Szekunder hipertónia / endokrin hipertóniák Dr. Sármán Beatrix PhD Semmelweis Egyetem II.sz. Belgyógyászati Klinika 2015
Szekunder hipertónia Általános jellemzők Renovaszkuláris HT Veseparencyma károsodás Gyógyszer / toxikus hatás -Fogamzásgátlók -NSAID -Stimulánsok (pl. kokain) -Antidepresszánsok -Calcineurin gátlók Alvási apnoe szindróma Coarctatio aortae Klinikai jellemzők / figyelmeztető jelek Súlyos v. terápia rezisztens hipertónia Stabil HT időszak után akut vérnyomás emelkedés Pubertás kor előtti kezdet 30 évnél fiatalabb életkor, negatív családi anamnézis, normális testsúly Szérum kreatinin akut legalább 30%-os- emelkedése ACE gátló v. ARB kezelés bevezetése után Súlyos v. középsúlyos hipertónia diffúz ateroszklerózis mellett, egyik oldali vese kisebb (legalább 1,5cm eltérés), amelynek oka nem tisztázott Súlyos v. középsúlyos hipertónia visszatérő tüdő ödémás epizódokkal 55 éves kor felett jelentkező HT Hasi hallgatózásnál szisztólés v. diasztolés zörej (nem specifikus) Magas kreatinin szint Vizelet összetétel / üledék kóros Vérnyomás emelkedés szer szedésével párhuzamosan jelentkezik / alkalmazás megszűntével HT is rendeződik Elsősorban elhízott, hangosan horkoló betegekre jellemző Nappali aluszékonyság, kimerültség, reggeli zavartság (DEMENCIA!!) Felső végtagon hipertónia, alsóvégtagon alacsonyabb vérnyomás, alig tapintható v. késlekedő femorális pulzus. Attól függően, hogy bal a. brachialis eredése érintett-e oldalkülönbség / bal oldali pulzus alig tapintható/ vérnyomás különbség > 20Hgmm http://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-secondary-hypertension
Endokrin hipertóniák Primér hyperaldoszteronizmus Pheochromocytoma Cushing szindróma Acromegalia Hypothyreosis Hyperthyreosis Primér hyperparathyreosis Általános Klinikai jellemzők Hypertonia terápa rezisztens Hypokalaemia / kálium vesztés viztelettel (nem obligát tünet) Paroxizmális vérnyomás emelkedés Fejfájás, palpitáció érzés, izzadás triásza (elsápad) Jellegzetes klinikai tünetek (holdvilág arc, centrális obezitás, proximális izomgyengeség ) Hipertonia mellett szénhidrát anyagcsere zavar IATROGEN EREDETRE MINDIG GONDOLNI KELL Jellegzetes fenotípus jegyek: széles orr, mély nasolabialis redő, macroglossia, kezek/lábak mérete nő. Betegek inkább egymásra hasonlítanak (korábbi fénykép) klasszikus tünetek: fáradékonyság, hízás, meglassult, obstipatio, bradycardia.. klasszikus tünetek: agitáltság, fogyás, tachycardia,.. Emelkedett szérum kálcium szint Csontritkulás
Mineralokortikoid hipertóniák primer aldosteronismus egyéb primer mineralocortocoismusok CAH (congenitális adrenalis hyperplasia DOC : desoxicorticosteron) DOC termelő mellékvesekéreg daganat secunder aldosteronismus renin termelő tumor renovascularis hypertonia
Primér aldoszteronizmus Aldoszteron termelő adenoma (APA: aldosterone producing adenoma) Idiopathiás hiperaldoszteronizmus (IHA; bilateral adrenal hyperplasia) Kevésbé gyakori formák: Familiáris hyperaldoszteronizmus formák Primér adrenocorticalis hyperlasia (PAH, egyoldali mellékvesekéreg hiperplasia) aldoszteron termelmő mellékvesekéreg karcinóma Ectopiás aldoszteron termelő tumor
az összes hypertonia 5-10% terápia rezisztens hypertoniában 17-22% (3 v. több antihipertenzív szer max. dózisban) Fontos felismerni Klasszikus vese epithel sejtek, intracellularis receptor (MR) Só akkumuláció hypokalaemia hypertonia Vízretenció balkamra hyperthrophia kardiovaszkularis betegség (CVD)
Rizikócsoport Aldoszteron / renin hányados 1. Rizikócsoport: közepes, v. súlyos hypertonia terápia rezisztens hypertonia (140/90>) hypertonia + spontán v. diuretikum indukált hypokalemia hypertonia + incidentaloma családi anamnézis: fiatal kori HT, stroke 40 éves kor alatt 2. ARR (aldoszteron / renin hányados) gyógyszerhatások ismerete standardizált vérvételi körülmények (reggel, 2ó fent lét, 15 perc ülés után, ARR alkalmas a betegség szűrésére Klinikánkon < 10 normális 10-30: szürke zóna 30 < Conn sy valószínű normokalaemia, normális só bevitel)
Aldoszteron: 1 ng/dl 27,7 pmol/l Plazma renin aktivitás (immunometria): 1 ng/ml/h 12,8 pmol/l/h {{direkt renin meghatározás új módszer, metodika függő (PRA 1 ng/ml/h 5,2 vs. 7,6ng/l) }} határérték: 20-40 [(ng/dl) / (ng/ml/h)g hagyományos mértékegység rendszerben Supressziós tesztek: Orális só terhelés 6g-3napig + K + pótlás, napi K+szint ellenőrzés 24 órás vizelet aldoszteron fludrocortison teszt 6 óránként 0,1mg / 4napig, captopril teszt 25 v. 50mg Parenteális só terhelés: 2l NaCL/4óra 0, 240 : PRA, aldoszteron, kortizol, Se K + Kóros ARR 30-50% szupprimálható
Kiegészítő vizsgálatok: CT - 50% - 1cm> AVS (mellékvese véna katéterezés) gold standard alap, v. cosyntropinnal (posturalis teszt) Genetikai vizsgálat: glucocortikoiddal szuprimálható hiperaldoszteronizmus Funder J, et. al. J Clin Endocrinol Metab 2008, 93(9): 3266-3281
Az ARR-t befolyásoló gyógyszerek A hányadost növelik: β-blokkolók A hányadost csökkentik: hypokalaemia ACE-gátlók, ARB gátlók diureticumok A hányadost nem befolyásolják lényegesen: kálcium-csatorna blokkolók (főként: verapamil) hydralazine α-receptor blokkolók
Kezelés unilaterális: ha lehetséges sebészi, laparoscopos adrenalectomia (ha műtét nem lehetséges: sironolacton) bilaterális: gyógyszeres, mineralocorticoid receptor blokád spironolacton eplerenon Egyetlen kutatás sem bizonyítja, hogy a primer aldoszteronizmus indukálta hypertoniában a morbiditást v. a mortalitást a műtét, v. a gyógyszeres kezelés eltérően befolyásolná
Pheochormocytoma hypertonias betegek <1% 90%-ban mellékveséből, 10%-ban extraadrenalis 25-30% örökletes forma (MEN2, VHL, NF1, paraganglioma sy) perzisztens, vagy paroxismalisan jelentkező hypertonia szokásos vérnyomáscsökkentőkkel nehezen vagy nem befolyásolható (β blokkoló paradox emelkedés) típusos paroxismalis rosszullétek- verejtékezés, tachycardia, elsápadás
Diagnosztika 24 órás gyűjtött vizelet katecholamin metabolitok vizsgálata (VMA, metanephrine, normetanephrin) CgA képalkotó vizsgálat- UH, CT, MRI MIBEG scintigraphia
Terápia Műtét Előkezelés (α-blokkoló, sze β-kiegészitve)
Cushing szindróma
A Cushing szindróma glucocorticoidok tartós túltermelése miatt kialakuló jellegzetes klinikai tünetegyüttes. Cushing kór (centrális Cushing): a hypophysisben kialakult corticotrop adenoma (extrém ritka esetekben hypothalamikus CRH túltermelés) Cushing szindróma, gyűjtő fogalom, amely magában foglalja a Cushingoid tüneteket okozó kórképeket: mellékvese eredetű ectopiás (nem hypophysis v. mellékvese) iatrogén Más felosztás szerint lehet ACTH dependens: Cushing kór ectópiás Cushing bilaterális mellékvese hyperplasia ACTH independens: mellékvese eredetű Cushing szindróma iatrogén Cushing
A betegség előfordulása A steroid kezelések miatt leggyakoribb a iatrogen Cushing szindróma A nem iatrogen Cushing ritka, ezek eloszlása: kb. 70% Cushing-kór (hypophysis macro v. microadenoma) kb. 15% ectópiás Cushing (ált. ACTH termelő u) kb. 15% mellékvese eredetű Cushing * mellékvese adenoma * mellékvese carcinoma
Az okok ami miatt a beteg orvoshoz fordul: hízás bőr szerkezete megváltozik, vékony, sérülékeny, véraláfutás, petechia, striák acanthosis nigricans proximális izomgyengeség nő: menstruációs zavarok, infertilitás galactorrhea hirsutismus, virilizáció férfi: impotencia, libidó csökkenés gynecomastia, fenimizáció depresszió, hangulat ingadozások, psziches zavar magasvérnyomás betegség új v. súlyosbodik cukorbetegség új v. súlyosbodik gyakori v. súlyos lefolyású fertőzések fejfájás látászavar / látásromlás osteoporosis bölénypúp vékony végtagok kipirult orcák vékony, sérülékeny bőr holdvilág arc livid striák lógó has elhúzódó sebgyógyulás
Diagnózis kettős feladat: a kórkép diagnózisa és az etiológia meghatározása Laboratóriumi eltérések nem specifikusak Gyakran használt hormonvizsgálatok: Alap hormon szintek cortisol diurnális ritmusa (éjjel, reggel kortizol) 24 órás vizelet szabad cortisol (UFC) meghatározás Szupressziós tesztek: dexametason CRH teszt Sinus petrosus inferior katéterezés + CRH
Képalkotó vizsgálatok Cushing kór gyanú: sella MR vizsgálat : daganat megléte, invazivitása hasi UH/CT: kétoldali mellékvesékvese hyperplasia? Mellékvese eredetű Cushing sz. mellékvese CT: adenoma ált. egy oldali, <4cm, malignitás gyanú: > 6cm, szabálytalan kontúr, környezetre terjed, inhomogén Ectópiás Cushing gyanú tumor kutatás: mellkas rtg/ct, has UH/ CT, v. MRI vizsgálatok neuroendokrin tumor vs. carcinoid gyanú: octreotid szcintigráfia somatostatin analóggal végzett vizsg. chromogranin A meghatározás
Kezelés I: műtéti megoldások 1. hypohysis adenoma Transsphenoidalis vagy supraciliaris metszésből történik eltávolítása után hormonális státusz felmérése 2. Unilaterális mellékvese terime: mellékvese adenoma: laparoscopos adrenalectomia mellékvese carcinoma: tumorsejt szóródás megakadályozására hasi feltárás szükséges (??) Egyoldali adrenalectomia után másik oldal gyakran athrophiás, ezért átmenetileg/ néha tartósan szteroid pótlásra van szükség
Kezelés II - Hypophysis adenoma sugár kezelése gyermekkorban residuális tumor műtét nem jön szóba recidiva - célzott: gamma-kés hatása hónapok alatt alakul ki, addig szteroid bioszintézis gátlás kell mellékhatás: hypopituitarismus Kezelés III gyógyszeres kezelés = kémiai adrenalectomia A hypercortisolismus kezelésére használt gyógyszerek a szteroid bioszintézis különböző lépéseit gátolják. Általában metastatikus, hormontermelő mellévese carcinoma ill. ectópiás ACTH termelő tumorokban van szükség gyógyszeres kezelésre.
Acromegalia
Növekedési hormon túltermelés okozta kórkép (csontosodási vonalak záródása előtt: gigantizmus) 98% benignus adenoma (kb 30% microadenoma, 70% macroadenoma) Életkor: bármikor, de leggyakoribb a 4-5. évtizedben Tünetek kezdete és diagnózis közötti idő: 7-12 év Fel nem ismert v. kezeletlen esetben a betegek várható élettartama 10 évvel rövidebb Mortalitás a populációs átlag háromszorosa Eredményes kezelés esetén a mortalitás nem különbözik a populációs átlag
Klinikai tünetek 1. Tumor méret, környező struktúrák kompressziója * fejfájás * chiasma opticum lézió: látótér kiesés * kettőslátás, ophthalmoplegia (oldal irányban terjedő) * nasalis liquorrhoea (lefele terjedő) * liquorkeringési zavar ill. agynyomás fokozódás jelei (nagyméretű daganatok) szemfenék vizsgálat, papilla oedema * hypopituitarismus (diabetes insipidussal vagy anélkül)
Letargia, fáradtság, romló életminőség Arc: jellegzetes (mintha testvérek lennének) széles orr, macroglossia, kifejezettebb nasolabilis redő állkapocs növekedik (temporomandibuláris arthritis) fogak szétállóak harapási vonal megváltozik (prognathia) Bőr: vastagabb, zsíros bőr, fibroma molluscumok, acanthosis nigricans Csont, ízület: gigantizmus v. acronok növekedése os fronatle hyperostosis, Carpal tunnel szindróma, ízületi def. Visceromegalia: lép, máj, nyálmirigyek, nyelv, pajzsmirigy, prosztata, vese, tüdő, Kardiovaszkuláris rendszer: Ischaemiás szívbetegség, cardiomyopathia, arrythmia, bal kamra hypertrophia, diastolés funkciózavar, hypertonia Respiratorikus szövődmények: Felső légutak beszűkülése, mellkas elváltozása, stridor, dyspnoe, hangszalagok megvastagodása (mély hang), obstrukciós alvási apnoe, alvászavar Daganatos betegségek vastagbél polypok; colorectalis karcinóma kockázata nagyobb. Kifejezett verítékezés és kellemetlen testszag Szénhidrát- és lipidanyagcsere zavar Ásványi anyagcserezavar Egyéb endokrin diszfunkciók
Maurice Tillet
Hypophysis funkció Diagnózis autonóm GH szekréció nyomási tünetek A random szérum GH vizsgálat a diagnózisához kevés IGF-1 meghatározás, szűrés ill követésre alkalmas NEM-RE ÉS ÉLETKORRA ILLESZTETT NORMÁLIS ÉRTÉKEK! Orális glukóz tolerancia teszt (OGTT: 75 gramm glukóz/120p). Acromegaliát bizonyít, ha glukóz adását követően 2 órán keresztül nyert mintákban a szérum GH végig 1 ng/ml felett (0,4) marad. GH-profil vizsgálat (ha OGTT nem kivitelezhető) Gyakran társuló hyperprolactinaemia miatt minden esetben szérum prolactin vizsgálat Társuló hypopituitarismus lehetősége miatt a hypophysis működés részletes felmérésére Macroadenoma esetén szemészet / látótér kiesés? Hypophysis daganat kimutatására sella MRI vizsgálat
Cél: Kezelés 1. a GH (és IGF-I) szintek normalizálása 2. a klinikai tünetek megszűntetése 3. a daganat okozta kompressziós tünetek megszűntetése a többi hypophysis hormon elválasztásának megőrzése mellett. Gyógyulás kritériumai: 1. kornak és nemnek megfelelő IGF-1 szint 2. bazális szérum GH biztonságos szintre csökkenése (2.5 ng/ml) 3. OGTT során szérum GH koncentráció 1ng/ml alá (0,4) Rendelkezésre álló terápiás lehetőségek: 1. sebészi 2. gyógyszeres 3. sugárkezelés
Sebészi kezelés Elsőként választandó (esetenként gyógyszeres kezelést követően) Eredményesség: biztonságos szérum GH szint elérése: microadenoma esetén 70% -ban macroadenoma esetén kevesebb, mint 50% -ban egyes tünetek javulása gyors (lágyrész eltérések javulása akár néhány nappal a műtét után megkezdődik) MRI kontroll 3-6 hónap után Műtét után GH v. IGF-1 szint ismétlése évente v. 2 évente Műtéti szövődmény leginkább hypopituitarismus (15%) Recidiva: eredményes műtét után rendszerint évekkel később a betegek kb. 10%-ában (újabb műtét mérlegelhető)
1. Dopamin agonisták 2. Somatostatin analógok 3. GH-antagonista (pegvisomant, Gyógyszeres kezelés Sugárkezelés konvencionális sugárkezelés vagy sugársebészet: műtéti vagy gyógyszeres kezelésre nem reagáló daganat daganat-recidivák esetén
Összefoglalás
ideális az lenne, ha friss hypertoniában, gyógyszer beállítás előtt megtörténne a szűrő vizsgálat, ekkor a betegek még nem szednek gyógyszert, és nincsenek súlyos szövődményeik, így a tesztek is elvégezhetőek
Köszönöm a figyelmet!