Vastagbél diverticulosis { Mihály Emese II.sz. Belgyógyászati Klinika
Diverticulosis története 1700 Alexis Littre: első leírás 1815 Fleischman: divertikel szó használata 1849 Jean Cruveilheir: herniáció leírása 1899 Graser: diverticulitis leírás 1899 Mayo: diverticulosis első sebészi kezelésének leírása 1914 Case: radiológiai jelek leírása
Epidemiológia Fejlett országok betegsége Bal oldali - nyugati kultúrában gyakori Jobb oldali -Ázsiában gyakori -Genetikai predispozició Prevalencia : iparosodás gazdasági fejlődés életkor(40% >60év, 80%>80 év) Gyakoriság mindkét nemben közel azonos
Pathofiziológia 1. Vastagbélfal strukturális elváltozásai 2. Megváltozott bél motilítás 3. Csökkent rostbevitel Egyéb faktorok: NSAID Dohányzás Koffein és alkohol Fizikai aktivitás/obesitas Vastagbél mikroflóra
Vastagbélfal strukturális elváltozásai Mucosa és submucosa kiboltosulása a muscularis rétegen keresztül=pseudodivertikulum Összes réteg kiboltosulása=divertikulum
Vasa recta belépési területén
Szegmentáció
Megváltozott bélmotilitás Kémiai mediátorok: Stimuláló cholinerg beidegzés fokozott Inhibitoros noradrenerg, noncholinerg beidegzés csökkent Bélfal VIP tartalom emelkedett
Csökkent rostbevitel Gyümölcsökben, zöldségekben található oldhatatlan rostok csökkent bevitele Széklet mennyisége csökken, luminális tartalom csökken, hosszabb tranzitidő Izomréteg kontrakciójából adódó erő a lumen tartalma helyett a vastagbél falára tevődik Megnövekedett intraluminalis nyomás Fisher és mts: patkány kísérlet Alacsony rosttartamú diéta esetén -45%-ban alakul ki diverticulosis Magas rosttartalmú diéta esetén -9%-ban alakul ki
Egyéb faktorok NSAID-diverticulum és szövődmények kialakulásában egyaránt szerepet játszik Dohányzás-szövődmények elősegítése Csökkent fizikai aktivitás Obesitas-diverticulitis és vérzés gyakorisága Alkohol Mikroflóra változása-barrierfunkció csökkenése, proinflamatorikus citokinek emelkedése
Vastagbél mikroflóra szerepe Vizsgálata a széklet tenyésztésével történik Gucimonde és mts. PCR technikával vizsgálták IBD, CRC és diverticulitises betegek szövettani mintáit: Bifidobacterium longum-t és animalist mutattak ki diverticulitises betegekben Brook és mts.: aerob E. coli és anaerob Bacillus fragilis jelenlétét igazolták komplikált diverticulitises betegekben
Klinikai klasszifikáció Divertikuláris betegség Szimptomatikus Rekurrens Szövődményes nem komplikált szimptomatikus diverticulitis Bal alhasi fájdalom tünetek évi több Puffadás alkalommal vérzés Széklethabitus változás ismétlődnek abscessus Teltségérzés phlegmone perforáció purulens-faecalis peritonitis fistula strictura v. obstrukció vékonybél ileus
Diverticulitis pathofiziológia Divertikulum szájadék obstrukciója Táplálék reziduum irritációja Nyh sérülés Lokális baktérium túlnövekedés Gyulladás
Diverticulitis tünetei Tiász: Bal alhasi fájdaloma, láz, leukocitózis Hányinger, hányás, székrekedés vagy hasmenés Dysuria és gyakori vizelési inger Diverticulosis talaján 25%-ban diverticulitis alakul ki A fenti csoport 15-25%-ban súlyos komplikáció: abscessus, fistula, perforáció alakul ki
Diagnózis Anamnesis Fizikális vizsgálat Labor: gyorsult WE, CRP, leukocitózis Képalkotó: UH, CT arany standard Diverticularis vérzés: CT angiographia, colonoscopia
Hinchey klasszifikáció
Módosított Hinchey klasszifikáció O stádium: kp. fokú diverticulitis Ia stádium: pericolicus gyulladás Ib stádium: pericolicus kis tályog II stádium: kismedencei vagy distalis intraabdominalis tályog III stádium: generalizált purulens peritonitis IV stádium: faecalis peritonitis
Hinchey-osztályozás Sher-féle (CT-morfológián alapuló) módosítása I. stádium Pericolicus abscessus IIa. stádium Távoli abscessus, percutan drenázzsal kezelhető IIb. Stádium Összetett (komplex) abscessus fistulával III. stádium Generalizált purulens peritonitis IV. stádium Faeculens peritonitis
Hinchey-osztályozásának Kaiser-féle (CT-morfológián alapuló) módosítása 0.stádium Diverticulumok,vastagbél-fal megvastagodása Ia. stádium Vastagbél-fal megvastagodása pericolicus lágyrész eltérésekkel Ib. stádium Ia. eltérések ± pericolicus vagy mesocolicus abscesussal II.stádium Ia. eltérések ± távoli abscesus III. stádium Szabad hasüri levegő vagy generalizált ascites és peritoneum megvastagodás IV.stádium A III. stádiummal megegyező eltérések
Intest Res. 2013 Jan;11(1):23-27. http://dx.doi.org/10.5217/ir.2013.11.1.23
Digestion 2014;90:190-207 (DOI:10.1159/000367625 Diverticular Disease: Guidelines of the German Society for Gastroenterology, Digestive and Metabolic Diseases and the German Society for General and Visceral Surgery Kruis W. a Germer C.T. b Leifeld L. c a Evangelisches Krankenhaus Kalk, KFln, b Klinik frr Allgemein-, Viszeral-, Gef(ss- und Kinderchirurgie, Zentrum frr Operative Medizin, Universit(tsklinikum WRrzburg, WRrzburg, and c Medizinische Klinik 3 - Gastroenterologie und Allgemeine Innere Medizin, St. Bernward Krankenhaus, Hildesheim, Germany Vol. 90, No. 3, 2014 Issue release date: December 2014 Section title: Guidelines
A diverticularis betegség legújabb német osztályozása 0. típus Tünetmentes diverticulosis 1. típus Heveny szövődménymentes diverticularis betegség/diverticulitis 1a. típus Diverticulitis/diverticulosis környezeti érzékenység nélkül 1b. típus Diverticulitis környezeti phlegmonéval
A diverticularis betegség legújabb német osztályozása 2. típus Heveny komplikált (szövődményes) Diverticulitis 2b. típus Macroabscessus 2c. típus Szabad perforáció 2c1. típus Purulens peritonitis 2c2. típus Faeculens peritonitis
A diverticularis betegség legújabb német osztályozása 3. típus Idült recidíváló vagy elhúzódó szimptomatikus diverticularis betegség 3a. típus Szimptomatikus szövődménymentes diverticularis betegség 3b. típus Recidíváló szövődménymentes diverticulitis 3c. típus Recidíváló szövődményes diverticulitis
A diverticularis betegség legújabb német osztályozása 4. típus Diverticularis vérzés
Diverticularis vérzés Diverticulosis 5 %-ban jelenik meg Fájdalommentes haematochesia Enyhe, spontán szűnő Súlyos, életet veszélyeztető
Diverticulosis Aszimptomatikus 70% Vérzés 5% Diverticulitis 25% Nem Szövődményes 75% Szövődményes 25% Visszatérő 25%
Terápia Aszimptomatikus diverticulosis
Terápia Aszimptomatikus diverticulosis
Terápia Aszimptomatikus diverticulosis
Terápia Szimptomatikus, nem komplikált diverticulosis Diéta módosítása Megfelelő rostbevitel biztosítása Antibiotikum: rifaximin Rifaximin csökkenti a tüneteket, remisszió idejét meghosszabbítja
Terápia Acut diverticulitis Enyhe és közepesen súlyos, nem komplikált diverticulitis kezelése történhet járó betegként Széles spektrumú antibiotikum 7-10 napig/vagy csak obs. Tünetek javulása 2-3 napon belül Kontroll: 4. és 7. napon Monoterápia: ampicillin-sulfbactam, ampicillinklavulánsav, clindamycin, tazobactam, 3. generációs cefalosporinok, moxifloxacin Kombináció: Ciprofloxacin-metronidazole
Terápia Acut diverticulitis Hospitalizáció szükséges, ha a beteg: Idős Immunszuprimált Komorbiditás áll fenn Hidrálás otthonában nem megoldott Oralis antibiotikumot nem tolerálja Oralis AB terápiára nem reagál
Terápia Diverticularis vérzés Angiographiás embolizáció Vasopressin 91%-ban hatékony Hátrány: 20%-ban bél infarctust okoz Endoscopos beavatkozás: Tonogénes injektálás négy quadráns beavatkozással Klipp felhelyezés Bipolaris kauterezés
Terápia Tályog esetén Tályog <4 cm: Bél nyugalomba helyezése Iv antibiotikum adása Tályog >4 cm: UH vagy CT vezérelt szúrás Drain marad míg a hozam<10ml/24h alatt Fisztulázó: Enterovezicalis fisztula Enterovaginalis fisztula Érintett bélszakasz laparoscopos rezekciója
Sebészeti terápia Acut Elektív 8 héttel az akut szak után
Hartmann műtét
Sebészeti terápia Akut műtét-diffúz peritonitis esetén (Hinchey III-IV): Hartmann műtét Segmentalis colectomia-ileostomával vagy anélkül Laparascopos beavatkozás (Hinchey II-III) Elektív műtét: Indikáció komplikált diverticulitis Ismétlődő diverticulitises epizódok Egyéni mérlegelés, nem a szám Colon (sigma) resectio
Köszönöm a figyelmet