Az emlő MR vizsgálata K. Szabó Botond! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 1
Az emlő MR vizsgálata Történe> á?ekintés - Bevezetés MR technika Indikációk Diagnosz>kus jelek halmozási kine.ka vs. morfológia 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 2
Történe> á?ekintés 1986: első kontrasztanyagos emlő MRI vizsgálat Prof. Sylvia H. Heywang- Köbrunner Breast Diagnosis Munich Radiologie Haidhausen Emlő carcinoma kontrasztanyag halmozást mutat MR- en Benignus emlő tumorok is mutatnak kontrasztanyag halmozást T1 súlyozo? spin echo szekvenciák + iv. Gd- DTPA (1 pre,1 post) Heywang SH et al. MR imaging of the breast: comparison with mammography and ultrasound. J Comput Assist Tomogr. 1986 Jul-Aug;10(4):615-20! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 3
Történe> á?ekintés 1989: első dinamikus emlő MRI vizsgálat Prof. Werner A. Kaiser - Friedrich Schiller University Jena, Germany Emlő carcinoma gyors kontraszt halmozást mutat az első 2 percben, SI növekedés nagyobb mint 100% Benignus emlő tumorok fokozatosan emelkedő halmozási görbét mutatnak 2D T1 súlyozo? gyors gradiens echo szekvenciák + iv. Gd- DTPA Kaiser WA, Zeitler E. MR imaging of the breast: fast imaging sequences with and without Gd-DTPA. Preliminary observations. Radiology. 1989 Mar;170:681-6.! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 4
Történe> á?ekintés 1994: turboflash subtrakciós emlő MRI vizsgálat Prof. Carla Boetes Maastrict University, Holland Szubtrakciós technika Malignus léziók a kontrasztanyag aortában történő megjelenése után 11.5 sec belül halmoznak emlőrák szűrése MR- el Boetes C, Barentsz JO, Mus RD, van der Sluis RF, van Erning LJ, Hendriks JH, Holland R, Ruys SH. MR characterization of suspicious breast lesions with a gadolinium-enhanced TurboFLASH subtraction technique. Radiology. 1994 Dec;193(3):777-81! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 5
Történe> á?ekintés 1999: dinamikus emlő MR vizsgálat, halmozási görbe hpusok. Prof. Chris>ane Kuhl Aachen University, Germany I. típus: folyamatosan emelkedő (steady) - benignus elváltozások II. hpus: plató görbe (plateau) malignitásra gyanús III. hpus: kontraszt kimosás (wash- out) - malignus Kuhl CK, Mielcareck P, Klaschik S, Leutner C, Wardelmann E, Gieseke J, Schild HH. Dynamic breast MR imaging: are signal intensity time course data useful for differential diagnosis of enhancing lesions? Radiology. 1999 Apr;211(1):101-10! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 6
Emlő MR Na6v vizsgálat implantátumok Kontrasztanyagos vizsgálat (CE- MRI) gadolinium alapú emlőrák kimutatása intravasacularis/inters>>alis kontrasztanyag Tumor kontraszthalmozása: vascularitás (MVD) vasculáris permeabilitás Cellularitás (inters>>alis tér ) Kontraszt dózis: 0.1-0.2 mmol/ts.kg (~20 ml) iv. kontraszt bólus + 20 ml fiz.só, 20 G kanül (pumpa: 1-2 ml/ sec) 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 7
MR kontrasztanyagok Gadolinium alapú paramagne>kus kontrasztanyagok T1w szekvencia Gd- DTPA, Magnevist (Schering) Gd- DOTA gadoterate- meglumine, Dotarem (Guerbert) Gd- HP- DO3A gadoteridol, Prohance (Bracco) Gd- DTPA- BMA, gadodiamide, Omniscan (Nycomed) 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 8
MR technika Speciális emlőtekercs (unilateralis, bilateralis) Pozicionálás, kompresszió 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 9
MR technika Dinamikus vizsgálat: 1 pre, 5-7 postcontr. Coronális sík 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 10
MR technika Szemi- dinamikus: 1 pre, 2-3 postcontr. Axiális sík Fibroadenoma IDC 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 11
MR technika Precontrast T1w FLASH 1 min postcontrast T1w 2 min postcontrast T1w 7 min postcontrast T1w 1 min subtraction 2 min subtraction 7 min subtraction T2w TSE STIR 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 12
Ideális technika Képi felbontás 1-2 mm Időbeli felbontás: 30-60 sec (1 sec- 3 min) 1 pre + 7 dinamikus szekvencia (T1w) Axiális sík T2w STIR 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 13
Pulzus szekvenciák dinamikus nagy felbontású emlő MR- hez Dinamikus adatgyűjtés 2D 3D nagy felbontású szekvencia 6pusa spin echo gradiens echo TR 100 ms 20 ms TE 4.5 ms 4.5 ms Flip angle 90 o 45 o FOV (bilat) 32-40 cm 32-40 cm mátrix méret 128x128 256x192 szelet vastagság 3-5 mm 1-2 mm szeletek száma 5-10 32-128 zsír eliminálása szubtrakció fat satura>on szekvencia hossza 1 perc 2-4 perc Morris-Liberman: Breast MRI. Diagnosis and intervention! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 14
Dinamikus vizsgálathoz ajánlo? szekvenciák T1- jellegű gradiens- echo FLASH (Fast Low Angle Shot) - Siemens T1- FEE (Fast Field Echo) - Philips SPGR (Spoiled gradient echo) GE SHORT (SHort Repe>>on Techniques) - Elscint 2D- 3D 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 15
Post- processing Zsír jelintenzitás eliminálása: fat satura>on szubtrakció: SIsub=SIpost- SIpre+ const. 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 16
Post- processing Mul> Planar Reconstruc>on, MPR 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 17
Post- processing Maximum Intensity Projec>on, MIP 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 18
Percentage enhancement mapping 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 19
Figure 5b. Type III curve from multifocal infiltrating lobular carcinoma in a 40-year-old woman. Color-coded map of the maximum slope of enhancement 2006 by 2013 Radiological Október Society of North America Macura K MRI J et Alaptanfolyam al. Radiographics - Szeged 2006;26:1719-1734 20
Poorly differentiated invasive ductal breast carcinoma in a 44-year-old woman. Malayeri A A et al. Radiographics 2011;31:1773-1791 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 21 2011 by Radiological Society of North America
Schmitt B, Zamecnik P, Zaiß M, Rerich E, Schuster L, Bachert P, Schlemmer HP.! A New Contrast in MR Mammography by Means of Chemical Exchange Saturation! Transfer (CEST) Imaging at 3 Tesla: Preliminary Results. Rofo. 2011! Nov;183(11):1030-1036. Epub 2011 Oct 27.! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 22
Triple diagnosis Fizikális vizsgálat Képalkotó eljárások Mammográfia Ultrahang MRI egyéb kiegészítő vizsgálatok Cytológiai /hisztológiai vizsgálat (vékonytű FNAC, vastagtű - core biopszia) 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 23
Hormonális faktorok UBO unidentified breast objects Fiatal nők Diffúz halmozás, ritkán körülírt MR vizsgálat ajánlott a mens.ciklus 6-17 napján (2. hét) MR nem ajánlott: terhesség, HRT 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 24
MR mammográfia indikációi 1. Lobuláris carcinoma : stádium meghatározás, mul>fokalitás kizárása, emlőmegtartó műtét tervezése 2. Recidív tumor vs. hegszövet : műtét utáni követés 3. Rekonstrukció utáni állapot implantátum, recidíva kimutatása 4. Occult emlőrák (CUP: carcinoma unknown primary) 5. Implantátum komplikációk 6. Neoadjuváns chemoterápia monitorozása 7. Emlőrák szűrés ( high risk populáció) 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 25
I1. Lobuláris ca. stádium meghatározás Tumor kiterjedés pontos meghatározása Mul>fokalitás mul>centricitás Contralaterális carcinoma MRI alkalmazása az esetek 15-20%- ban megváltoztatja a kezelést (Fischer et al. Radiology 1999) 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 26
61 éves beteg, tapintható elváltozás a bal emlő felső külső quadránsában. MLO és CC mammográfiás képek: denz emlőparenchyma, egyértelmű malignitás nem igazolható. Tapintási lelet alapján biopsia történt mely lobuláris ca.-t mutatott. Argus A, Mahoney M C AJR 2011;196:WS1-WS14! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 27
61 éves beteg, tapintható elváltozás a bal emlő felső külső quadránsában. Sagittalis MIP rekonstrukció az első kontrasztanyagos dinamikus MR szekvencián 90 sec a kontrasztanyag beadása után. Központi kb 4 cm-es gyors kontraszanyag halmozást mutató terime, további szatellit léziók valamint lineáris halmozás. Argus A, Mahoney M C AJR 2011;196:WS1-WS14! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 28
Mammográfia (CC): két egymás mellett lévő malignitásra gyanúselmosódott határú szpikulált terime a bal emlő mediális részén (BIRADS 5) Hipervaszkularizált terime (nagy nyíl) a mammográfiás elváltozásnak megfelelően a bal emlőben. További kisebb halmozó lézió a jobb emlő központi részében. MRI-vel végzett preoperatív jelölés és műtét történt. Fischer 2013 Október et al. Radiology, 1999! MRI Alaptanfolyam - Szeged 29
I2. Recidív tumor vs. hegszövet? Tumor recidíva kimutatása - fibrosis nem halmoz Radioterápia után 12 hónap, műtét után 6 hónap Hegesedés vagy recidíva? Residualis tumor? MRI: 100% szenzi>vitás, 93% spec. (Drew et al. Ann Surg Oncol. 1998.) 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 30
Kontrasztanyag adása előtt és utáni valamint szubtrakciós képek. Subcutan oedema és kontrasztanyagot halmozó elmosódott szélű terime a műtéti területen. A lézió gyors kontraszanyag halmozást mutatott (dg: malignus) Morakkabati et al. Radiology, 2003! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 31
I3. rekonstrukciós műtét utáni követéses vizsgálat Hagyományos mammográfia, UH szerepe MRI: implantátum és emlőállomány vizsgálata MRI: 100%- os szenzi>vitás a recidívák kimutatásában, egyéb vizsg: 86% (Boné et al. Acta Radiol. 1995) 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 32
Recidiv tumor, rekonstrukciós műtét után Herborn et al. Eur Radiol. 2002.! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 33
I4. Okkult emlőrák kimutatása Axilláris vagy supraclavicularis nyirokcsomó metastasis Primer tumor ismeretlen Fizikális vizsgálat, mammográfia, UH nem mutat eltérést 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 34
Schelfout et al. Eur Radiol. 2003! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 35
I5. Implantátumok vizsgálata Rekonstrukció után Emlőnagyobbító műtétet követően Emlőrák kimutatása (CE) Protézis integritásának vizsgálata (nahv) Intracapsularis extracapsularis ruptura 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 36
Implantátum vizsgálatára használt szekvenciák Szilikon Zsír víz Sag- T2 súlyozo? FSE + + +++ Ax - T2 súlyozo? FSE + víz elnyomás +++ + - Ax - T1 súlyozo? SE + szilikon elnyomás - - - + Ax - IR + víz elnyomás silicone only ++ - - 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 37
T2 súlyozott szekvencia víz > szilikon > zsír > szövetek 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 38
silicone suppressed T1 szekvencia szilikon jelének eliminálása 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 39
silicone only (water supressed STIR) egyedül a szilikon mutat jelintenzitást 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 40
Sagittalis T2 súlyozott szekvencia: Alkalmas az implantátum szerkezetének a megítélésére radial folds normális begyűrődések 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 41
Sagittalis és axiális FSE T2w szekvencia: noose sign és subcapsular sign Leakage / minimally collapsed intracapsular rupture 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 42
axiális FSE T2w + víz elnyomásos szekvencia linguine sign : intracapsular rupture 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 43
Linguine sign Extracapsular rupture T2 FSE water saturation T2 FSE water saturation IR water saturation silicone only T2 FSE silicone saturation 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 44
I6. Neoadjuváns chemoterápia (NC) monitorozása NC: műtét elő{ kezelés előrehalado? stádium tumor- kisebbítés emlőmegtartó műtét túlélést javítja szisztémás kezelésre ado? válasz értékelése mikrometastasisok kezelése 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 45
I6. Neoadjuváns chemoterápia (NC) monitorozása NC hátrányai: sebészi kezelés késleltetése prognosz>kai faktorok hiányában túlkezelés/ alulkezelés tumor pathologiai jellemzői megváltozhatnak (pl. grade) MR jelentősége: élő tumorszövet feltérképezése fibrozis, tumor elkülöníthető NC effek>vitása mérhető betegek szelekciója 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 46
Response evalua>on criteria in solid tumors (RECIST) Responders Complete response (CR): no clinical evidence of residual tumor Par;al response (PR): reduc>on in size more tha 30% Non- responders Stable disease (SD): reduc>on in size of the tumor is less than 30% Progressive disease (PD): increase in size of the tumor or presence of new lesions 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 47
Wasser et al. Eur Radiol. 2003 Jun;13(6):1213-23.! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 48
39 éves nő, magas emlőrák rizikó, mammográfia negatív Sagittalis subtrakciós MIP kép Nem fokális lézió Apró csoportos kontrasztanyagot halmozó gócok clumped enhancement DCIS-re jellemző. MR vezérelt biopszia Argus A, Mahoney M C AJR 2011;196:WS1-WS14! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 49 2011 by American Roentgen Ray Society
Diagnosz>kus kritériumok Kontraszt halmozás morphológia dinamika 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 50
Morphológiai kritériumok Diffúz elváltozások Segmentalis, regionalis, linearis, ductalis Fokális léziók morphológiája Alak, kontúr (kerek, irreguláris; éles, lobulált, egyenetlen szél, spiculalt) Gyűrűszerű halmozás (rim enhancement) Centripetalis, centrifugalis halmozás Nem halmozó septum 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 51
Dinamikai kritériumok Halmozás kine;kája I: persistent II: plateau III: wash-out Kuhl CK et al. Radiology. 1999;211(1):101-10. 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 52
I.a II. III. 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 53
Diagnosz>kus kritériumok Egyéb kontraszt- halmozási görbék 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 54
Schnall MD, Rosten S, Englander S, Orel SG, Nunes LW. A combined architectural and kinetic interpretation model for breast MR images.! Acad Radiol. 2001 Jul;8(7):591-7.! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 55
23 mm IDC Szabó BK, Aspelin P, Wiberg MK, Boné B. Dynamic MR imaging of the breast.! Analysis of kinetic and morphologic diagnostic criteria. Acta Radiol. 2003! Jul;44(4):379-86.! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 56
22 mm IDC Szabó BK, Aspelin P, Wiberg MK, Boné B. Dynamic MR imaging of the breast.! Analysis of kinetic and morphologic diagnostic criteria. Acta Radiol. 2003! Jul;44(4):379-86.! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 57
20 mm fibroadenoma Szabó BK, Aspelin P, Wiberg MK, Boné B. Dynamic MR imaging of the breast.! Analysis of kinetic and morphologic diagnostic criteria. Acta Radiol. 2003! Jul;44(4):379-86.! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 58
13 mm ductal cancer NOS: Grade I, c-erbb-2 neg., ER pos., Ki-67 neg. Szabó BK, Aspelin P, Kristoffersen Wiberg M, Tot T, Boné B. Invasive breast! cancer: correlation of dynamic MR features with prognostic factors. Eur Radiol.! 2003 Nov;13(11):2425-35. Epub 2003 Jul 26.! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 59
33 mm ductal cancer NOS: Grade III, c-erbb-2 pos., ER neg., Ki-67 pos. Szabó BK, Aspelin P, Kristoffersen Wiberg M, Tot T, Boné B. Invasive breast! cancer: correlation of dynamic MR features with prognostic factors. Eur Radiol.! 2003 Nov;13(11):2425-35. Epub 2003 Jul 26.! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 60
Ductalis kontraszt halmozás mammográfián mikrocalcifikációk -DCIS Nunes et al. Radiographics 1999.! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 61
Ductalis kontraszt halmozás mammográfián malignus microcalcifikációk DCIS Nunes et al. Radiographics 1999.! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 62
Regionális elmosódott szélű halmozás tapintható eltérés dg: az emlő fibrocisztás megbetegedése Nunes et al. Radiographics 1999.! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 63
Regionális kontraszt halmozás mikrocalcifikációk mammográfián DCIS Nunes et al. Radiographics 1999.! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 64
Jól körülírt fokális elváltozás, nem halmozó belső septumok fibroadenoma Nunes et al. Radiographics 1999.! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 65
Lobulált fokális elváltozás, nem halmozó belső septumok - fibroadenoma. Nunes et al. Radiographics 1999.! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 66
Szabálytalan kontúrú fokális elváltozás invazív emlőrák (IDC) + DCIS Nunes et al. Radiographics 1999.! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 67
Gyűrűszerű (perifériás) halmozást mutató spiculált fokális elváltozás invazív emlőrák Nunes et al. Radiographics 1999.! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 68
gyanús morfológia valószínűleg benignus benignus biopszia halmozási dinamika II vagy III. típusú görbe biopszia I.-es típusú görbe szoros követés 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 69
2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 70
2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 71