Gerincbetegség? Kisállatok gyakori gerincbetegségei Dr. Csébi Péter SZIE ÁOTK Sebészeti Tanszék Transversalisalis myelopathia ia: A léziótól caudalisan alakulnak ki az elváltozások: Helyzetérzési (propriocepciós) deficit Ataxia Paresis Abnormális gerincvelıi reflexek (Hypo-, hyperreflexia) Vizeletürítés zavarai (FMN és AMN húgyhólyag) (Fájdalom) Súlyossági besorolás Grading 1-5 skála Grade 1: csak hyperaesthesia Grade 2: enyhe paraparesis és ataxia Grade 3: súlyos paraparesis és ataxia Grade 4: nem járóképes paraparesis, megtartott mély fájdalomérzet Grade 5: paraplegia, kiesett mély fájdalomérzet A kisállat neurológiai szakirodalom ezt a besorolást használja. Súlyossági besorolás Grading Módosított Frankel score (MFS) 0: nem járóképes para/tetraplegia tetraplegia, kiesett felületes és mély fájdalomérzet 1: nem járóképes para/tetraplegia tetraplegia, kiesett felületes, de megtartott mély fájdalomérzet 2: nem járóképes para/tetraplegia tetraplegia, megtartott felületes és mély fájdalomérzet 3: nem járóképes para/tetraparesis 4: járóképes para/tetraparesis (ataxia) 5: segmentalis hyperaesthesia Egyes sebészeti szakirodalmi források elınyben részesítik az MFS-t, a hagyományosan 1-5 skálával szemben. Diagnosztikai munka Nationale Anamnesis Neurológiai vizsgálat Lokalizáció A súlyosság megítélése grading Kiegészítı vizsgálatok Vérvizsgálat, vizeletvizsgálat RTG MRI, CT Liquor Differenciál diagnózis ózis, diagnózis Prognózis Kezelési terv 1
Mozgás Helyzetérzés Reflexek Lokalizáció Differenciál diagnózis - D VITAMIN C1-C5 = craniocervicalis Mellső láb: FMN Hátulsó láb: FMN C6-T2 = caudocervicalis Mellső láb: AMN Hátulsó láb: FMN T3-L3 = thoracolumbalis Mellső láb: norm. Hátulsó láb: FMN L4-S = lumbosacralis Mellső láb: norm. Hátulsó láb: AMN D = degeneratív V = vascularis I = idiopathicus, immunológiai, infl. / inf. T = traumás, toxikus A = anomalia alia (malformatio) M = metabolikus (I) N = neoplasma, nutritionalis Vascularis Inflammatory/infectious (Gyulladásos) Trauma Toxicus Anomália Metabolikus Idiopathicus Neoplasma Degeneratív Degeneratív vagy fejlıdési rendellenesség FCEM, epiduralis vérzés, gerincvelıi bevérzés Discospondylitis, Meningitis, Meningomyelitis, Empyema, Osteomyelitis Gerincsérülés (fractura, luxatio), traumás discus hernia, traumás A-L sublux. Nincs A-L subluxatio, Chiari malformatio és syringomyelia, Hemivertebra, Arachnoid cysta, Spina bifida, Dysraphismus, Multiple cartilaginous exostoses Nincs Disszeminált idiopathicus csontvázrendszeri hyperostosis Primer vagy szekunder tumorok Discopathia, Degeneratív myelopathia, Degeneratív lumbosacralis stenosis, Osteoarthritis, extraduralis synovialis cysta, Spondylosis deformans, Gerinccsatorna szőkület Cervicalis spondylomyelopathia Kiegészítı diagnosztika Liquor-analízis (Összfehérje, magvas sejtszám, citológia) Meningitis, meningomyelitis! Occipitalis punctio Képalkotó diagnosztika Trauma? a? CT, (RTG) Kompresszió? MRI, (myelographia, CT, CT- myelo) Fejlıdési rendellenesség? RTG, CT, CT- myelo, MRI Vascularis? MRI Diff. diagnosztika az elváltozás helyezıdésétıl függıen Extradurális: Discus hernia Trauma Neoplasma Discospondylitis Intradurális- extramedulláris: Neoplasma Cysta Intramedulláris: Neoplasma Myelitis Ischaemiás Haematoma 2
Degeneratív betegségek Discopathia intervertebralis, Degeneratív myelopathia, Cauda Equina Compressio, Osteoarthritis, Extradurális synoviális cysta, Spondylosis deformans, Gerinccsatorna stenosis Discopathia intervertebralis A csigolyaközti porckorong Annulus fibrosus Rostos porc lemezekbıl felépülı koncentrikus győrők Nucleus pulposus 80 88% víz proteoglycan kötésben II-es típusú kollagén Chondrocyták, fibrocyták és notochordális sejtek Csigolyavéglemezek Vékony hyalinporc réteg Discus degeneratio Chondrodystrophiás fajták Chondroid metaplasia (Hansen-I.) Nem chondrodystrophiás fajták Fibroid metaplasia (Hansen-II.) Hansen I-es discopathia (herniatio, extrusio) Chondrodystrophiás fajták Fıleg 3 6 éves korban 75%-a a TL herniatioknak a T11/12 és L1/2 között alakul ki Egyéb típusok: Kismennyiségő, nagy sebességő (Low volume, high velocity; missile; type 3 ) Traumás Annulus akut herniatioja nagytestő kutyákban Dehidrált fibrotikus nucleus herniatioja öreg tacskókban és nagytestőekben Lejátszódik a chondroid metaplasia de calcificatio nem Normálisan hidratált nucleus akut herniatioja Fıleg a nyaki szakaszon forul elı Hansen II-es discopathia (protrusio) Gyakran multifokális Általában a legmobilisabb helyeken A nucleus dehydratioja és fibrosisa miatt fokozott terhelés az annuluson Az annulus kidomborodik és fragmentálódik Általában nagytestő kutyákban >8 év 3
Fajta predispositio Tacskó Tacskóban 10x gyakoribb mint más chondrodystrophiás fajtákban A A betegség elıfordulása átlagosan 19%-os, de egyes családokban akár 75%-ot is elérhet RTG: Discopathia Képalkotó diagnosztika Myelographia: Discus hernia (Occipitalisis punctio io) Myelographia: Discus protrusio (Lumbalis punctio io) 4
CT: discus hernia Myelo-CT: discus hernia MRI: discus dehydratio és protrusio Simon Platt: Small Animal Spinal MRI Hansen I discus hernia Simon Platt: Small Animal Spinal MRI Hansen II discus protrusio Konzervatív: Kezelés -Szigorú ketrecnyugalom 4 hétig! Enélkül a gyógyszeres kezelés kontraindikált!!! -Gyógyszeres kezelés: NSAID vagy szteroid (0,5 mg/kg/nap prednisolon 3 napig), tramadol, gabapentin, gyomorvédelem Gond: nem tudják betartani!!! Sebészi: dekompresszió, fenestratio -Súlyos neurológiai tünetek -Konz. kezelés sikertelensége esetén +Fizioterápia 5
Milyen kezelést kell választani? Akut vagy krónikus? Súlyosság? Grading! Grade 5: sebészi Grade 4: sebészi, esetleg konzervatív Grade 2, 3: sebészi vagy konzervatív Grade 1: konzervatív A konzervatív vagy sebészi? Grade Gyógyulás - % Gyógyulás - % 1 100 100 2 82 95 3 70 93 4 45 80-95 5 0 0-75* *Nagyban a kompresszió kialakulásától eltelt idın múlik! Grade Konzervatív Mőtéti gyógyulási idı/hét gyógyulási idı/hét 1 3 1 2 6 <2 3 6 <2 4 10 <3 5 0 8 A kiújulás valószínüsége konzervatív kezelésnél Thoracolumbalis: 30.9% Cervicalis: is: 33% Levin et al. Evaluation of the Success of Medical Management for Presumptive Thoracolumbar Intervertebral Disk Herniation in Dogs. Veterinary Surgery. 2007 Mikor kell mőteni? Amilyen hamar csak lehet! Meg kell elızni a keringés zavarából adodó másodlagos gv. károsodást Mi van, ha már nincs mély fájdalomérzet? Mennyi idın belül érdemes még megoperálni, 12-24-4848 órán belül, vagy akár késıbb is? Levin et al. Evaluation of the Success of Medical Management for Presumptive Cervical Intervertebral Disk Herniation in Dogs. Veterinary Surgery. 2007 Loughin (VCOT 2005) 12 órán belül 60% felépült 48 órán túl 6.7% Laitinien (Acta Vet Scan, 2005) 24 órán belül 41.3% felépült átlagosan 12,5 hónap alatt 24 órán túl egyik sem épült fel! Azoknak a 66.7%-a felépült, amelyeknél a mély fájdalomérzet 2 héten belül visszatért. Amelyeknél késıbb, már csak 10% volt a felépülés. Olby (JAVMA 2003) 58%-a felépült, a 48 órán belül dekompresszáltaknak A felépültek 78%-ánál 2 héten belül visszatért a mély fájdalomérzet 19%-nál a második két hétben 3%-nál még késıbb 41% inkontinens maradt A mély fájdalomérzetet elvesztett betegek 11%-ban progresszív haemorrhagiás myelomalatia alakult ki. Mi a betegség prognózisa? Megtartott mély fájdalomérzet: kedvezı Kiesett mély fájdalomérzet: kétes rossz Ha visszatér a mély fájdalomérzet: kedvezı 6
A jelenleg alkalmazott sebészi kezelések A cél a gerincvelı dekompressziója: Hemilaminectomia Pediculectomia Foramenotomia Lateralis corpectomia Fenestratio Laminectomiaia Ventral slot (cervicalis) Dorsalis laminectomia (cervicalis) Melyik sebészi kezelést válasszuk? Hemilaminectomia Hemilaminectomiaia + jó lateralis és ventralis hozzáférés + Leminectiomiás heg okozta problémák nem jellemzıek - Az ellenoldalhoz csak korlátozott hozzáférés - Instabilitást tást okozhat, ha bilaterálisan végzik el Mini-Hemilaminectomiaia (Pediculectomia ia, Foramenotomia) Megırzi a processus articularisokat Dorsalisan határt szab a feltárásnak a processus accessorius Bilateralisan lisan is elvégezhetı Kevésbé lehet hozzáférni a gerinc csatornához és gy a discus anyaghoz Esetenként ez is instabilitást okozhat Ventral slot Nyaki discus hernia Wobbler szindróma Ventral slot Lehetséges szövımények: Súlyos vérzés Légzési elégtelenség 7
Egyéb sebészi technikák LS gerinc dorsalis laminectomia vagy esetenként dorsolateralis feltárás Nyaki gerinc dorsalis vagy hemilaminectomia TL gerinc: lateralis corpectomia krónikus discus protrusio esetén Egyéb sebészi technikák Fenestratio Egyesek javasolják az elmeszesedett és a herniatiora hajlamos porckorongok (T11/12 - L2/3) fenesztrációját + Kevesebb kiújulás - Hosszabb a beavatkozás - Instabilitást okozhat - Kiterejedt feltárás kell A kezelés nem ér véget a mőtéttel! A kezelés nem ér véget a mőtéttel! Fájdalomcsillapítás Sebvédelem Decubitusok megelızése Fizioterápia, hydrotherapia Vizeletürítés segítése (Naponta min. 3x!) Mentalis stimulatio Összefoglalás A T-L hernia a leggyakrabban a T11 11-L2 területen alakul ki Nagyon fontos a mély fájdalomérzet helyes vizsgálata. A flexor reflex nem egyezik a mély fájdalomérzettel. Az állat tudatos válaszreakciója igazolja csak a fájdalomérzet meglétét. A megfelelı vizeletürítés segítése és ellenırzése nagyon fontos A leggyakoribb hiba a discus hernias kutyák kezelésében az, hogy kortikoszteroidokkal vagy NSAID típusú gyógyszerekkel kezelik ıket a megfelelı mozgáskorlátozás nélkül. Általánosan elfogadott, hogy a pareticus betegeknél a minél hamarabb elvégzett sebészi dekompresszió javasolt. A mély fájdalomérzet kiesése esetén sőrgısségi jelleggel el kell végezni a dekompressziót. A megfelelı dekompresszióhoz nem elegendı a csontos képletek eltávolítása, az elıesett discus anyagot is el kell távolítani. A megelızés céljából végzett fenestratio jelentısége, hatékonysága még vitatott. 8
Degeneratív betegségek Discopathia intervertebralis, Degeneratív myelopathia, Cauda Equina Compressio, Osteoarthritis, Extradurális synoviális cysta, Spondylosis deformans, Gerinccsatorna stenosis A CEC legyakoribb okai Degeneratív lumbosacralis stenosis Cauda Equina Compressio (CEC) Cauda Equina Compressio = A terminális gerincvelıi idegrostok összenyomatása Hansen II-es discus protrusio Lumbosacralis instabilitás Neoplasma Fractura Discospondylitis Spondylosis deformans L7 ideggyök kompresszióval Sacrum OCD Klinikai tünetek (AMN tünetek + fájdalom) Lumbo-sacralis fájdalom! Nehézkes felállás, leülés, ugrás Csoszogás Paraparesis Izom atrophia a m. quadriceps kivételével Lógó farok Bélsár és vizelet incontinentiantia Csökkent analis reflex Hyperaesthesia, pruritus, automutilatio is elıfordulhat Kiegészítı diagnosztika RTG Myelographia Epidurographiaia Discographiaia CT MRI Electrophysiologiai vizsgálatok (EMG) LS stenosis Myelographia Discus protrusio - CEC C.E.C. epidurographia 9
CT Sacrum OCD és CEC MRI Therapia Konzervatív Enyhe esetekben (csak fájdalom) Mozgáskorlátozás 4-6 hétig NSAID, corticosteroid Physiotherapiaia Sebészi Súlyosabb esetekben (mozgászavarnál) Sikertelen konz. kezelésnél Dorsalis laminectomiaia (+ (+foraminotomia foraminotomia) (+stabilizálás) Fejlıdési rendellenesség vagy degeneratív betegség Cervicalis spondylomyelopathia A Wobbler-szindróma leggyakoribb okai Cervicalisis spondylomyelopathia (Wobbler-szindróma) Cervicalis is csigolya malformatio vagy malarticulatio a nyaki gerincvelıi szelvények kompresszióját okozza Középkorú vagy idıs dobermanokban (3-9 éves) és fiatal Német dogokban a legyakoribb C5-6 és C6-7 régió érintett a leggyakrabban Krónikus, lassan progrediáló betegség Csontos malformatio okozta gerinccsatorna szőkület (Német dog) Lig. flavum és ízületi tok hypertrophia Annulus hypertrophia és a dorsalis longitudinalis is szalagok elváltozásai 10
Klinikai tünetek A nyaki gerincvelı krónikus kompressziója Merev nyak Ataxia Paresis Two engine dog AMN mellsı végtagok FMN hátulsó végtagok Kezdetben a tünetek a hátulsó végtagokon jelentkeznek Wobbler therapia Folytonos dorsalis laminectomia Konzervatív Sebészi Enyhe esetekben Gyakori súlyos szövıdmények Mozgáskorlátozás Súlyosabb esetekben NSAID, corticosteroid (mozgászavar) Physiotherapiaia Amennyiben a konz. kezelés sikertelen Dorsalis laminectomia ia Ventral slot Ventral slot + stabilisatio Degeneratív betegségek Discopathia intervertebralis, Degeneratív myelopathia, Cauda Equina Compressio, Osteoarthritis, Extradurális synoviális cysta, Spondylosis deformans, Gerinccsatorna stenosis Trauma Fractura, Luxatio, Traumás discus hernia, Traumás A-L lux. Degeneratív myelopathia Lassan progrediáló axon degeneratio és demyelinisatio Idısebb (>8 év) német juhászok és keverékei, boxer, Welsh corgi, etc., ritkán macskában is Hátulsó végtag ataxia és paresis, nem fájdalmas! Képalkotó diagnosztika: gerincvelı atrophia Genetikai teszt elérhetı vérvizsgálatból Nincs hatékony kezelés, rossz prognózis Fizioterápia lassíthatja a folyamatot Fractura, luxatio A gerincvelısérülés közvetlen hatásait (primer károsodás) a másodlagos károsodások kaszkádja követi. Az elsı lépés a sőrgısségi betegvizsgálat és a szükséges stabilizálás A gerincoszlop immobilizálása szükséges, hogy a további károsodást el lehessen kerülni. Ezt követıen részletes neurológiai vizsgálat RTG, CT Sebészi vagy konzervatív kezelés 11
Decompressio Laminectomiaia Durotomia (súlyos gv. duzzanat esetén) Stabilizáció: Fixateur internae Lemezes rögzítés C5 fractura Post op. Neoplasma Primer vagy secunder tumorok Klinikai tünetek A daganatok a csigolyákból, gerincvelıburokból és a gerincvelıbıl is kiindulhatnak A daganat lehet extraduralis, intraduralis is-extramedullar extramedullaris is, vagy intramedullaris is Extraduralis daganatok lehetnek primerek és szekunderek. Primer csigolya daganatok: fibrosarcoma, osteosarcoma, chondrosarcoma, hemangiosarcoma, myeloma Secunder csigolya daganatok: emlı, prostata, pajzsmirigy carcinoma, malignus melanoma, metastataticus osteosarcoma Epiduralisis daganatok: lymphoma, metastaticus daganatok Intraduralis-extramedullar extramedullaris: meningeoma, perifériás ideghüvely daganat (nerve sheat tumor), lymphoma, nephroblastoma Intramedullaris: astrocytoma, oligodendroglioma, ependymoma, metastasis A A helyezıdéstıl függ Fájdalom! Transversalisalis myelopathia Bármilyen fajtában elıfordulhat, de idıs nagytestő kutyákban a leggyakoribb Macska: lymphoma, meningeoma oma, osteosarcoma! 12
Vertebralis daganatok: Osteolyis osteoproliferatio a RTG képeken Általában a csigolyatest ventralis része és a processus spinosus érintett Képalkotó diagnosztika Extraduralis Intramedullaris Intraduralis-extramedullaris Lymphoma - intraduralis-extramedullar extramedullaris helyezıdés Fibrosarcoma 13
Multiplex myeloma Kezelés A A hosszú távú prognózis általában rossz! Konzervatív kezelés: Prednisolon palliativ célból Chemotherapia (lymphoma, szoliter plasmacytoma) Sugárkezelés Sebészi kezelés: Decompressio + teljes vagy részleges sebészi eltávolítás Inflammatory/ Infectious (gyulladásos, fertızéses kórképek) Discospondylitis, Meningitis, Meningomyelitis, Empyema, Osteomyelitis, GME Discospondylitis A porckorong és a csigolyavéglemezek szeptikus gyulladása Gyakori kórokozók: Staph. intermedius, Streptococcus, E. coli, Actinomyces, Aspergilllus, Brucella canis!, Pasteurella Fıleg középkorú, nagytestő kutyákban Szoliter vagy multifokális A klinikai tünetek a lokalizáció szerint alakulnak, a fájdalom nagyon jellemzı! Egyéb szisztémás vagy fertızı betegség is lehet a háttérben! Therapia ia: hosszú távú antibiotikum kezelés szükséges (6-8 weeks), NSAID X-ray: a csigolyavéglemezek osteolysise és a környezı csontos terület sclerosisa Cave: RTg-jelek csak a betegség kezdete után kb. 2 héttel láthatóak Osteomyelitis Meningitis Az immun-medi mediált a leggyakoribb formája ( beagle-pain, steroid responsive meningitis ) Fiatal kutyákban (7-18 hónapos) beagle, berni pásztor, boxer, vizsla stb. Súlyos nyaki fájdalom és láz Liquor citológia alapján diagnosztizálható A kezelés hosszú távú immunszupressziót jelent (min. 6 hónapig). Fokozatosan csökkenı dózisban prednisolon az elsıként választandó szer Szükség esetén egyéb immunszupresszánsokkal kombinálható(azathioprin azathioprin, cyclosporin) 14
Fertızéses eredető meningomyelitisekek Vírus, bakterium, protozoon on vagy gomba Macska: FIP, FeLV, toxoplasmosis etc. Kutya: szopornyica, toxoplasmosis, neosporosis, cryptococcosis etc. Multifokális idegrendszeri tünetek jellemzıek, paresis és ataxia is kialakulhat Gyakran egyéb, szisztémás betegségre utaló tünetek is Liquor citológia, PCR vizsgálatok, MRI Vascularis FCE, Epidurális vérzés A gerincvelı keringési zavara, ami gyakran helyi infarctus kialakulásához vezet Fibrocartilaginous embolic myelopathy (FCEM) vagy másnéven gerincvelı infarctus, vagy ischemiás myelopathia Perakut, nem progresszív zív, nem fájdalmas, gyakran aszimmetrikus tünetek Transversális myelopathia (ataxia, paresis) Nagytestő kutyákban gyakoribb, de halmozottan fordul elı törpe schnauzerben és elıfordulhat macskában is Képalkotó diagnosztika: MRI megbízható Kezelés: fizioterápia Anomália A-L luxatio, Chiari-jellegő malformatio és Syringomyelia, Hemivertebra, Arachnoidális cysta, Spina bifida, Dysraphismus, Multiple cartilaginous exostoses FCEM MRI képe Atlanto-axiális luxatio Az atlanto-axialis axialis ízület instabilitása vagy malformatioja a C1-C2 C2 csigolyák fokozott flexiojához vezet A dens vagy az axis teste komprimálja a gerincvelı ventralis részét Általában fiatal toy fajtákban Nyaki fájdalom, ataxia, tetraparesis RTG, CT, MRI mind megbízható Kezelés Konzervatív: v: enyhe esetekben sínes nyaki rögzítıkötés 8-10 hétre (a hosszú távú hatékonysága kérdéses) Sebészi: C1-C2C2 csigolyák arthrodesise Chiari-jellegő malformatio és syringomyelia, hydromyelia A hydromyelia a canalis centralis kóros tágulata A syringomyelia folyadékkal telt üreg a gerincvelıben, amely esetenként a canalis centralissal is kapcsolatban van Oka: bármilyen elváltozás ami a gerincvelı liquor- keringését gátolja Leggyakrabban a nyaki szakaszon A nyaki syringomyelia gyakran a Chiari malformatio részeként jelentkezik. A Chiari malformatio veleszületett elváltozás. Caudalis occipitalis malformatio szindrómának is nevezik és a leggyakrabban Cavalier King Charles spániel nielben fordul elı. Nyaki fájdalom, állandó vakarózás, ataxia, paresis jellemzi MRI-vel lehet megállapítani 15
Kezelés (ha szükséges): Prednisolon 0,5 mg/kg/nap Gabapentin 5-10 mg/kg/3x Pregabalin 3-4 mg/kg/3x Omeprazol 0,5 mg/kg/1x NSAID (Meloxicam, Carprofen, Coxib) Egyéb fájdalomcsillapítás (pl. Fentanyl tapasz) Furosemid Talán: Ketamin Amytriptilin Hemivertebra Ék alakú csigolya malformatio, ami gyakran a gerincoszlop szögbetörését okozza Gerincvelı kompreszió alakulhat ki Leggyakrabban: bulldog, mopsz, yorkie, boston terrier, német vizsla Klinikai tünetek: lassan progrediáló ataxia, paresis, (fájdalom) Diagnosztika: RTG, Myelographia ia, CT, MRI Kezelés Konzervatív: v: fizioterápia, NSAID, szteroid teroid? Romló klinikai tünetek esetén: distractio + stabilisatio (Massimo Baroni felvételei) Arachnoidális cysta Liquorral kitöltött diverticulum, nem valódi cysta A leggyakrabban fiatal rottweilerekbenekben a nyaki szakaszon, és mopszokban, fr. bulldogokban a háti szakaszon Krónikus progresszív Klinikai tünetek: ataxia, paresis, (fájdalom fájdalom), incontinentiatia Diagnosztika: Myelographia ia, MRI, Myelo-CT Kezelés: Enyhe esetekben konzervatív: v: NSAID, szteroid Súlyos esetekben sebészi dekompresszió, partiális is kimetszés, dura marsupalisatioja Subarachnoidális cysta 16
Köszönöm a figyelmet! Irodalom BSAVA Manual of Canine and Feline Neurology Handbook of Veterinary Neurology Small Animal Spinal Disorders Veterinary Neuroanatomy and Clinical Neurology Textbook of Small Animal Surgery 17