Hypertonia, ischaemiás szívbetegség, szívritmuszavarok Komplex Rehabilitáció Mesterszak 2011 Dr. Szabó Zoltán DE OEC I. sz. Belgyógyászati Klinika Kardiovaszkuláris betegségek-statisztikai adatok AHA: USA-ban 64 millió beteg Minden 15. halálesetért kardiovaszkuláris ok felelős 55 éves korig a nők 48%-t %-t, a férfiak 50 %-t érinti Gazdasági jelentőség: 2004-ben 368 milliárd USD, ebből hipertónia 55 milliárd USD Agy Vese Vaszkuláris események Szív Ischaemiás szívbetegség Kardiovaszkuláris rizikótényezők Remodeling (elektromos, strukturális) Hypertonia (SBP >195 Hgmm) x3 Atheroszklerózis Endothel-diszfunkciódiszfunkció Hipertónia Kardiovaszkuláris betegségek Hiperlipidémia kockázati tényezői Diabétesz Szívelégtelenség HSZH x4.5 x9 x16 x1.6 x6 x4 Koleszterin Dohányzás (>8.5 mmol/l) Poulter N et al., 1993 A vérnyomáscsökkentés, a célvérnyomás elérése a stroke incidenciáját átlagosan 35-40%-kal, a szívinfarktusét ét20-25%-kal 25% k lés a szívelégtelenséget több mint 50%-kal csökkenti. Ezért minden életkorban a vérnyomás ellenőrzése, szükség esetén csökkentése indokolt! Hypertonia klasszifikáció JNC VII Csoport Sys RR Hgmm Diast RR Hgmm Normális <120 és <80 Pre-hipertónia 120 139 vagy 80 89 1. stádiumú 140 159 vagy 90 99 hipertónia 2. stádiumú >160 vagy >100 hipertónia 1
A hipertónia következményei Szív Bal kamra hipertrófia Angina pectoris, miokardiális infarktus Koronária revaszkularizáció Szívelégtelenség Agy Stroke vagy TIA Krónikus vesebetegség Perifériás artériás betegség Retinopátia Hypertonia okai Primer (elsődleges, essentialis) Örökletes Obesitas hyperlipidaemia Dohányzás Sympathicus idegrendszer (stressz) Renin-angiotenzin rendszer Secundaer (szervi betegség következménye) Arteria renalis stenosis Veseparenchyma betegség Coarctatio aortae Phaeochromocytoma Hyperaldosteronismus Gyógyszerhatás (fogamzásgátló) A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer Angiotensinogen Angiotensin I Angiotensin II AT1 receptor ACE gátló Bradykinin Aldoszteron Érszűkület Szimpatikus Myocyta (ET-1) aktiváció (NA) hypertrophia és proliferatio Vérnyomás Inaktív peptidek NO (vasodilatatio) fibrinolysis Prothromboticus hatás Hypertonia diagnosztikája Vérnyomásmérés Ambulans, otthoni fehérköpeny hypertonia Mindkét karon, sz.e. alsó végtagon is ABPM Célszervkárosodások felmérése Secundaer hypertonia diagnosztikája Hormonvizsgálatok Color Doppler Angiographia Izotóp renographia A hipertónia kezelése Cél: a vérnyomás csökkentése mellett a célszervkárosodás megelőzése Életmódváltoztatás Vérnyomás > 140/90 Hgmm (diabéteszesek és vesebetegek > 130/80 Hgmm) Társbetegség fennállása nélkül Gyógyszeres terápia Társbeteg fennállása esetén Hypertoniás krízis Anamanézis Ismert hypertonia? Eddigi terápia? Gyógyszermegvonás lehetséges? Vérnyomásemelkedés ideje? Speciális alapbetegség van-e? I. fokú hipertónia II. fokú hipertónia (SBP > 140-159 vagy DBP 90-99 Hgmm) (SBP >160 vagy DBP >100 Hgmm) Diuretikum, ACE-gátló, ARB, BB, CCBval vagy ezek kombinációival. ACE-gátló, ARB, BB, CCB) kettős kombináció (thiazid diuretikum, Vérnyomás > 140/90 Hgmm Dózisok emelése vagy újabb gyógyszer hozzáadása a célérték eléréséig Társbetegségnek megfelelő gyógyszer(ek) Diuretikum, ACE-gátló, ARB, BB, CCB és ezek kombinációi Fizikális vizsgálat Ismételt vérnyomásmérés Perifériás pulzus tapintása Neurológiai státusz felmérése Cardiorespiratoricus rendszer viszgálata 2
Hypertoniás krízis szövődményei Heveny balkamra elégtelenség Instabil angina pectoris syndroma Aorta dissectio Hypertensiv encephalopathia Ischaemiás stroke Vérzéses stroke Kezelés Gyógyszeres Captopril Nifedipin Nitroglycerin gy Urapidil Esmolol Labetalol Fontos: hirtelen vérnyomáscsökkentés kerülése (fokozatos, kontrollált) Panaszok és tünetek Ischaemiás szívbetegség és szívritmuszavarok Mellkasi fájdalom (Angina pectoris) Stabil Ismert körülmények vezetnek a tünetekhez Panaszok legalább egy hónapja Gyakoriságukban és súlyosságukban nem változnak Instabil Egy hónapon belüli tünetek Jellege, súlyossága változik Nyugalmi panaszok Kiváltó tényező Fizikai terhelés Psychés megterhelés Étkezés Hideg levegő Panaszok és tünetek II. Angina pectoris Megszűntetés: pihenés, nitroglycerin (Nitromint) Silent (néma) angina A beteg az ischaemiás periódusban sem érez fájdalmat (pl cukorbetegségneuropathia) Acut coronaria syndroma: instabil angina és/vagy kialakulóban lévő definitív szívizomelhalás Stabil angina pectoris fokozatai KANADAI BEOSZTÁS 1. fok: Erős fizikai aktivitás váltja ki 2. fok: Két emelet, vagy sík talajon emelkedőben, étkezést é t követően 3. fok: 50 méter séta, 1 emelet 4. fok: Néhány lépés, mosakodás, öltözködés, nyugalomban 3
Angina ekvivalens tünetek Myocardialis ischaemia következtében Kimerülés Gyengeség Dyspnoe (nehézlégzés) palpitatio Mellkasi fájdalom differenciáldiagnosztikája GERD Égő jelleg Savközömbösítők, prokinetikumk, antacidumok (H2 blokkoló, PPI) Fekélybetegség Duodenum Gyomor Pancreas Epekő Máj (Glisson tok) Aorta dissectio Pulmonalis embolia Pleuritis, pericarditis, pleuro-pericarditis Csont-izom Intercostalis neuralgia Lépinfarctus Subphrenicus tályog Fizikális vizsgálat Inspectio (megtekintés) Félelem Dyspnoe Verítékezés Sárga bőrszín (icterus)-májpangás Xanthomák, xanthelasmák Nyaki vénák teltsége Cyanosis Dobverőujj Oedema Kóros pulzáció (mellkasi, epigastrialis) Fizikális vizsgálat II. Palpatio (tapintás) Szívcsúcslökés Emelő/nem emelő jelleg Alsó végtagi oedema Has tapintása Máj és lép ascites Pulzus Regularitás Erősség, elnyomhatóság Paradox pulzus Fizikális vizsgálat III. Percussio (kopogtatás) Mellkasi folyadék kopogtatása Szívtompulat kopogtatása Relatív tompulat Abszolút tompulat Ascites kopogtatása Máj és lép tompulatának kopogtatása Auscultatio (hallgatózás) Szívbillentyűk Mitralis Aorta Pulmonalis tricuspidalis Fizikális vizsgálat V. 4
E!szközös vizsgálómódszerek A szív elektromos tevékenysége 12-elvezetéses EKG Echocardiographia Terheléses EKG Holter EKG (főleg a kezelés hatékonyságának lemérésére alkalmas) Coronarographia Elektrofiziológiai vizsgálat 0.12-0.2 s approx. 0.44 s SA Atria AV Purkinje Ventricle Atrial muscle Ventricluar muscle Superior vena cava Pulmonary veins SA node Specialized conducting tissue Inferior vena cava Aortic artery Pulmonary artery AV node Left atrium Purkinje fibers Descending aorta 12-elvezetéses EKG Holter EKG Reveal ILR recordings; Medtronic data on file. Beültethető EKG regisztráló Echocardiographia Patient Activator Reveal Plus ILR 9790 Programmer 5
Doppler echocardiographia Myocardium szcintigraphia Coronarographia Elektrofiziológiai vizsgálat SZÍVRITMUSZAVAROK DIAGNOSZTIKÁJA I. Nem-invazív diagnosztika 1. Családi és egyéni anamnézis 2. Panaszok, tünetek elemzése 3. Fizikális vizsgálat 4. EKG 5. Szívbetegség, balkamrai syst. Funkció-ECHO 6. Laboratóriumi és genetikai vizsgálatok 7. Gyógyszeres iv. tesztek és EKG 8. Terheléses EKG 9. Holter-EKG monitorozás 10. Transoesphagealis EG/ingerlés 11. Autonóm idegrendszeri hatások EKG 12. Arrhythmia szubsztrát kimutatása SAEKG, TWA Proarrhythmia Anamnézis fontossága 1) Gyógyszer kombinációk, alkilfoszfát mérgezés 2) K + Mg + +, ( diuretikumok!! ) 3) Sinus bradycardia, QT - megnyúlás, AV blokk, 4) Anorexia, diéta, éhezés, alkoholizmus, hypothyreosis 5) Intracerebrális vérzés, stroke 6) Gyógyszer mely, megnyújtja a QTc-t ( > 440 ms ) 7) Organikus szívbetegség, EF < 35 %, AMI, post-mi 8) Gyors gyógyszer telítés, nagy dózis 9) Gyógyszer interakciók - lassú metabolizmus 6
Az antiarrhythmiás kezelés lehetőségei Köszönöm a figyelmet! 1. Fizikális manőverek (Carotissinus-masszázs, Valsalvamanőver stb.) 2. Antiarrhythmiás gyógyszerek 3. Elektromos terápia: pacemaker, DC-shock shock, beültethető cardioverter-defibrillátor 4. Percutan katéterabláció, modificatio (elektromos: rádiófrekvenciás, cryothermiás, DC-shock, lézer, kémiai, pl. alkohol) 5. Sebészi terápia cryoablatio, rövidpálya-átvágás, izolációs műtét, maze-(labirintus), corridor- (folyosó) műtét, focus resectio, transplantatio 7