ELÉGTELEN INFEKCIÓKONTROLL KONTROLL KÖVETKEZM VETKEZMÉNYEI endogen fertőzés A BETEG transmissio colonisatio az AB kezelés selectios hatása exogen exogen exogen exogen fertőzés fert fert A BETEG MDR FLÓRÁVAL transmissio B BETEG
INFEKCIÓKONTROLL KONTROLL AZ EGÉSZS SZSÉGÜGYI GYI ELLÁTÁSBAN a nosocomialis fertőzések feltérképezése a személyzet képzése és egészségvédelme az AB használat monitorizálása a nosocomialis fertőzések kontrollja a környezet-infrastruktúra vizsgálata fentiek végrehajtásának ellenőrzése
A NOSOCOMIALIS FERTŐZÉSEK FŐBB TÍPUSAI intravascularis catheterrel összefüggő infectio véráramfertőzés pneumonia hólyagcatheterrel összefüggő fertőzés sebfertőzés egyéb, nehezen kezelhető infectio (pseudomembranosus colitis, MDR baktérium okozta kórképek)
A NEHEZEN KEZELHETŐ BAKTERIALIS FERTŐZÉSEK FŐBB KÓROKOZ ROKOZÓI MRSA (VRSA) Enterobacteriaceae P. aeruginosa Acinetobacter spp. (VRE)
STAPHYLOCOCCUS AUREUS 2007-BEN AZ INTENZÍV OSZTÁLYOK MINTÁIB IBÓL JELENTETT S. AUREUS TÖRZSEK 26 %-A METHICILLINNEL SZEMBEN RESISTENS VOLT.
AZ MRSA KLINIKAI JELENTŐSÉGE késik a hatékony kezelés a hagyományos MRSA ellenes szerek (VAN) kevésbé hatékonyak, mint a methicillin érzékeny törzsekkel szembeni gyógyszerek KÖVETKEZMÉNY: nagyobb arányú halálozás hosszabb kórházi ápolás magasabb kezelési költségek Megelőzés: Search and Destroy!
AZ MRSA FERTŐZÉS ANTIBIOTIKUMKEZELÉSE vancomycin / teicoplanin klasszikus szerek (SXT, DOX, CLIN) linezolid tigecyclin daptomycin drugs in the pipeline
GRAM-NEGAT NEGATÍV BAKTÉRIUMOK Enterobacteriaceae P. aeruginosa Acinetobacter spp.
AZ AMPICILLIN ÉRZ RZÉKENY E. COLI-TÓL A MDR, ILL. PANRESISTENS KLEBSIELLA SP.-IG 1. resistentia a beta-lactamok iránt bontóenzim 2. társresistentia rsresistentia 3. XDR törzsek rzsek
A BETA-LACTAMOK BONTÓENZIMEI RÉGI, JÓSZ SZÁND NDÉKÚ: ÚJ ÉS GONOSZ: MUTATIO 2-3. GEN. CEF. CEFEPIM? CEF., AUG CARBAPENEM COLISTIN
A BETA-LACTAMOK BONTÓENZIMEI RÉGI, JÓSZ SZÁND NDÉKÚ: ÚJ ÉS GONOSZ: MUTATIO AmpC ES AmpC 2-3. GEN. CEF. CEFEPIM? bla TEM,SHV ESBL RESISTENTIASZIGET CEF., AUG CARBAPENEM -ASE COLISTIN
AZ AMPICILLIN ÉRZ RZÉKENY E. COLI-TÓL A MDR, ILL. PANRESISTENS KLEBSIELLA SP.-IG 1. resistentia a beta-lactamok iránt A/ enzim B/ porin C/ efflux D/ A+/-B+/ B+/-C 2. társresistentia a nem beta-lactamokkal (FQ, AG) (resistentiaszigetek plasmidon): tigecyclin? 3. fentiek combinatioi XDR törzsek (colistin colistin?)
INTENZÍV OSZTÁLYOKR LYOKRÓL L SZÁRMAZ RMAZÓ MINTÁKB KBÓL JELENTETT GRAM-NEGAT NEGATÍV TÖRZSEK RESISTENTIAJA 2007-BEN K. pneum. pip.-taz. 22 % carbapenem ceftazidim 26 % gentamycin 1 % 22 % P. aeruginosa Enterobacter sp. A. baumannii 18 % 11 % 38 % 34 % 11 % 78 % 1 % 20 % 13 % 10 % 25 % 65 %
A FERTŐZÉS KIMENETELE ESBL TERMELŐ TÖRZSEK ESETÉN a kezelés: in vitro hatástalan szer betalactamok quinolonok carbapenemek a haláloz lozás: 71 % 44 % 36 % 8 % Paterson DL. 2005. ESBL
MIKOR GONDOLJUNK ESBL TERMELŐ BAKTÉRIUM KÓROKI SZEREPÉRE? RE? intenzív osztályos kezelés elhúzódó kórh rházi ápol polás szélesspektrum lesspektrumú cefalosporinok alkalmazása a therapias válasz elmaradása az empírikus kezelésre a környezetben ESBL termelő törzset isolaltak ESBL
MEGELŐZÉS: INFECTIO KONTROLL a beteg elkülönítése szűrővizsg vizsgálatok contact isolatio AZ ANTIBIOTIKUM MEGSZORÍTÁS NEM HOZ EREDMÉNYT. Paterson R.Clin.Microbiol 2005. ESBL
MDR MDR P. AERUGINOSA a resistentiamechanismusok: metallo-carbapenemase carbapenemase, porin, efflux jelenleg egyetlen alkalmazható antibiotikum a colistin»nephro nephro- és neurotoxicus»adagol adagolása problematikus
MDR ACINETOBACTER SPP. MDR tigecyclin? colistin?
AZ ANTIBIOTIKUMVÁLASZT LASZTÁS SZEMPONTJAI NOSOCOMIALIS INFECTIOBAN a fertőzés localisatioja kell e számítani resistens kórokoz rokozóra ra (MRSA, MDR bélbakt lbaktérium, panresistens pathogen)? a megelőző antibiotikumkezelés
PIPERACILLIN-TAZOBACTAM intrinsic resistentia: E. E. faecium a piperacillin gyenge inductor a penicillin-suicid inhibitor combinatio nem rendelkezik jelentős selectios hatással
AZ EGYES SZEREK HASZNÁLAT LATÁNAK HÁTR TRÁNYAI - CEFALOSPORINOK intrinsic resistentia: enterococcusok, Listeria spp., anaerobok ceftriaxon/cefotaxim cefotaxim: a P. aeruginosa-ra ra nem hat ceftazidim/cefoperazon cefoperazon: a Gram-positiv baktériumokra alig hat szerzett resistentia: ESBL pos. pathogenek selectios hatás: Pseudomonas spp., Enterobacter-, Citrobacter törzsek, Acinetobacter spp., MRSA, Enterococcus spp.
AZ EGYES SZEREK HASZNÁLAT LATÁNAK HÁTR TRÁNYAI - - CARBAPENEMEK intrinsic resistentia: E. faecium, S. maltophilia selectios hatás: MDR P. aeruginosa
AZ EGYES SZEREK HASZNÁLAT LATÁNAK HÁTR TRÁNYAI - - KINOLONOK ciprofloxacin: gyenge hatékonys konyság a S. pneumoniae-val és a S. aureus-szal szal szemben selectios hatás: P. aeruginosa, E. coli, ESBL positiv kórokoz rokozók k (co co-resistentia resistentia), Enterococcus spp., MRSA
FUNGHI
AZ INVASIV CANDIDIASIS FORRÁSA exogen (infusio infusio; újsz jszülöttkor) C. parapsilosis endogen (a tápcsatorna) C. albicans
A GYERMEKKORI INVASIV CANDIDIASIS SAJÁTOSS TOSSÁGAI A felnőttekhez képest k gyakori: a C. parapsilosis a positiv haemocultura; ; tartós fungaemia a septicus shock a meningitis (> 10 X; positiv HK nélk n lkül: l: 50 %!) a veseérintetts rintettség g (50 %)
INVASIV CANDIDIASIS ÚJSZ JSZÜLÖTTKORBAN a kései sepsis harmadik leggyakoribb oka a PIC-okban (<1000g esetén: 5-20 %) aetiologia: C. albicans; C. parapsilosis ismertek a rizikótényez nyezők candidaemia (30 %-os mortalitas) > 5 nap: szervi érintetts rintettség a HK vizsg. sensitivitasa 50-80 %
CANDIDA FERTŐZÉSEK INTENZÍV OSZTÁLYON funguria alsó légúti fertőzés peritonitis meningitis endophthalmitis endocarditis A kezelés arany standardja: a fluconasol.
AZ INVASIV ASPERGILLOSIS KOCKÁZATA AZ ALAPBETEGSÉG FÜGGV GGVÉNY NYÉBEN magas: CGD (20-40 %), tüdőtransplantatio transplantatio (15-25%) 20% közepes: allogen őssejt tr., AML 10% alacsony: solid szerv tr., autolog őssejt tr. steroid th.
MITŐL FÜGG VÁLASZT LASZTÁSUNK SUNK INVASIV MYCOSISBAN? a non-albicans Candida sp.-ek és az Aspergillus sp.-ek helyi előfordulási gyakoriságától az aspergillosis alapbetegségtől függő kockázatától a kórkép súlyosságától, az immunstatustól a szövettani és a mycologiai vizsgálati eredménytől részesült e a beteg azol prophylaxisban?
A TRIAZOL ALKALMAZÁS LEHETSÉGES KÖVETKEZM VETKEZMÉNYEI sarjadzógomba / penészgomba FLU ITR, VOR non-albicans Candida + + penész non-aspergillus penész
THERAPIAS KUDARC TRIAZOL KEZELÉS SORÁN INVASIV CANDIDIASIS LÉGÚTI FONALAS GOMBAFERTŐZÉS nem neutropenias beteg: VOR echinocandin neutropenias beteg: combinatio AM-B-LF AM-B-LF
A JELENTÉS JELENTŐSÉGE www.antsz.hu/efrir
ÖSSZEFOGLAL SSZEFOGLALÁS a kórházban a beteg colonisalódik az AB kezelés resistens baktériumokat szelektál infekciókontroll > > AB korlátozás nem nélkülözhető az egyes molekulák selectios tulajdonságainak ismerete fontos ismerni a szer helyes megválasztásának szempontjait