A Nyíregyházi Jósa András Megyei Kórház Ortopédiai Osztály 1 a Sahlgrenska Egyetem, Svédország, Göteborg, Kézsebészeti és Gerincsebészeti Klinika 2 és az Országos Baleseti és Sürgősségi Intézet 3 közleménye Rekonstrukciós műtétek felső végtagon tetraplegiás betegeknél Az aktív könyöknyújtás helyreállítása DR. TURCSÁNYI ISTVÁN 1, DR. JAN FRIDÉN 2, DR. RENNER ANTAL 3, DR. NAGY ATTILA 1, DR. FARKAS CSABA 1 Érkezett: 2005. március 25. ÖSSZEFOGLALÁS Tanulmányukban a szerzők ismertetik a tricepspótlás lehetőségeit tetraplegiás betegeknél. Áttekintik az általuk 14 felső végtagon 11 betegen, hátsó deltaizom triceps áthelyezéssel végzett könyöknyújtó műtétek eredményeit. 2002 és 2004 között 18 tetraplegiás betegen (4 nő, 14 férfi, átlagéletkor 34 év) 29 felső végtagi rekonstrukciós műtétet végeztek, amelyből 14 esetben történt tricepspótlás, 15 esetben pedig fogásjavító műtét. A sérülés és az első műtét között 1-től 27 év telt el. Valamennyi beteg C4 C7 csigolya magasságában szenvedett nyaki gerincsérülést, nemzetközi klasszifikáció szerint Ocu 3 7 csoportba voltak besorolhatók. A szerzők által végzett tricepspótló műtét után az átlagos utánkövetési idő 8 (3 26) hónap volt. A 14 operált felső végtagon a könyöknyújtás ereje szignifikánsan nőtt gravitáció ellen: 4+ (n=8), 4 (n=2), 3 (n=4). Valamennyi beteg sikeresnek ítélte a műtéti eredményt, és a másik oldali végtagjukon is szeretnék elvégeztetni ugyanezt a műtétet. Három betegen már mindkét felső végtagon megtörtént a tricepspótló műtét. Egy végtagon észleltek felületes infekciót, amelyet egy subcutan fonal okozott. Varratelégtelenség egy transzponált ínnál sem volt. A tetraplegiás betegeknél, amennyiben a triceps izomereje kisebb, mint 2 MRC (Medical Research Council), a hátsó deltaizom triceps ínáthelyezéses műtéttel eredményesen rekonstruálható az aktív könyöknyújtás. Kulcsszavak: Nyaki gerinc sérülés; Gerincvelő sérülés Rehabilitáció; Ínáthelyezés; Quadriplegia Rehabilitáció; Felső végtag Műtéti kezelés; Könyökízület Fiziopatológia; Rekonstruktív sebészet Módszerek; I. Turcsányi, J. Fridén, A. Renner, A. Nagy, Cs. Farkas: Reconstructive surgery on upper limbs in tetraplegic patients. Restoration of active elbow extension The authors offer surgical procedures to restore active elbow extension in tetraplegic patients. They review their results in reconstruction of active elbow extension of 14 upper limbs in 11 patients, using posterior deltoid to triceps transfer. Between 2002 and 2004, 18 tetraplegic patients (4 females, 14 males, mean age 34 years) were treated with surgical reconstruction of 29 upper limbs. The interval between injury and examination ranged from 1 to 27 years. They all sustained traumatic spinal cord injuries from level C4 to C7 and were classified as Ocu 3 7 and with (n=7) or without (n=11) functioning triceps according to the international classification. The average follow up was 8 months (3 to 26 months). The active elbow extension strength increased significantly against gravity: (Medical Research Council) MRC+4 (n=8), MRC4 (n=2), MRC3 (n=4). All the 11 tetraplegic patients without functioning triceps considered the results of the active elbow extension good after the reconstructive surgery. Three of them underwent the same operation on the opposite side too and the great majority of patients are going to have this kind of operation in the near future. There was complication in one case, such as wound healing. No rupture of anastomosis was observed. In tetraplegic patients, if the strength of triceps is less, than 2 MRC, using the posterior deltoid to triceps transfer can restore the active elbow extension. Key words: Cervical vertebrae Injuries; Spinal cord injuries Rehabilitation; Quadriplegia Rehabilitation; Upper extremity Surgery; Elbow joint Physiopathology; Tendon transfer; Reconstructive surgical procedures Methods; Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2005. 48. 4. 323
BEVEZETÉS A tetraplegiás betegek számára az aktív könyöknyújtás gravitációval szemben elengedhetetlen a kéz koordinálásában a mindennapi életük során. A hiányzó könyöknyújtás helyreállítása után a nyaki gerincsérült beteg nem csak a tér valamennyi irányába tudja a kezét pozícionálni, hanem a kézfunkció helyreállítása céljából distalisan áthelyezett izmok (m. brachioradialis, m. extensor carpi radialis) hatékonysága is javul az antagonista erőként működő, aktív könyöknyújtást létrehozó transzponált izom miatt (7). Az életük nagy részét kerekesszékben töltő betegek számára nagyon fontos a jó váll- és könyökfunkció a kerekesszék hajtásához, a rehabilitációjuk során alkalmazott sporthoz, munkavégzéshez, az ágyból a székbe történő átüléshez, a felfekvések megelőzésében. A legtöbb tricepshiányos tetraplegiás beteg elektromos kerekesszékbe kényszerül és a felső végtag izmai tovább sorvadnak. Megfigyelték, hogy a tricepsizom kiesése után az antagonista könyökhajlító izmok hatására flexiós jellegű könyök contractura alakul ki (4). Két fő módszer alakult ki a tricepsfunkció pótlására. Az egyik a deltaizom hátsó részének áthelyezése a tricepshez íngrafttal áthidalva Moberg szerint, a másik a biceps áthelyezése a tricepshez, Friedenberg szerint. Néhány helyen, a világon, a tricepspótlást mindkét felső végtagon egyszerre, két teamben operálva hajtják végre. ANYAG ÉS MÓDSZER 2002 és 2004 között a Nyíregyházi Jósa András Megyei Kórház Ortopédiai Osztályán 39 tetraplegiás beteget vizsgáltunk meg, közülük 31 betegnél (79%) a tricepsfunkció elégtelen volt, azaz az izomerő 2 MRC alatt volt. A betegek közül 32 férfi és 7 nő, átlagéletkoruk 31 év (18 56 év). Legtöbbjük sekély vízbe történő fejesugrás, autóbaleset és esés kapcsán szenvedtek nyaki gerincvelő sérülést, főleg a C5 és C6 szegmentumban. A sérülés és a vizsgálat között átlagosan 9 év (1 27 év) telt el. A vizsgált 39 tetraplegás betegből 22 beteg (56%) volt alkalmas felső végtagi rekonstrukciós műtétre, közülük 18 betegnél 29 felső végtagon végeztünk helyreállító műtétet. A 18 betegből 11 betegnél (2 nő, 9 férfi) tricepspótló műtétet végeztünk 14 felső végtagon. Átlagéletkoruk 34 év (18 49 év). Valamennyien C4 C7 magasságában szenvedtek gerincvelő sérülést. A nyaki gerincvelő sérülés után 8 esetben történt decompressio és ventrofixatio, 3 esetben nem, ők a régebbi sérültek közül kerültek ki. A felső végtag vizsgálata során az MRC-skálát használtuk. Az izomerő megállapításához, az ízületi mozgástartományt fokokban mértük és a beteg motivációját is figyelembe vettük. Műtét előtt a 14 operálandó végtagon a triceps izomereje tíz esetben 0, három esetben 1 és egy esetben 2 MRC volt (I. táblázat). Egy betegnél észleltünk a könyökízületben 25 fokos flexiós contracturát. Valamennyi beteg erősen motivált volt a rekonstrukciós műtéttel kapcsolatosan. A műtétek interscalenalis érzéstelenítésben történtek, monitorizálás mellett. Egy esetben sem észleltünk légzési nehezítettséget. A tricesppótlás a deltaizom hátsó kötegével történt, Moberg leírása alapján (7), de íngraftként az azonos oldali tibialis anterior inat használtuk és nem a nagylábujj feszítő inát, mint az eredeti leírásban szerepel (1. a b ábra). A műtét után a könyököt nyújtott helyzetben körkörös műanyag gipszben rögzítettük négy hétre, majd csuklós ortézist helyeztünk fel (2. ábra), amelyben hetente 15 fokkal növeltük az aktív könyökmozgást, beleértve az extenziót is. Az eredmények megítélésében szubjektív módszernek tekintettük a betegek véleményét a műtét utáni eredményről, amely magában foglalja a könyök és váll aktív mobilitását. Objektív vizsgálatként a beteg műtét utáni a passzívan elvégezhető könyöknyújtási terjedelme, az aktív könyök-nyújtás 90 fokban abdukált kar és 90 fokban hajlított könyök illetve további vizsgálatként 120 fokos vállabdukció melletti aktív könyöknyújtás fej mellől. 324 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2005. 48. 4.
Az aktív könyöknyújtás erejét még súlyteszttel pontosítjuk, amely hasonló az előbbi aktív vizsgálatokhoz, azzal a különbséggel, hogy súlyt csatolunk a csuklóra és jelöljük azt a legnagyobb súlyt, amely mellett a könyöknyújtás még elvégezhető. 1. a ábra: A deltaizom hátsó kötegének lateralis határa, szaggatott vonallal jelölve 1. b ábra: A tibialis anterior izom inának distalis részét a hátsó deltaizomköteg fasciájához, a proximalis végét a tricepsínhoz erősítjük, side to side tovafutó varratsorral I. táblázat: Könyöknyújtás ereje műtét előtt Izomerő (MRC) Végtagok száma 0 10 1 3 2 1 EREDMÉNYEK A 11 betegnél 14 tricepspótló műtétet végeztünk. Az átlagos utánkövetési idő 8 hónap (3 26) volt. A szubjektív megítélés során a kérdések az aktív könyöknyújtásra, a kar térben történő pozicionálására, stabilitására, az ágyban való megfordulásra, a kerekesszék hajtására vonatkoztak. A 11 betegből 9 jónak vagy kiválónak találta az eredményt, két beteg pedig közepesnek, többet vártak a műtéttől. Jobb lett a könyökfunkciójuk, mint műtét előtt volt, a kar stabilitása nőtt (n=11), gravitáció ellen nyújtani tudják a karjukat, a fejük fölötti tárgyakat elérik (n=11), ágyban könnyebben fordulnak meg (n=9), kerekesszéket is jobban tudják hajtani (n=9), és funkcionális javulást értek el higiéniás téren is, azaz előnyük származott a felső végtagi rekonstrukciós műtétből. Három betegen már mindkét oldalon megtörtént a tricepspótló műtét; a többi beteg is szeretné a másik karján is ugyanezt a beavatkozást elvégeztetni, továbbá valamennyi hasonló helyzetben levő sorstársuknak ajánlják a tricepspótló helyreállító műtétet. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2005. 48. 4. 325
Az eredmények objektív megítélése során a 14 operált felső végtagon a könyök feszítő ereje szignifikánsan nőtt a gravitáció ellenében (3 4. ábra): nyolc esetben 4+ MRC, két esetben 4 MRC és négy esetben 3 MRC (II. táblázat). Az egyik betegnél észlelt műtét előtti 25 fokos flexiós contractura a deltaizom áthelyezése után megszűnt. Szeptikus szövődményünk egy esetben volt, az is felületes, subcutan filum okozta, amelynek eltávolítása után a beteg panaszmentessé vált, könyöke teljes funkcióval gyógyult. Varratelégtelenséget nem észleltünk. 2. ábra: Csuklós ortézis, amelyet az ötödik héten helyezünk fel, és hetente 15 fokkal növeljük az aktív könyökmozgás terjedelmét. 3. a b ábra: A tricepspótló műtét után 6 hónappal 1 kg súlyt gravitáció ellen aktívan felemel. A műtét előtti aktív könyöknyújtás izomereje 1 MRC volt II. táblázat: Könyöknyújtás ereje 14 izomáthelyezés után Izomerő (MRC) Operált végtag Százalék 3 4 28 4 (1 kg) 2 14 4 (2 kg) 8 58 326 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2005. 48. 4.
4. a b ábra: A posztoperatív hatodik hónap után, 90 fokban abdukált váll és 90 fokban hajlított könyökhelyzetből 1 kg súllyal aktív könyöknyújtás végezhető MEGBESZÉLÉS Tricepspótlás deltaizommal Az izomáthelyezéshez a deltaizom hátsó harmadát használjuk fel. Merle d Aubine írt először arról, hogy a deltaizom hátsó része szinergista a tricepsizommal és a bénult tricepsizom pótlására jól használható (4). Mivel a deltaizom túl rövid, hogy elérje a triceps inat, a távolság áthidalásához graftot kell alkalmazni. Moberg alkalmazta először tetraplegiás betegeknél a deltaizom hátsó kötegét tricepspótlásra 1975-ben, a nagylábujj feszítő inát használva szabad íngraftként (7). Többféle graft használatos a hátsó deltaizom-köteg és a triceps, illetve olecranon közötti defektus áthidalásához: 1. Szabad graftok: a) autogén inak: nagylábujj extensora tibialis anterior izom ina extensor carpi ulnaris izom ina b) fascia lata csík c) szintetikus anyag 2. Nyelezett graftok: a) triceps ín centrális részéből hasított revers íncsík b) csont a csonthoz egyesítés (triceps olecranon csúcs és hátsó deltaköteg humerus tapadás) A műtét előtt fontos a deltaizom erejének és a könyökízület mozgásterjedelmének a meghatározása és a beteg motivációjának feltérképezése. A legoptimálisabb izomerő az 5 MRC az ín áthelyezéséhez, de a műtét még 4 MRC esetén is elvégezhető, ez alatti izomerő esetén a műtét elvégzése már kontraindikált. Ilyen esetekben az izom további erősítése szükséges. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2005. 48. 4. 327
Relatív kontraindikációként szerepel a könyök 45 foknál nagyobb flexiós contracturája. A könyök contractura oldása szériagipszekkel megkísérelhető, de ennek eredménytelensége esetén a sebészi út marad hátra és a bicepsizom áthelyezése is mérlegelendő. A beteg részéről fontos a 12 hetes programban való részvétel, amely magába foglalja a könyök négy hetes nyújtott helyzetben való rögzítését körkörös műanyag gipszben, és az ötödik héttől az ortézis felhelyezését, amelyben heti 15 fokkal növelhető a könyök mozgásterjedelme. Az ortézis viselése a 12. hét végéig szükséges (5, 8). Néhány helyen a világon egyszerre mindkét felső végtagon, két teamben végzik a tricepspótlást (9). Ebben az esetben a posztoperatív ápolás, utókezelés igényel nagy odafigyelést. Tricepspótlás biceps izommal 1954-ben Friedenberg írta le a gyenge tricepsizom pótlására a bicepsizom áthelyezését (3). A vélemények megoszlanak a műtéti indikációval kapcsolatosan. Egyesek csak akkor alkalmazzák, ha a könyök flexiós contracturája 45 foknál nagyobb, míg mások rutinszerűen végzik. A radiusról leválasztott bicepsizmot Hentz a medialis oldalról ajánlja áthelyezni a nervus radialis kompressziójának kivédésére (4). A bicepsizom áthelyezése után átmenetileg gyengül a könyökhajlítás ereje, de ez később a musculus brachialis erősödésével javulni fog. A bicepsizom áthelyezése ellenjavallt, ha az alkari supinatio hiányzik! A tetraplegiás betegek felső végtagján végzett helyreállító műtétek eredményességét igen nehéz megítélni! Minden betegnek más és más a neurológiai státusza; még azonos beteg két felső végtagján is eltérő izomerőt és szenzibilitást mérhetünk. A betegek többségének több műtétre van szüksége. A vizsgált 39 tetraplegiás beteg közül 31-nél a tricepsfunkció elégtelen volt, s közülük is csak 15 minősült alkalmasak és motiváltnak a tricepspótló műtétre. A másik 16 beteg nem szánta el magát a helyreállító műtéti sorozatra, részben a megfelelő szociális háttér, részben a motiváció hiánya, illetve a műtétektől való félelmük miatt. Ezért tartjuk nagyon fontosnak, hogy e betegek már a sérülésüket követő rehabilitációs kezelés során szakszerű tájékoztatást kapjanak arról, hogy állapotuk stabilizálódása után átlagosan egy évvel a sérülés után sor kerülhet a helyreállító műtétekre. Helyreállító műtéteink után az objektív eredmények gyakran nem egyeznek a funkcionális állapottal. A műtét/műtétek eredményességét dominánsan befolyásolja: a motorként használt transzponált izom ereje, az ízületek contracturája, a posztoperatív utókezelés rendszeressége és szakszerűsége, a beteg motivációja, közreműködése és elvárásai a helyreállító műtéttel szemben. Azon a négy felső végtagon, amelyeken a könyöknyújtás izomereje 3 MRC lett, a műtét előtt a hátsó deltaizom-köteg ereje 4 MRC volt. Ez is alátámasztja azt a véleményt, hogy 4 MRC alatti értéknél nem szabad izmot áthelyezni (2, 6). A helyreállító műtét szubjektív értékelését maga a beteg végzi el. Tekintettel arra, hogy a tetraplegiások felső végtagján rekonstrukciós műtéteket csak 2002 óta végzünk, esetszámunk kevés, statisztikai következtetések levonására nem alkalmas. Az elért eredményeink azonban a nemzetközi eredményekkel összhangban vannak, alátámasztják a tetraplegiások felső végtagján végzett műtétek jogosultságát. A betegek véleménye szerint is előnyük származik a felső végtagon végzett rekonstrukciós műtétekből. Tetraplegiás betegnél, ha a könyöknyújtás ereje 2 MRC alatt van, hátsó deltaizom triceps áthelyezéssel eredményesen rekonstruálható az aktív könyöknyújtás, ezáltal a betegek életminősége javul, függetlenségük növekszik. 328 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2005. 48. 4.
Köszönetnyilvánítás Tisztelettel ajánlom e munkát Renner Antal és Jan Fridén professzor uraknak, akik elindítottak ezen az úton. Köszönöm az ortopéd osztályon dolgozó kollégáimnak és a műtősnőknek a műtétekben való értékes segítségüket, a nővéreknek és gyógytornászainknak a posztoperatív szakban nyújtott áldozatos munkájukat. Külön köszönöm Dr. Sylvester Zoltán és Dr. Andrássy Csaba aneszteziológus orvosoknak, hogy kiváló szakmai munkájukkal fájdalommentessé tették a műtéteket. Köszönöm a Szabolcskéz Alapítványnak és a Kamilliánus rendnek, hogy lehetővé tették, hogy 2001-ben eljussak Bolognába a 7. Nemzetközi Tetraplegia Kongresszusra. It is not the disability that matters, but that which is left that counts (Sir Ludwig Guttmann) IRODALOM 1. Freehafer A. A.: Tendon transfers in patients with cervical spinal cord injury. J. Hand Surg. 1991. 16-A: 804-809. 2. Fridén J., Lieber R. L.: Quantitative evaluation of the posterior deltoid-to-triceps tendon transfer based on muscle architectural properties. J. Hand Surg. 2001. 26-A: 147-155. 3. Friedenberg Z.: Transposition of the biceps brachii for triceps weakness. J. Bone Joint Surg. 1954. 36-A: 656-660. 4. Hentz V. R., Leclercq C.: Surgical rehabilitation of the upper limb in tetraplegia. W. B. Saunders. 2002. 5. Lieber R. L., Fridén J., Hobbs T., Rothwell A. G.: Analysis of posterior deltoid function. One year after surgical restoration of elbow extension. J. Hand Surg. 2003. 28-A: 288-293. 6. McDowell C. L.: Tetraplegia. In: Green D. P. (Ed.): Operative hand surgery. 3. ed. New York. Churchill Livingstone. 1983. 1517-1532. p. 7. Moberg E.: Surgical treatment for single hand grip and elbow extension in quadriplegia. J. Bone Joint Surg. 1975. 57-A: 196-206. 8. Mohammed K. D., Rothwell A. G., Sinclair S. W., Williems S. M., Bean A. R.: Upper limb surgery for tetraplegia. J. Bone Joint Surg. 1992. 74-B: 873-879. 9. Tsuge K.: Tetraplegie. Atlas der Handchirurgie. Stuttgart, Hippokrates, 1990. 465-478. p. Dr. Turcsányi István Jósa András Megyei Kórház, Ortopédiai Osztály 4400 Nyíregyháza, Szent István u. 68. E-mail: turcsanyi@josa.hu Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2005. 48. 4. 329