A Semmelweis Orvostudományi Egyetem Ortopédiai Klinika közleménye A veleszületett csípôficam okozta arthrosis kezelése totál csípôendoprotézissel* DR. SÓLYOM LÁSZLÓ, DR. KISS JENÔ, DR. PERLAKY GYÖRGY, DR. VADON ISTVÁN ÖSSZEFOGLALÁS A szerzôk a veleszületett csípôficam után kialakult arthrosis ritkán alkalmazott mûtéti kezelésének értékelését tûzték ki célul. Intézetükben Eftekhar szerint III-IV fokú magas ficamban szenvedô 30 coxarthrosisos beteg 33 csípôjét kezelték totál csípôendoprotézissel. 3,5 éves (1 11) utánvizsgálattal 24 mûtét eredményét találták megfelelônek, 4 mûtétét nem kielégítônek. További 5 beteg adatai csak radiológiai értékelésre voltak alkalmasak. A szerzôk klinikai és radiológiai vizsgálattal tanulmányozták, valamint módosított Merle- D Aubigné skálával és Dawson és mtsai kérdôívével és a betegek szubjektív véleménye alapján értékelték az elért eredményeket. Kulcsszavak: csípôficam, arthrosis, totálprotézis. SUMMARY 33 hips of 30 patients presented with osteoarthritis of the hip secondary to high congenital dislocation grade III-IV according to Eftekhar were treated with THR at the authors institute. 3,5 (1 11) years follow-up period showed satisfactory results of 24 operations, and unsatisfactory results of 4 operations. Further 5 patients data were suitable for radiological follow-up only. The conditions and reasons for success and failure were studied by the authors by means of clinical and radiological investigations. A modified Merle D Aubigné score, a questionnaire from Dawson et al., and a self assessment were used. BEVEZETÉS A csípô veleszületett ficama ritkán igényel sebészi kezelést felnôttkorban, mivel a betegek gyakran panaszmentesek. Mérsékelt aktivitás mellett csaknem teljes, egészséges életet élhetnek. Néha a betegnek egyéb betegségei is lehetnek, melyek a csípôelváltozás okozta panaszokat másodlagos jelentôségûvé teszik. Más esetekben súlyos arthrosis fejlôdhet ki, és a betegek, különösen egyoldali esetekben a fájdalom és beszûkült mozgás mellett a nagyfokú végtagrövidülés és a károsodott izomfunkciók okozta sántítástól is szenvednek. Ilyen esetekben tiszteletben tarthatjuk a régi tanítást:,,noli tangere, vagy újabb megoldást keresünk. A totál csípôprotézis helyreállíthatja a végtag hosszát, az ízület stabilitását és megszüntetheti a fájdalmat. A csípôízület rekonstrukciójával megelôzhetôk, vagy korrigálhatók a túlterhelt másik oldali csípô vagy térd fájdalmai. A mûtét azonban megterhelô, kockázatos, és az eredmények nem érik el a primer mûtétekét. A standard méretû és alakú protézisek alkalmatlannak bizonyulhatnak, és kiegészítô beavatkozások, néha korai reoperációk válhatnak szükségessé. A viszonylag fiatal betegek iránt a sebész óriási felelôsséggel tartozik. Tanulmányunk célja volt, hogy áttekintsük technikánkat, megállapítsuk az eredményeket, és keressük a hibák okait. * Vízkelety Tibor professzor úr 70. születésnapja tiszteletére. 410 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 5.
ANYAG ÉS MÓDSZER 30 beteg (29 nô és 1 férfi) 33 csípôjét operáltuk 1985 és 1996 között, akiknél a veleszületetten ficamos fej az acetabulum szintje fölött helyezkedett el. (Eftekhar III. fokú volt 28, IV. fokú 5 csípô). A minimum utánvizsgálati idô 1 év, maximum 11 év, átlagosan 3,5 év volt. A mûtétek többségét (26 csípô) 5 éven belül végeztük. A betegek átlagéletkora a mûtét idejében 48,5 (27 62) év volt. Az érintett csípôkön 8 betegnél 13 elôzô mûtét történt: 8 Schanz osteotomia, 2 vápatetôképzés, 1 valgizáló intertrochantericus és 1 varizáló osteotomia. Egy betegnél nyílt repozíció kísérlete történt. A 27 egyoldali arthroplasticával kezelt betegbôl 19-nél súlyos arthrosis állt fenn az ellenoldalon is. 4 beteg III-IV. fokú ficammal mûtétre vár. 2 ugyanilyen csípôt korábban rezekciós arthroplasticával, illetve arthrodesissel kezeltek. 11 csípôt arthroplasticával kezeltünk. I. vagy II. fokú ficam és arthrosis miatt. 2 csípô eddig konzervatív kezelést kapott. Mûtéti tervezés: az esetek döntô többségében a-p. vagy 2 irányú röntgen felvétel alapján, 3 betegnél praeoperatív CT segítségével történt. Mûtéti technika: hanyatt fekvésben, lateralis feltárásból. Választott implantatum: cementnélküli 19 eset (57%), primer vápakosár 2-nél, cementezett 13 eset (40%),,,hibrid 1 eset (3%). Az elvégzett kiegészítô beavatkozásokat az I. táblázat részletezi, a beavatkozás szövôdményeit a II. táblázatban összegeztük. I. táblázat. Csontot érintô beavatkozások Vápa protrúzió 13 Vápa spongiosaplaszt.: 7,,Harris-plasztika 5 Augmentáció 3 Femur spongiosaplaszt 2 Femur re-osteotomia 3 Disztalizáció fixateur ext. 1 Összesen: 34 Kiegészítô lágyrészbeavatkozások A m. iliopsoas-ín leválasztása 6 A,,spina izmok leválasztása 4 Szubkután adductor tenotomia 4 Gluteus eredés leválasztása 1 Fascia lata haránt bemetszése 4 Kirotátor leválasztás 4 Összesen: 23 II. táblázat. Szövôdmények: Intraoperatív 6 eset (18%) Ellátás Femur fissura 2 eset cerclage Nagytrochanter leszakadás 1 eset cerclage Acetabulumfal törés 2 eset vápakosár Arteria circumflexa vérzés 1 eset szutura Perioperatív 6 eset (18%) N. femoralis paresis (reverzibilis) N. ischiadicus részleges paresis (reverzibilis) Causalgia Késôi 4 eset (12%) Femur re-oszteotomia álízület Korai vápalazulás 2 eset 1 eset 1 eset 2 eset 2 eset Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 5. 411
KLINIKAI EREDMÉNYEK: A mûtét után 3,5 (1 11) évvel az egyébként rendszeresen ellenôrzött betegeket ismét megvizsgáltuk. 25 beteg volt klinikai vizsgálatra elérhetô, 28 operált csípôvel. 5 beteg állapota a kontroll röntgenfelvételek és a kérdôívre adott válaszok alapján volt értékelhetô. Az értékeléshez állapotlapot szerkesztettünk, melyben rögzítettük a beteg anamnézisét, részletes praeoperatív klinikai állapotát, a mûtét adatait, a posztoperatív radiológiai helyzetet, a legutolsó kontrollnál észlelt klinikai és radiológiai helyzetet. A mûtét elôtti és utáni állapotra vonatkozó módosított Merle-D Aubigné score (fájdalom 6 pont, járás minôsége 6 pont, járásteljesítmény 6 pont = max. 18 pont) és a Dawson és Murray által összeállított 12 kérdéses (eredmény max. 60 pont) kérdôív eredményét ugyancsak itt összegeztük. A szubjektív értékelés az,,elégedett,,,részben és,,nem kategóriákban történt. A klinikai eredmények mûtét elôtti és utáni számszerû adatait a III. táblázatban foglaltuk össze. III. táblázat Klinikai eredmények Mûtét elôtt Mûtét után Végtagrövidülés: 3,3 (1 7) cm 0,5 (0 3,5) cm Trendelenburg tünet 20 esetben 6 esetben Összmozgástartomány 112 (0 250) fok 174 (65 250) fok Merle D Aubigné score 8,5 (6 12) 13 (9 18) Dawson-Murray score 23 (12 36) 43 (19 59) Elégedettek az eredménnyel 24 csípônél (84%) elégedetlenek 4 csípônél (16%). RADIOLÓGIAI EREDMÉNYEK: Az acetabulum a primer vápába került 20 esetben, ettôl magasabban 10 esetben. A primer vápa fölé, azon kívülre (,,high displacement ) került 1 esetben, és mélyebbre a primer vápánál 2 esetben. A vápa bemeneti szögét 47 (25 65) foknak mértük. Utánvizsgálatkor a vápa I. zónájában 6 csípô, a II. zónában 11 csípô, a III. zónában 17 csípô mutatott reszorpciót. Mindhárom zónában 3 csípôben (2 beteg) találtunk reszorpciót, akik nem voltak elérhetôk klinikai vizsgálatra. Proximális irányú migrációt találtunk 1 és 4 mm között 7 csípôben, 6 mm-nyit egy, és 19 mm-nyit egy csípôben. A vápa felsô pólusának kopását találtuk 4 csípôben (2, ill. 3,5 éves cementnélküli, valamint 9, ill. 11 éves cementes protézisnél). A protézisszár állása neutrális volt 26 esetben, valgus 5 és varus 2 esetben. Osteolysist láttunk az 1-es és 7-es zónában 6 6 esetben, a 6-os zónában 1 esetben. A szár süllyedése 3 esetben volt látható 2, ill. 1 1 mm mélységig. Fokozott sclerosist észleltünk a szár körül 3, diffúz atrófiát 4 esetben. Periartikuláris osszifikációt 11 esetben láttunk: Brooker I. stádium 6 eset, II. stádium 3 eset, III. stádium 1 eset és IV. stádium 1 eset. 25 beteg értékelhetô kérdôívébôl kiderült, hogy 24 csípôt illetôen voltak elégedettek és 4 csípôvel nem. Az alábbiakban ismertetjük az utóbbi 4 esetet. L. Gy. 61 éves nôbeteg jobb oldali csípôjét korábban protetizáltuk, majd aszeptikus lazulás miatt Girdlestone állapotban hagytuk. A bal oldali csípô mûtétekor a vápa medialis 412 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 5.
falának törését spongiosa-plasztikával és cementezett protézissel láttuk el. A panaszolt fájdalom hátterében a vápa lazulását alátámasztó radiológiai elváltozásokat (II III. zóna reszorpciója) találtuk. H. I. 54 éves nôbetegnél a femur reosteotomiáját és cementnélküli szárral történô rögzítését végeztük. A hosszú nyak miatt nehezen reponálható protézis körül kiterjedt lágyrész-felszabadítást végeztünk. Hónapokig fennálló femorális paresis és 1. a. ábra. B. K. 41 éves nôbeteg, jobb oldalon Eftekhar III. permanens causalgia, Trendelenburg-tünet miatt a beteg a teljes fokú ficam és arthrosis. csípômozgások ellenére elégedetlen az eredménnyel. L. I. 45 éves nôbeteget jobb oldali Eftekhar IV. fokú ficam és elôzô Schanz-osteotomia után cementnélküli protézissel operáltuk. Egy év múlva bal csípôjét reosteotomiával, acetabularis inszufficiencia miatt primeren vápakosárral és cementnélküli protézisszárral láttuk el. Az osteotomián kialakult álízület- és a szárlazulásokozta fájdalmak a reoperációk során cementes szár beültetésével voltak megszüntethetôk. A perzisztáló trendelenburgos sántítás miatt azonban a beteg a mûtétet ezen az oldalon sikertelennek tartja (2. a. és b. ábra). B. K. 41 éves nôbeteg mûtét után 7 hónapig volt panaszmentes. Csípôtáji fájdalmai hátterében röntgenfelvétel kezdôdô vápavándorlást igazolt, a III. zónában reszorpcióval, és a kisméretû vápa cranialis kopásával. Panaszai késôbb csökkentek, és a felajánlott vápacserét nem fogadta el (1. a. és b. ábra). MEGBESZÉLÉS A világrahozott, perzisztáló csípôficam a felnôttkorban mind az érintett csípôízületben, mind a környezô ízületekben a rendellenes biomechanikai viszonyok révén panaszok forrása lehet. Egyoldali esetben a végtagrövidülés ferde 1. b. ábra. Mûtét után 1 évvel. A vápa alsó pólusánál reszorpcio. Terhelésre csípôfájdalmak. medenceálláshoz, rögzült ágyéki scoliosishoz vezethet. Az azonos oldali térd valgus deformitását és instabilitását gyakrabban, a másik oldali térd varus deformitását és következményes arthrosisát ritkábban látjuk. Arthrosisos panaszok esetén a konzervatív ke- Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 5. 413
2. a. ábra. L. I. 45 éves nôbeteg, mindkét oldalon IV. fokú ficam. Schanz osteotomia után állapot. 2. b. ábra. Jobb oldalon 4 évvel, bal oldalon 1,5 évvel mûtét után: Jobb oldalon panaszmentes, bal oldalon Trendelenburg pozitív. zelés átmenetileg segíthet, de a fájdalmak visszatérnek. A subluxált, vagy a kezelés által a primer acetabulumba erôszakolt csípôk protetizálhatóságát senki nem kérdôjelezi meg, miközben a luxált arthrosisos csípôk protetizálhatóságát többen, maga Charnley is ellenjavallották (1). A magasan luxált csípôk funkciójának elemzése idôsebb korban a panaszok kiterjedését és fokozódását igazolta, ezért a rekonstrukciós megoldás szüksége felmerül (9). A közlemények ebben a témakörben kevés kivételtôl eltekintve kisszámú esetet dolgoznak fel rövid-középtávú utánvizsgálattal (7). A luxatio mértékére többféle osztályos is ismert: Crowe 4 csoportjában 50% alatti, 50 és 75% között, 75 100%- os, illetve 100% feletti (teljes ficam) szerepel (3). Mendes 2 fô típust különít el a mûtéti tervezés szempontjából: magasan luxált és subluxált csípôt (12). Kerboul elülsô, subluxatiós formát, intermedier, azaz a primer acetabulum feletti formát, és hátsó, magas ficamot különböztet meg (10). Ezzel csaknem azonosnak vehetô. Eftekhar beosztása, mely az I. fokozatnak a primer acetabulumban elhelyezkedô fejet írja le (6). Ez utóbbi beosztás szerint választottuk ki III-es és IV-es, másképpen intermedier és hátsó, magas ficamos eseteinket, több mint 3000 preoperatív rtg. felvétel, és kb. 300 dysplasiás ficamos eset közül. A röntgenfelvételek alapján 3 esetben készült CT vizsgálat az acetabulum és femur pontos méretének és alakjának tisztázására (3). A mûtéti technika klinikánk általános gyakorlatának megfelelôen anterolateralis vagy lateralis feltárásból, az adott deformitás diktálta kiegészítô beavatkozásokkal, és a rendelkezésünkre álló protézisekkel történt. Ez a korábbi mûtéteknél gyakran a 32 mm-es 414 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 5.
3. a. ábra. 37 éves nôbeteg cementnélküli protézissel, korrekciós osteotomia után. 3. b. ábra. 3,5 hónappal a mûtét után lemezes osteosynthesis combfájdalmak miatt, jó eredménnyel. fej és a 44 mm-es vápa alkalmazását jelentette. A viszonylag ritka mûtéti indikáció miatt nehéz egységes technikáról beszélni, az operatôrök száma a 33 mûtéthez elérte a 10-et. Ennek ellenére, csaknem minden esetben sikerült az acetabulumot a primer vápa helyén kiképezni, mely az irodalomban alapkövetelmény (8, 16). Igaz, komputeres szimuláció alapján az ízület centrumának kb. 2 cm-es proximalizálása lateralizálás nélkül csak kevés hátránnyal jár az izomerôre nézve (5). Rövid távú követéssel nem találtak hátrányos hatást magas vápaelhelyezésnél (18, 19). Hosszú távú utánvizsgálat azonban szoros korrelációt mutatott a vápa pozíciója és a késôi lazulás között. Ideálisnak a mediális és distalis elhelyezés bizonyult cementes protézisnél (20). Korai vápalazulásos eseteink elsôsorban a cementnélküli csavaros vápák nagyon gyenge csontállományba való behelyezésébôl adódtak. A vápafal mediális meggyengülése azonban a cementes vápa sorsát is megpecsételheti, mint elsô panaszos esetünk is mutatja. Az acetabulum csontos augmentációjára, illetve a Harris plasztika késôi eredményére ellentmondó adatok olvashatók. Míg a kisebb graftok jó beépülésérôl számol be Marti (11), addig a nagyobb graftok felszívódását írja le Mulroy következményes vápalazulással. (14). Amennyiben a cementnélküli vápa primer stabilitása biztos, nem törekszünk vápatetôkiegészítésre. A cementezett vápa fölé gyakrabban került a fejbôl nyert csontidom, vagy teljes Harris plasztika. Más szerzôkkel egyetértve azt gondoljuk, hogy az acetabulum rekonstrukciója még késôbbi lazulás esetén is jobb esélyt ad a revíziónak, mint az eredeti, hipopláziás vápa (8). A vápa implantátumát nem könnyû kiválasztani: a kisméretû primer acetabulum (itt a sagittális méret a döntô!) és a rendkívül puha csontszerkezet, melyet terhelés soha nem ért, jelen véleményünk szerint a cementes beépítést teszi ajánlatossá. A cementnélküli vápa fémgyûrûje pedig csak vékony polietilén betétet enged meg, melynek kopásállósága, és a,,hidegfolyás iránti ellenállása várhatóan elégtelen (lásd negyedik panaszok esetünk). A fenti megfontolás más szerzôknél is fellelhetô (10, 23). Természetesen, kisebb fejméret (22 mm-es átmérô) csökkentheti a komplikációk kockázatát. A femur részérôl komoly nehézséget okozhat az elôzô Schanz-osteotomia. Itt, ha magasan történt a beavatkozás, mély reszekcióval egyenes szárú protézis jól beültethetô. Ellenkezô esetben korrekciós osteotomia, esetleg rövidítés jön szóba. Ezek technikáját részletesen tárgyalja Paavilainen (16). Eseteinkben a 4 korrekciós osteotomia közül csak egy gyógyult szövôdménymentesen, egynél utólagos lemezes osteosynthesis (3. a. és b. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 5. 415
ábra), a másiknál cementnélküli szárcsere, majd cementes szár biztosította a végleges konszolidációt. A negyedik eset csontos konszolidációja kifogástalan volt, de az átmeneti femoralis paresis, majd perzisztáló causalgia okozott panaszt. Két utóbbi betegünk az elégedetlen 4 között volt. hasonló szövôdményekrôl más szerzô is beszámolt (17). Nagyszámú beteg neurológiai szövôdménye hátterében a végtaghosszabbodás kimutatható volt, és a bénulásos betegek 10%-ában 4 5 cm hosszabbodást írtak le (15). A femoralis osteotomiának azonban szövôdményelhárító szerepe is lehet, a végtaghosszabbodás okozta ischiadicus túlnyújtás kiküszöbölésével (22). A cementnélküli szár, illetve a reszelô nagy erôvel történô beverésének intraoperatív idegkárosodást okozó szerepét szintén feltételezzük. Korrekciós osteotomiánál kényes pont a disztális vég rotáció-stabilitása, melyre megfelelô protézisprofil, esetleg a kiegészítô lemezes osteosynthesis lehet a megoldás. Amennyiben nem áll rendelkezésünkre rotációstabil protézisszár, a cementes rögzítés választandó. Összegezve megállapíthatjuk, hogy felnôttkorban a ficamos csípôízület arthrosisa konzervatív kezelés elégtelensége esetén jól kezelhetô csípôprotézissel. A mûtétek nehézségére jellemzô a hosszú mûtéti idô, a fokozott transzfúziós igény, valamint a sok kiegészítô beavatkozás és intra- és perioperatív, valamint korai szövôdmény. Ezek megfelelô tervezéssel, felkészüléssel, a szükséges protézis fajták és méretek beszerzésével megelôzhetôk, illetve elháríthatók. A viszonylag ritka indikáció miatt a sebész nehezen szerezhet rutint a mûtéti technikában, ezért alaposan tájékozódnia kell a fentiekrôl a mûtét elôtt. A betegek életminôséggel kapcsolatos igényeit figyelembe véve, megfelelô felvilágosítás után a mûtét elvégzését ajánljuk mind az arthrosisos fájdalmak megszüntetése, mind a biomechanikai következmények kiküszöbölése céljából. IRODALOM 1. Charnley J., Feagin J.: Low friction arthroplasty in congenital subluxation of the hip. Clin. Orthop. 91, 98 113, 1973. 2. Christie M. J., Ewald F. C., Thomas W. H., Kelley K. M., Sledge C. B., Lowell J. D., Poss, R., Thornhill T., Reilly D.: Total hip arthroplasty in congenital dislocation of the hip. Orthopedic Transactions 9, 449, 1985. 3. Crowe J. F., Mani V. J.: Total hip replacement in congenital dislocation and dysplasia of the hip. J. Bone Joint Surg. 61-A, 15 23, 1979. 4. Dawson, J., Fitzpatrick R., Carr A., Murray D.: Questionnaire on the perceptions of patients about total hip replacement. J. Bone Joint Surg. 76-B, 185 190, 1996. 5. Delp S., Wixson R., Komattu A., Kocmond J.: How superior placement of the joint center in hip arhtroplasty affects the abductor muscles. Clin. Orthop. 328, 137 146, 1996. 6. Eftekhar N. S.: Principle of total hip arthroplasty. St. Louis CV., Mosby, 1978. 7. Garvin K., Bowen M., Salvati E., Ranawat Ch.: Long-term results of total hip arthroplasty in congenital dislocation and dysplasia of the hip. J. Bone Joint Surg. 73-A, 1348 1354, 1991. 8. Inao S., Gotoh E., Ando M.: Total hip replacement using femoral neck bone to graft the dysplastic acetabulum. J. Bone Joint Surg. 76-B, 735 739, 1991. 9. Kataoka Y., Hasegawa Y.: Die nicht-reponierte angeborene Hüftluxation beim Erwachsenen. Orthopaede 23, 191 194, 1994. 10. Kerboul M.: Totalprothesen Implantation an der deformierten Hüfte am Beispiel der kongenitalen Hüftluxation. Orthopaede 18, 397 417, 1989. 11. Marti R., Schüller H., van Steijn M.: Superolateral bone grafting for acetabular deficiency in primary total hip replacement and revision. J. Bone Joint Surg. 76-B, 728 734, 1994. 12. Mendes D., Said M., Aslan K.: Classification of adult congenital hip dysplasia for total hip arthroplasty. Orthopaedics 3, 187 195, 1996. 13. Mersich I., Kiss J., Perlaky Gy.: Komputer-tomográfia szerepe a szekunder coxarthrosis esetében a protézisbeültetés tervezésében. Magyar Traumat. 41, 215 222, 1998. 14. Mulroy, Harris W.: Failure of acetabular autogenous grafts in total hip arthroplasty: increasing incidence: a follow up note. J. Bone Joint Surg. 72-A, 1536 40, 1990. 15. Oldenburg M., Müller R.: The frequency, prognosis and significance of nerve injuries in total hip arthroplasty. Int. Orthop. 21, 1 3, 1997. 16. Paavilainen T., Hoikka V., Solonen K.: Cementless total replacement for severely dysplastic or dislocated hips. J. Bone Joint Surg. 72-B, 205 211, 1990. 17. Papagelopoulos P., Trousdale R., Lewallen D.: Total hip arthroplasty with femoral osteotomy for proximal femoral deformity. Clin. Orthop. 332, 151 162, 1996. 18. Russotti G., Harris W.: Proximal placement of the acetabular component in total hip arthroplasty. J. Bone Joint Surg. 73-A, 587 592, 1991. 19. Schutzer, S., Harris W.: High placement of porous-coated acetabular components in complex total hip arthroplasty. J. Arthroplasty 4, 359 367, 1994. 20. Stans A., 416 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 5.
Pagnano M., Shaughnessy W., Hanssen A.: Results of total hip arthroplasty for Crowe type III developmental hip dysplasia. Clin. Orthop. 348, 149 157, 1998. 21. Stringa G., Pitto R., DiMuria G., Marcuci M.: Total hip replacement with bone grafting using the removed femoral head in severe acetabular dysplasia. Int. Orthop. 19, 72 76, 1995. 22. Udvarhelyi I., Dombay M.: Bénulásos szövôdmény és kezelése inveterált csípôficam miatt végzett arthroplastica során. Magy. Traumat. 25, 297, 1982. 23. Vidal J., Buscayret C., Fischbach C.: L arthroplastic totale de hanche dans le traitement chirurgical des luxations invétérées de l adulte. Int. Orthop. 4, 297 303, 1979. Dr. Sólyom László SOTE Ortopédiai Klinika 1113 Budapest, Karolina út 27. Meghívó a manuális medicina iránt érdeklôdô orvosok, gyógytornászok szimpóziumára Budapest, 1999. április 23 24. Rendezô: Holisztikus Medicina Alapítvány Társrendezô: Magyar Honvédség Központi Honvédkórház Reumatológiai Osztálya A szimpózium védnökei: Dr. Bálint Géza Reumatológiai Szakmai Kollégium elnöke Prof. Dr. Vízkelety Tibor Ortopédiai Szakmai Kollégium elnöke Manuálterápiás Társaság A szimpózium elnöke: Dr. Ormos Gábor A szimpózium alelnöke: Rigó Andrea A szimpózium szervezôje: Szilágyi Iván, Dr. Nyitrai Tamás Holisztikus Medicina Alapítvány, H-1245 Budapest, Pf.: 1145. F/T (1)329-2092 Fô témák: Különbözô iskolák bemutatása Diagnosztikai lehetôségek A manuális medicina helye a prevencióban A manuális medicina helye a gyógyításban Manuális medicina helye a rehabilitációban A manuális medicina kontraindikációi Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 5. 417