Vesebetegségek. Szabó Attila. Semmelweis Egyetem I.sz. (Bókay) Gyermekklinika

Vesebetegségek Szabó Attila Semmelweis Egyetem I.sz. (Bókay) Gyermekklinika

Miről lesz szó? A leggyakoribb gyermeknephrológiai problémákról: Húgyúti infekciók Hematuria

Húgyúti infekciók

There is no subject in which there is so little uniformity of opinion and so much confusion Nincs még egy olyan terület, ahol annyira kicsi lenne az egyetértés és olyan sok a konfúzió. Crabtree EG and Cabot H. Trans. Sect. Genitourinary Dis. AMA

There is no subject in which there is so little uniformity of opinion and so much confusion Nincs még egy olyan terület, ahol annyira kicsi lenne az egyetértés és olyan sok a konfúzió. Crabtree EG and Cabot H. Trans. Sect. Genitourinary Dis. AMA 1916;57:209-217

1916 Húgyúti infekció Fibrózis Halál KVE

2013 Húgyúti infekció Fibrózis Hypo-dysplasia VUR

Mit nevezünk húgyúti infekciónak? Hogyan diagnosztizáljuk? Mi legyen a kezelési stratégia? Milyen képalkotó diagnosztikát válasszunk, ha kell egyáltalán?

Mit nevezünk húgyúti infekciónak (UTI)? Azt a kórállapotot, amely során a húgyútakban a disztális urethrától felfelé patogén kórokozók telepszenek meg, s a folyamatot gyulladásos reakciók kísérik.

Milyen típusa van a húgyúti infekcióknak? Szokványos formák: cystitis (alsó húgyúti fertőzés) acut pyelonephritis (parenchymas fertőzés, felső húgyúti fertőzés)

Milyen típusa van a húgyúti infekcióknak? Speciális formák: aszimptomatikus bakteriuria vulvovaginitisszel kombinált cystitis haemorrhagiás cystitis prostatitis, orchitis, epididimitis

Amennyiben egy klinikus úgy dönt, hogy ismeretlen eredetű lázas csecsemőnél antibiotikus terápiát indít a klinikai kép vagy egyéb sürgető ok miatt, (katéteres) vizelet vizsgálat és vizelet tenyésztés szükséges a kezelés megkezdése előtt. Evidencia-szint: A Erősen ajánlott www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2011-1330

Mit tegyünk? A HUTI diagnózisa felállítható, ha a klinikai tünetek mellett: Pozitív a tenyésztés 50,000 cfu/ml uropatogén kórokozó a vizeletben (csecsemőnél katéteres), ÉS Pozitív vizeletüledék/gyorsteszt Evidencia-szint: C Ajánlott < 3 hó 3 hó-3 év >3 év tesztcsík + + + mikroszkóp + + + mikrobiológia + + + http://guidance.nice.org.uk/cg054

Hogyan értékeljük? gyorsteszt Leukocyta pozitív Leukocyta negatív mikroszkóp Leukocyta (>5/látótér) Leukocyta negatív Nitrit pozitív HUTI Ha panaszok vannak: mikroszkóp és mikrobiológia. Ha nincsenek panaszok: nem HUTI. Baktérium pozitív HUTI ismétlés Nitrit negatív mikroszkóp, mikrobiológia nincs HUTI Baktérium negatív HUTI nincs HUTI mikrobiológia színtenyészet vegyes >10 5 HUTI (ks) ismétlés 5x10 4 HUTI (hk) ismétlés >10 1 HUTI (hp) ismétlés A vizelet bakteriológiai vizsgálatának elindítása előtt NE kezdjünk antibiotikus kezelést!!! http://guidance.nice.org.uk/cg054

Honnan jön a 10 5? 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Asymptomatic women in medical OPD Asymptomatic women with diabetes Asymptomatic women with cystocele Pts with diagnosis of pyelonephritis Kass E. Asymptomatic infections of the urinary tract. Trans Assoc Am Phys. 1956;69:56 64

Hogyan kezeljük? Pyelonephritis Iv. vagy per os antibiotikum egyformán hatásos a kezelésben (csecsemőkor után) Aminoglikozid 1x naponta II.-III. generációs cefalosporin Evidencia-szint: A Erősen ajánlott 5-7 nap iv., 7-14 nap p.o. Nem-E.coli esetén Fluorokinolon is adható Csecsemőnek csak iv. antibiotikum! Cystitis Bő folyadék bevitel. Alapprobléma kezelése Phimosis Adhesio cellularis Helytelen vizelés kislányoknál. Gyógyszeresen 3 napig: Nitrofurantoin 0,1 g 5-7 mg/kg/nap 3-4 alkalomra elosztva naponta Nevigramon 500 mg Csak serdülőkor után napi 4x1-2 tbl. Sumetrolim 6 év alatt szirup napi 2x 6 év felett 2x3/4-1 tbl.

Képalkotó vizsgálatok Húgyúti infekció (pyelonephritis) kimutatása és lokalizálása. Vesekárosodás kimutatása. Anatómiai eltérések diagnosztizálása, amelyek a jövőbeli húgyúti infekciók kialakulásának rizikófaktorai lehetnek. Az elváltozások és terápiás beavatkozások követése.

1 év alatt Típusos, kezelésre 48 órán belül reagáló HUTI Atípusos HUTI* Visszatérő HUTI UH a HUTI alatt igen igen igen UH 6 héten belül nem nem nem DMSA 4-6 hó múlva nem ajánlott igen, ha VUR + MCU/sonocysto nem igen igen *szeptikus, súlyos alapbetegség, hasi- hólyagtáji terime, korábbi UH eltérés, nem-e.coli infekció, gyenge vizeletsugár, vesefunkció beszűkülés, megfelelő antibiotikumra 48 óra után sem reagáló HUTI Módosított http://guidance.nice.org.uk/cg054

1 év-3 év között UH a HUTI alatt UH 6 héten belül Típusos, kezelésre 48 órán belül reagáló HUTI igen, ha még nem volt, egyebekben nem igen, ha már volt korábban Atípusos HUTI* igen nem Visszatérő HUTI igen nem DMSA 4-6 hó múlva nem ajánlott igen, ha VUR+ MCU/sonocysto nem igen igen+ *szeptikus, súlyos alapbetegség, hasi- hólyagtáji terime, korábbi UH eltérés, nem-e.coli infekció, gyenge vizeletsugár, vesefunkció beszűkülés, megfelelő antibiotikumra 48 óra után sem reagáló HUTI +UH eltérés esetén igen Módosított http://guidance.nice.org.uk/cg054

3 év felett Típusos, kezelésre 48 órán belül reagáló HUTI Atípusos HUTI* Visszatérő HUTI UH a HUTI alatt nem igen igen UH 6 héten belül igen nem nem DMSA 4-6 hó múlva nem nem igen, ha VUR+ Dinamikus mikciós izotóp nem igen+ igen+ *szeptikus, súlyos alapbetegség, hasi- hólyagtáji terime, korábbi UH eltérés, nem-e.coli infekció, gyenge vizeletsugár, vesefunkció beszűkülés, megfelelő antibiotikumra 48 óra után sem reagáló HUTI +UH eltérés esetén igen Módosított http://guidance.nice.org.uk/cg054

Profilaxis?

Profilaxis 1 év alatt VUR HUTI után diagnosztizálva VUR szűrés során diagnosztizálva Folyamatos antibiotikus profilaxis Kötelező Ajánlott Választható I-II nem nem nem III-V igen nem nem I-II nem nem nem III-V nem igen nem Módosított http://guidance.nice.org.uk/cg054

Profilaxis 1 év felett Nincs visszatérő HUTI, hólyagdiszfunkció vagy corticalis fibrózis. VUR gr. I-II Folyamatos antibiotikus profilaxis Kötelező Ajánlott Választható nem nem nem Visszatérő HUTI, hólyagdiszfunkció vagy corticalis fibrózis, VUR gr. I-II. Előbbiek nélkül VUR gr. III. nem igen nem VUR gr. IV-V. igen nem nem Módosított http://guidance.nice.org.uk/cg054

Függ A beteg korától VUR terápiája Az egészséges újszülöttek 20-30 %-ában jelen lehet A spontán gyógyulás aránya fiatal korban igen magas 6 év felett spontán gyógyulás kevésbé várható A VUR fokától > 60-80% -os spontán gyógyulás I-III fokú VUR esetén 3 éves korig IV-V fokú VUR esetén, főleg ha az obstrukcióval társul, nem várható gyógyulás Egyéb okok jelenléte: Másodlagos VUR (subvesicalis obstructio, hólyag dysfunctio)

Mit szűrhetünk le az irányelvekből? Nem létezik ideális előírás a lázas gyermekkori húgyúti infekciók ellátását illetően. Az agresszívabb protokolloknak magasabb a szenzitivitása a VUR és a fibrózis diagnosztizálására, de jóval költségesebbek és magasabb sugárdózisokkal járnak, és az ebből származó előnyök megkérdőjelezhetőek. Nincs még egy olyan terület, ahol annyira kicsi lenne az egyetértés és olyan sok a konfúzió. 1916

Útravaló tudnivaló Biztos diagnózis: vizelet vizsgálat (üledék+tenyésztés) tenyésztés (>50 000 CFU/ml) klinikai tünetek Diagnózisnak megfelelő kezelés. (Per os vagy iv?) Képalkotó vizsgálatok: első lázas HUTI után cystográfia nem ajánlott! Profilaxis: VUR III-V

Hematuria

Mit nevezünk hematuriának? Vörösvérsejtek (vvt.) megjelenése a vizeletben. Vizelet üledék vizsgálata során mikroszkóppal, 400x nagyítást alkalmazva >4 vvt/látótér. Gyorsteszt esetén >10/ul vvt. Automata számlálóval mérve >2000/ml vvt.

Milyen gyakori a hematuria? A teljes lakosság körében 2,5-3%. (250 000-300 000) Gyerekeknél szűrővizsgálattal 6%. (120 000) Gyerekeknél ismételt vizsgálattal 3%. (60 000)

Hogyan csoportosíthatjuk a hematuriát? Makroszkópos: szemmel látható piros vagy barnás elszíneződése a vizeletnek. Extra-renális: normál morfológiájú (két koncentrikus gyűrű, fánk vagy úszógumi alak ) vagy zsugorodott Mikroszkópos: szemmel tiszta, sárga színű vizelet, csak mikroszkóp alatt vagy automata segítségével látható, mérhető kóros mennyiségű vvt. Renális: dysmorph vagy acanthocyta-glomeruláris vvt. ( füles vagy micky mouse vvt-k)

Extra-renális hematuria (nem-glomeruláris)

Renális hematuria (glomeruláris)

Vér (ml/l) 0,5 1 4 5 7 10 Fehérje (stix) neg. neg. neg. neg./trace trace/+ + Vér (stix) +++ +++ +++ +++ +++ +++

Vizelet színe Piros vizelet Centrifugálás után Felülúszó piros Felülúszó tiszta Stix/üledék Hemoglobin negatív Hemoglobin pozitív-vér negatív Üledékben vvt-k. Üledékben vvt-k Gyógyszer Étel(színezék) Plazma tiszta Plazma piros HEMATURIA HEMATURIA Myoglobinuria (rhabdomyolysis) Hemoglobinuria (hemolízis)

Hematuria Proteinuria, hypertonia, csökkent GFR, fehérvérsejtek is az üledékben Izolált hematuria Nephrológiai kivizsgálás (Biopszia) Renális Extra-renális Calcium/creatinin Cisztin Oxálsav Hasi UH Vizelet üledékben egyéb sejtek Kő Hydronephrosis Diótörő jelenség Cystitis Hemangioma (hólyagfalban)

Extra-renális Renális Vizelet színe Piros-rózsaszín Vörös-füstös-húslészerűkólaszínű Vvt. konglomerátum Lehet Nincs Proteinuria Nincs (csekély) Gyakori (akár nephrotikus mértékű) Vvt. morfológia Ép, zsugorodott Gyűrű, dysmrph, acanthocyta Vvt. cylinder Nincs Sokszor

Útravaló-tudnivaló Színes (piros) vizelet nem mindig hematuria. Anamnézis, fizikális vizsgálat és vizelet gyorsteszt már több mint fél diagnózis. Renális és extra-renális hematuria elkülönítése nagyon fontos! Renális hematuriát mindig lássa nephrológus!