A Szent János Kórház és Észak-budai Egyesített Kórházak Ortopéd Traumatológiai Osztály, Budapest, közleménye A könyökprotetika aktuális helyzete DR. KISS JENŐ Érkezett: 2012. február 26. ÖSSZEFOGLALÁS A könyökízület protetizálása, amely a betegek életminőségét jelentősen javítja, a ritkábban végzett nagyízületi protézisbeültetések közé tartozik. A szerző közleményében rövid történeti áttekintés után ismerteti a manapság használt különféle protézisrendszerek indikációit, előnyeit és hátrányait. Röviden tárgyalja a műtéti technikát, továbbá a szövődményeket és az eredményeket. A közleményben a szerző ismerteti az általa követett műtéti technikát, utókezelést, szövődményeiket és azok ellátását. Eredményei megfelelnek az irodalmi közléseknek, amelyek alapján a könyökízület súlyos destrukciója esetén javasolja a könyökprotézis beültetést. Kulcsszavak: Arthroplastica Módszerek; Könyök Sérülések; Arthritis, rheumatoid Műtéti kezelés; Ízületi protézis; Könyökízület Műtéti kezelés; Osteoarthritis Műtéti kezelés; Protézis; J. Kiss: Actualities in elbow prosthetics Elbow prosthetics, considerably improving patients quality of life, is one of the infrequent replacements of large joints. After a short historic review, author reports about indications, advantages and disadvantages of different types of prosthesis systems. He provides a short overview of the surgical technique, complications and results. Author disjoints the details of surgical technique he usually applies, furthermore the aftercare, complications and their solution. His results comply with those in the publications; author recommends implantation of elbow prosthesis for the treatment of severely destructed elbow joints. Key words: Arthroplasty Methods; Arthritis, rheumatoid Surgery; Elbow Injuries; Elbow joint Surgery; Joint prosthesis; Osteoarthritis Surgery; Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2012. 55. 4. 233
BEVEZETÉS A könyökízület súlyos mozgáskorlátozottságával, fájdalmával vagy instabilitásával járó destrukciója a betegek számára rendkívül nagy funkcionális hátrányt és rossz életminőséget jelent. A könyökízület elmerevítése a funkciót jelentősen behatárolja, ezért legfeljebb egyoldali esetben jöhet szóba. A korábban gyakrabban alkalmazott excisiós arthroplasticák a fájdalmakat csak részben szüntették meg és rendszerint jelentős instabilitással jártak. A könyökízület protetizálása a ritkábban végzett nagyízületi protézisbeültetések közé tartozik. A műtét indikációja világszerte leggyakrabban a rheumatoid arthritis. Emellett alkalmazhatjuk poszttraumás arthrosisban, primer arthrosisban, poszttraumás instabilitás vagy álízület esetén, könyökízületi ankylosisban, idős betegek darabos könyöktáji törésének primer ellátására, korábbi infekció miatt elpusztult könyök protetizálására (9, 21, 22, 27). A műtét kontraindikációi az aktív fertőzés, neuropathiás ízület, végtagkeringés zavara, valamint a beteg együttműködésének hiánya. Magyarországon részben a megfelelő ismeretek hiánya, részben a finanszírozási nehézségek miatt ezen a területen viszonylag kevés tapasztalat áll rendelkezésre. ANYAG ÉS MÓDSZER Indikáció A csípő-, térd- és vállízületek protetizálásához hasonlóan a könyökízületi protézisbeültetés egyik leggyakoribb indikációja a rheumatoid arthritis, vagy egyéb szisztémás gyulladásos betegségek okozta ízületi destrukció, ugyanakkor ritkán kerül sor primer arthrosis miatt könyökprotézis beültetésre. Nagyon gyakori indikációt képez a könyökízület akut traumás vagy poszttraumás károsodása, patológiás törés, könyöktáji álízület, valamint korábbi fertőzés következtében kialakult destrukció. Ellenjavallatot képeznek az aktív fertőzés, neuropathiák, a beteg általános leromlott állapota, továbbá az együttműködés hiánya. A súlyos lágyrész- és csonthiány bizonyos esetekben szintén akadálya lehet a protézisbeültetésnek. Történeti áttekintés A könyökízület protetizálásánál beszélhetünk hemiarthoplasticáról és totál arthroplasticáról. A múlt század első felében a könyökízület különböző részeit pótolták izoláltan. Ezek a beavatkozások többnyire sporadikusak voltak és többnyire mérsékelt eredménynyel jártak. Manapság hemiarthroplasticát csak a radiusfej pótlása esetén alkalmazunk (9). A totál protéziseket kétféle módon osztályozhatjuk. Az egyik beosztás a komponensek felszíne által meghatározott mozgáspálya komformitása alapján megkülönböztet nonconstrained, semiconstrained vagy constrained protéziseket. A másik, manapság jobban elfogadott beosztás a komponensek közötti kapcsolódás alapján megkülönböztet zsanéros (linked) vagy zsanér nélküli (unlinked) protéziseket. A kétféle beosztás nem feltétlenül fedi egymást, mivel egy zsanér nélküli (unlinked) protézis felszíni kiképzése alapján, adott esetben jobban behatárolhatja a mozgáspályát (constrained), mint egy úgynevezett laza zsanérral (sloppy hinge) rendelkező protézis (semiconstrained) (31). A szigorúan meghatározott mozgáspályával rendelkező (constrained) merev zsanért (rigid hinge) a hetvenes évek első felében már nagyobb számban alkalmazták. Mivel ezek a protézisek az implantátum és csont közötti kapcsolatra ható fokozott erők miatt néhány éven belül 25 70%-ban kilazultak, az eredmények 25 30%-ban rosszak voltak és a korai szövődmények aránya is közel 50% volt (9). A korai lazulás kivédésében jelentős előrelépést jelentett a zsanér nélküli (unlinked) protézisek különböző változatainak (Kudo, Souter, Liverpool stb.) bevezetése, amelyek jobban megközelítik a könyökízület normál kinematikáját, beültetésük általában kevés csont reszekcióval jár, viszont a beültetés feltétele a jó csontállomány és ép szalagrendszer. Míg ezen rendszerekkel 80 90%-ban érhető el kitűnő és jó funkcionális eredmény (7, 9, 10, 20, 34), a lazulást nem sikerült kivédeni. Különböző közleményekben 3,5 12 év közötti utánvizsgálattal 12 17%-os lazulásról számolnak be, de további problémát jelent az 5 12%-ban észlelt instabilitás (7, 9, 10, 20, 34) is. A hazai irodalomban Farkasházi és munkatársai számoltak be az általuk fejlesztett zsanér 234 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2012. 55. 4.
A könyökprotetika aktuális helyzete nélküli protézis középtávú tapasztalatairól, akik a jó korai funkcionális eredmények mellett középtávon a vártnál magasabb arányban találtak lazulást és komponenstörést (8). Az előzőekkel párhuzamos útkeresés volt a laza zsanérú (sloppy hinge) protézisek fejlesztése, amely csökkenti a protézis csont közötti stresszhatást, ugyanakkor biztosítja a stabilitást. Ezek közül a két legismertebb a GSB III (9, 12, 14, 30) és a Coonrad Morrey könyökprotézis (9). A Mayo Clinic munkacsoportja által kifejlesztett és több mint 20 éve alkalmazott Coonrad Morrey könyökprotézis a legszélsőségesebb esetek, valamint revíziók ellátására alkalmazható (1 6, 9, 11, 16, 17, 19, 23 26, 28, 29, 33, 36). Gill és Morrey rheumatoid arthritis miatt végzett műtéteknél 12 15 év után 88% kitűnő és jó funkcionális eredmény mellett 92,4% protézistúlélést talált (6, 11). A Mayo Clinic munkacsoportja 86 96% kitűnő és jó középtávú (3,3 5,8 év) eredményt értek el könyöktáji álízületek (24), poszttraumás könyökízületek (23, 29), instabil könyökök protetizálása (28) és darabos könyöktáji törések primer protetizálása (5) esetén. A néhány esetben észlelt komponenstörést és lazulást ezen fiatalabb betegcsoport aktív életmódjával magyarázták. A primer műtétek mellett a Coonrad Morrey könyök kitűnő eredménnyel alkalmazható akár nagy csontveszteséggel járó revíziókra, (16, 17) valamint patológiás törések ellátására is (33). Végezetül komplex esetek vagy tumorok esetén egyedileg gyártott könyökprotézisek is alkalmazhatók. Ezek rendszerint drágábbak és előállításuk időigényes. A mai követelmények szerint a jó könyökprotézis az, amelyik széles körű indikációval alkalmazható, nagy méretválasztéka van, könnyű beültetni, ha kell könynyen cserélhető. Ugyanakkor tartós és alkalmazása során kevés komplikációval kell számolni. megengedő, poliethylen persellyel ellátott laza zsanérral csatlakozik egymáshoz. A cementes rögzítést fokozza a protézis geometriai és felületi kiképzése. 12 humeralis és 10 ulnaris komponens biztosítja a legszélsőségesebb esetek ellátásához szükséges méretválasztékot. A humeralis komponens jellegzetessége a ventralisan elhelyezkedő horog (anterior flange), amely a hátrafelé ható eredő erők ellensúlyozására szolgál. 1999 2010 között 53 betegnek (30 nő, 23 férfi) 64 esetben ültettünk be Coonrad Morrey (Zimmer) könyökízületi endoprotézist. A betegek átlagos életkora a műtét idején 59 (25 84) év volt. 53 primer és 11 revíziós műtétre került sor. Az esetek diagnózis szerinti eloszlását az I. táblázatban összegeztük. Néhány típusos esetet az 1 6 ábrákon demonstrálunk. Összesen 15 kiegészítő beavatkozást végeztünk (II. táblázat, 7 8. ábra). A műtéteket intratrachealis narcosisban vagy axillaris blokádban, vértelenség alkalmazásával végeztük. A betegeket félig oldalra fordítva fektettük és Morrey ajánlása szerint tártuk fel a könyököt. A műtét után 24 48 órára a könyök extenziós helyzete mellett volaris gipszsínt helyeztünk fel, majd a drének eltávolítása után megkezdtük az aktív flexiós és passzív extenziós, valamint alkari rotációs gyakorlatokat. Az aktív extenziót 6 hét után engedtük meg. Az eredményeket a Mayo Clinic által alkalmazott funkcionális pontrendszer szerint értékeltük, melynek maximális értéke 100 pont (5). Ezen belül a fájdalomra illetve fájdalmatlanságra maximum 45 pont, a mozgásterjedelemre maximum 20 pont, a stabilitásra maximum 10 pont, míg a funkcióra maximum 25 pont adható. Vizsgáltuk ezen kívül a könyökízületek flexiós és extenziós mozgásterjedelmét, valamint az alkari rotációt. Saját tapasztalatok A Coonrad Morrey (Zimmer) protézis 1979 óta lényegében változatlan formában néhány kisebb kiegészítő módosítással van forgalomban és világszerte az egyik leggyakrabban beültetett könyökprotézis. A titánium ötvözetből készült ulnaris és humeralis komponense 7 fok valgus varus, illetve rotációs lazaságot Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2012. 55. 4. 235
1. ábra 56 éves rheumatoid arthritis miatt operált férfi műtét előtti és 6 évvel később készült röntgenfelvételei 2. ábra 56 éves rheumatoid arthritis miatt operált férfi funkciója 6 évvel a műtét után 3. ábra 62 éves poszttraumás destrukció miatt operált férfi pre- és posztoperatív röntgenfelvételei 4. ábra 62 éves poszttraumás destrukció miatt operált férfi funkciója két évvel a műtét után 5. ábra 71 éves nő darabos könyöktáji törés és műtét utáni röntgenfelvételei 6. ábra 71 éves nő darabos töréssel, 5 héttel a protézis beültetés utáni funkciója 236 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2012. 55. 4.
A könyökprotetika aktuális helyzete 7. ábra Humeralis komponens lazulása miatt végzett revízió csontpótlással 8. ábra Sebszétválás, illetve bőrnekrózis miatt végzett plasztikai sebészeti beavatkozások Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2012. 55. 4. 237
rheumatoid arthritis arthrosis haemophylia posztinfekciós destrukció poszttraumás darabos könyöktáji törés protézislazulás 15 könyök (13 beteg) 4 könyök 1 könyök 1 könyök 27 könyök 17 álízület 2 inveterált ficam 4 poszttraumás arthrosis 4 merev könyök 5 könyök 11 könyök (6 beteg) fixateur externe + cement spacer + lágyrész rekonstrukció helyi lebeny elforgatással csontpótlás latissimus dorsi transfer reverse radialis lebeny + triceps transfer olecranon húzóhurkos OS synovialis synus zárás heterotop csont eltávolítás 2 esetben 7 esetben 2 esetben 1 esetben 1 esetben 1 esetben 1 esetben II. táblázat 15 kiegészítő beavatkozás I. táblázat Az operált esetek diagnózis szerinti eloszlása EREDMÉNYEK Átlagosan 5 (1 9) évvel a műtétek után értékeltük az eredményeket. A műtét előtti átlagos 40 (0 70) Mayo Score érték a felülvizsgálat idején 93 (90 100) volt (9. ábra). Mindegyik könyök fájdalmatlan és teljesen stabil volt. Mindegyik beteg elérte a legalább 100 fokos hasznos mozgástartományt és gond nélkül képes volt az önellátáshoz 9. ábra A betegek értékelése a Mayo-féle funkcionális pontrendszerrel a műtét előtt és utánvizsgálatkor 10. ábra Az operált könyökízületek mozgásterjedelme a műtét előtt és utánvizsgálatkor szükséges tevékenységre (10. ábra). Egy beteg kivételével, akinek radialis paresise alakult ki, mindenki maximálisan elégedett a műtét eredményével. A korai és késői szövődményeinket a III. és IV. táblázatban összegezzük. MEGBESZÉLÉS Bármely típusú protézist alkalmazzuk, a könyökízület anatómiai sajátosságai, a meglehetősen vékony lágyrészköpeny, valamint a megoldást igénylő esetek komplexitása miatt az irodalmi közlésekben 20 75% közötti szövődményarányról számolnak be (9, 13, 35, 37). A leggyakoribb szövődmények a nervus ulnaris átmeneti vagy tartós működés zavara (3 15%), instabilitás (3 10%), haematoma képződés (3 7%), infekció (2 6%), sebgyógyulási zavar (2 4%), triceps ruptura (2 4%) és a periprotetikus törés (1 3%). Rendkívül alacsony ugyanakkor az általános szövődmények gyakorisága (V. táblázat). Gschwend és munkatársai 1986 és 1992 között publikált 22 közlemény 828 esetét, míg Voloshin és munkatársai 1993 és 2009 között született 64 közlemény 2938 esetét értékelték dolgozatukban (13, 37). A két összesítés összevetéséből az látható, hogy a szövődmények száma csökkent, ami a fejlettebb sebészi technikával és jobb implantátumokkal magyarázható. A közleményekből számos további 238 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2012. 55. 4.
A könyökprotetika aktuális helyzete fontos következtetés vonható le. A triceps elégtelenség a feltárástól függetlenül lényegében hasonló arányban fordul elő (VI. táblázat). Ficam vagy subluxatio zsanér nélküli protéziseknél közel 5%-ban fordul elő, míg laza zsanér esetén ez 1,4%. A nervus ulnaris károsodása antepositio esetén 2%, míg csak decompressio esetén alig magasabb 3,2%. Poszttraumás állapotok esetén szignifikánsan magasabb szövődményaránnyal kell számolni (VII. táblázat), ami érthető, hiszen rendszerint többszörös műtéti beavatkozást követő, bonyolultabb esetekről van szó. A lazulás vonatkozásában a laza zsanéros és zsanér nélküli protézisek utánvizsgálata nem mutat lényeges különbséget (VIII. táblázat). A lazulás esetén válaszható megoldások közül a protézis eltávolítása instabilitáshoz vezet és rossz funkciót biztosít. Az arthrodesis technikailag nehéz, az átépülés kétséges és ugyancsak rossz funkcionális eredményhez vezet. Revízió során alkalmazhatunk egyedi protézist vagy többnyire laza zsanéros széria protézist. A műtétet gyakran ki kell egészíteni csontpótlással, amely más régiókhoz hasonlóan lehet strukturális graft, csontspan, vagy csontőrlemény, esetleg ezek kombinációja (3, 15 18, 32). Összességében a laza zsanéros és zsanér nélküli protézisek szövődmény aránya lényegében azonos, ugyanakkor a laza zsanéros protéziseket nagyobb számban alkalmazták komplex esetek ellátására (IX. táblázat). KÖVETKEZTETÉSEK A könyökprotézis-beültetés többnyire összetett, nagy tapasztalatot igénylő beavatkozás. Könyökprotézis után magasabb a szövődményráta, mint más protézisbeültetések után, de kiválóak a funkcionális eredmények. Zsanéros és zsanér nélküli protézisek szövődményrátája hasonló, de összetétele különbségeket mutat. Semiconstrained (laza zsanéros) könyökprotézissel súlyos csont- és lágyrészveszteség esetén is biztosítható a funkció. Szövődmény intraoperatív ulna repedés intraoperatív humerus repedés ulna cortex penetráció olecranon törés haematoma synovialis synus (2 eset) bőrnekrózis (2 eset) Kezelése cerclage cerclage revízió 1 nap után húzóhurkos OS evacuatio zárás 1 latissimus dorsi lebeny 1 reverse radialis lebeny n. ulnaris neuritis (4 eset) 1 decompressio n. radialis paresis nem történt beavatkozás transiens radialis paresis (2 eset) nem történt beavatkozás Szövődmény heterotop ossificatio (6 hó) synovialis synus (2 év) 7 humeralis comp. lazulás 4 betegnél (1 6 év) ulnaris comp. lazulás (2 év) zsanér szétválás (4 hó) III. táblázat Korai szövődmények és ellátásuk Kezelése excisio synovectomia revízió+/ csont graft revízió revízió IV. táblázat Késői szövődmények és ellátásuk Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2012. 55. 4. 239
n. ulnaris laesio 3 15% instabilitás 3 10% infekció 2 6% sebszétválás 2 4% triceps ruptura 2 4% periprotetikus törés 1 5% protézistörés 1 2% haematoma 3 7% tüdőembólia 0,3% 90 napon belüli halálozás 0,3% V. táblázat Könyökprotézis komplikációja irodalmi adatok alapján 20 57% Feltárás 47 közlemény alapján v tenotomia 1,2 ± 3,3 % triceps split 1,8 ± 2,6 % triceps reflexió (Brian Morrey) 1,2 ± 2,3 % VI. táblázat Triceps elégtelenség feltárás szerint rheumatoid arthritis 24,3 ± 5,8% traumás 21,5 ± 9,2% poszttraumás 37,5 ± 9,2%* * p<0,05 VII. táblázat Diagnózis szerinti szövődményráta Klinikai Klinikai +radiológiai laza zsanér 5,2 ± 4,5% 13,7 ± 6,8% zsanér nélküli 5,2 ± 3,8% n. s. 10,1 ± 4,8% P<0,05 VIII. táblázat Lazulás laza zsanér 25,9 ± 8,4% Több komplikált eset zsanér nélküli 27,2 ± 6,2% Több RA eset IX. táblázat Teljes komplikációs ráta IRODALOM 1. Aldridge J. M. 3rd, Lightdale N. R., Mallon W. J., Coonrad R. W.: Total elbow arthroplasty with the Coonrad/Coonrad-Morrey prosthesis. A 10- to 31-year survival analysis. J. Bone Joint Surg. 2006. 88-B: 509-514. 2. Athwal G. S., Chin P. Y., Adams R. A., Morrey B. F.: Coonrad-Morrey total elbow arthroplasty for tumours of the distal humerus and elbow. J. Bone Joint Surg. 2005. 87-B: 1369-1374. 3. Athwal G. S., Morrey B. F.: Revision total elbow arthroplasty for prosthetic fractures. J. Bone Joint Surg. 2006. 88-A: 2017-2026. 4. Cil A., Veillette C. J., Sanchez-Sotelo J., Morrey B. F.: Linked elbow replacement: a salvage procedure for distal humeral nonunion. J. Bone Joint Surg. 2008. 90-A: 1939-1950. 5. Cobb T. K., Morrey B. F.: Total elbow arthroplasty as primary treatment for distal humeral fractures in elderly patients. J. Bone Joint Surg. 1997. 79-A: 826-832. 6. Connor P. M., Morrey B. F.: Total elbow arthroplasty in patients who have juvenile rheumatoid arthritis. J. Bone Joint Surg. 1998. 80-A: 678-688. 7. Dainton J. N., Hutchins P. M.: A medium-term follow-up study of 44 Souter-Strathclyde elbow arthroplasties carried out for rheumatoid arthritis. J. Shoulder Elbow Surg. 2002. 11: 486-492. 8. Farkasházi M., Udvarhelyi I., Lang P.: Könyökízületi endoprotézis hosszú távú eredményei. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2002. 45. (4): 270-281. 9. Ferlic D. C.: Total elbow arhroplasty for treatment of elbow arthritis. J. Shoulder Elbow Surg. 1999. 8: 367-378. 10. Fink B., Krey D., Schmileau G., Tillmann K., Rüther W.: Results of elbow endoprostheses in patients with rheumatoid arthritis in correlation with previous operations. J. Shoulder Elbow Surg. 2002. 11: 360-367. 11. Gill D. R., Morrey B. F.: The Coonrad-Morrey total elbow arthroplasty in patients who have rheumatoid arthritis. A ten to fifteen-year follow-up study. J. Bone Joint Surg. 1998. 80-A: 1327-1335. 240 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2012. 55. 4.
A könyökprotetika aktuális helyzete 12. Gschwend N., Loehr J., Ivosevic-Radovanovic D., Scheier H., Munzinger U.: Semiconstrained elbow prostheses with reference to the GSB III prosthesis. Clin. Orthop. Relat. Res. 1988. 232: 104-111. 13. Gschwend N., Simmen B. R., Matejovsky Z.: Late complications in elbow arthroplasty. J. Shoulder Elbow Surg. 1996. 5: 86-96. 14. Herren D. B., O Driscoll S. W., An K-N.: Role of collateral ligaments in the GSB-linked total elbow prosthesis. J. Shoulder Elbow Surg. 2001. 10: 260-264. 15. Ito H., Matsumoto T., Yoshitomi H., Kakinoki R., Nakamura T.: The outcome of peri-operative humeral condylar fractures after total elbow replacement in patients with rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg. 2007. 89-B: 62-65. 16. King G. J. W., Adams R. A., Morrey B. F.: Total elbow arthroplasty: Revision with use of a non-custom semiconstrained prosthesis. J. Bone Joint Surg. 1997. 79-A: 394-400. 17. Kiss J., Gulyás G., Mersich I.: Reconstruction of an elbow destroyed in gas explosion with total elbow replacement case report. Eur. J. Plast. Surg. 2001. 24: 47-51. 18. Kiss J., Takács J., Kemény D.: Korai eredmények a Coonrad-Morrey könyökízületi endoprotézissel. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2004. 47. (4): 267-273. 19. Kozak T. K., Adams R. A., Morrey B. F.: Total elbow arthroplasty in primary osteoarthritis of the elbow. J. Arthroplasty. 1998. 13: 837-842. 20. Kudo H., Iwano K.: Total elbow arthroplasty with a nonconstrained surface replacement prosthesis in patients who have rheumatoid arthritis. A long-term follow-up study. J. Bone Joint Surg. 1990. 72-A: 355-362. 21. Lee K. T., Lai C. H., Singh S.: Results of total elbow arthroplasty in the treatment of distal humerus fractures in elderly Asian patients. J. Trauma. 2006. 61: 889-892. 22. Mighell M. A., Dunham R. C., Rommel E. A., Frankle M. A.: Primary semi-constrained arthroplasty for chronic fracturedislocations of the elbow. J. Bone Joint Surg. 2005. 87-B: 191-195. 23. Morrey B. F., Adams R. A., Richard S. B.: Total replacement for post-traumatic arthritis of the elbow. J. Bone Joint Surg. 1991. 73-B: 607-612. 24. Morrey B. F., Adams R. A.: Semiconstrained elbow replacement for distal humeral nonunion. J.Bone Joint Surg. 1995. 77-B: 67-72. 25. Müller L. P., Kamineni S., Rommens P. M., Morrey B. F.: Primary total elbow replacement for fractures of the distal humerus. Oper. Orthop. Traumatol. 2005. 17: 119-142. 26. Peden J. P., Morrey B. F.: Total elbow replacement for the management of the ankylosed or fused elbow. J. Bone Joint Surg. 2008. 90-B: 1198-1204. 27. Prasad N., Dent C.: Outcome of total elbow replacement for distal humeral fractures in the elderly: a comparison of primary surgery and surgery after failed internal fixation or conservative treatment. J. Bone Joint Surg. 2008. 90-B: 343-348. 28. Ramsey M. L., Adams R. A., Morrey B. F.: Instability of the elbow treated with semiconstrained total elbow arthroplasty. J. Bone Joint Surg. 1999. 81-A: 38-47. 29. Schneeberger A. G., Adams R. A., Morrey B. F.: Semiconstrained total elbow replacement for the treatment of posttraumatic osteoarthrosis. J. Bone Joint Surg. 1997. 79-A: 1211-1222. 30. Schneeberger A. G., Hertel R., Gerber C.: Total elbow replacement with the GSB III prosthesis. J. Shoulder Elbow Surg. 2000. 9: 135-139. 31. Schneeberger A. G., King G. J. W., Song S-W., O Driscoll S. W., Morrey B. F., An K-N.: Kinematics and laxity of the Souter- Strathclyde total elbow prosthesis. J. Shoulder Elbow Surg. 2000. 9: 127-134. Dr. Kiss Jenő Szent János Kórház és Egyesített Észak-budai Kórházak, Ortopéd Traumatológiai Osztály 1125 Budapest, Diós árok 1 3. E-mail: jeno.kiss@janoskorhaz.hu Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2012. 55. 4. 241