A Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Ortopédiai Klinika közleménye Schlatter-Osgood betegség utáni állapot mûtéti kezelésének eredményei klinikánkon DR. KONTROHR TIVADAR, DR. CZIPRI MÁTYÁS, DR. THAN PÉTER, DR. KRÁNICZ JÁNOS Érkezett: 2002. március 20. ÖSSZE OGLALÁS A lezajlott Schlatter-Osgood betegség után egyes esetekben kialakuló panaszok jórészt konzervatív terápiával gyógyíthatók, olykor azonban csak mûtéti beavatkozástól várható végleges javulás. A szerzõk áttekintették a Pécsi Tudományegyetem Ortopédiai Klinikáján 1966 és 1999 között Schlatter-Osgood betegség utáni állapotban, panaszt okozó esetekben végzett tibia fragmentum exstirpáció mûtéti eredményeit. A 16. életévüket betöltött betegek eredményeire összpontosították figyelmüket, tekintettel arra, hogy ezen korban a csontosodás már lezajlott, tehát ekkor beszélhetünk valójában Schlatter-Osgood betegség utáni állapotról. Az említett periódusban operált 36 beteg közül 23-at kontrolláltak átlagosan 8 évvel a mûtét után. Eredményeiket két eset bemutatásával demonstrálják, a patológiás folyamat etiológiai tényezõire és az esetleges szövõdményekre való utalás mellett áttekintik a betegséggel kapcsolatos irodalmat. Kulcsszavak: Tibia Mûtéti kezelés; Osteochondritis Mûtéti kezelés; T. Kontrohr, M. Czipri, P. Than, J. Kránicz: Results of surgical treatment in Schlatter Osgood disease at our department In most cases following Schlatter-Osgood disease complains could be managed by conservative methods, but sometimes after surgical intervention is the only solution. The authors reviewed the results of all fragment removal cases after Schlatter-Osgood disease from 1966 to 1999 at the Orthopaedic Department of Pécs University. They selected the cases over 16 years of age because in this age in the classification has been completted, therefore we can speak then about a condition after Schlatter-Osgood disease. Their results are demonstrated with two presented cases, the etiology, the possible complications and the literary data are discussed. Key words: Tibia Surgery; Osteochondritis Surgery; BEVEZETÉS 1903-ban Osgood és Schlatter egymástól függetlenül leírták a tuberositas tibiae trakciós apophysitisét, mely 11-16 éves kor között jelentkezik, fiúkban nagyobb gyakorisággal. Jellemzõ klinikai tünete, a tuberositas tibiae terültén jelentkezõ, terhelésre fokozódó fájdalmas duzzanat, mely a fizikai aktivitást jelentõsen korlátozza. Provokálhatók a tünetek az ellenállással szemben végzett aktív térd extenzióval. Az etiológia elsõ leírása óta vitatott, többféle magyarázat merült fel: endokrin abnormalitás (4), avascularitás (2), trauma (7), infekció (9), stb. Egyes szerzõk a problémát az apophysis magban lelik, mely miatt a növekedési mag fúrását, és autogén csontgrafttal végezett rögzítését javasolják (1). Cole a vénás hypertensiót tartotta a betegség okának, ezért a patella ín hosszanti bemetszését javasolta a decompressio érdekében (2). Ehrenborg és Lagergren a tibia apophysis érésének négy fázisát különítik el. Szerintük az érés második, Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 1. 13
apophysealis stádiumában a ligamentum patellae rostjai a m. quadriceps okozta feszítõ erõ hatására, a tibia porcos részének törését okozzák (3). A tibiából letört darab esetenként fúzionál a tibiával, egyes esetekben azonban különálló csontdarabként marad, ami némelykor panaszokat okozhat. lowers és Bhadreshwar felmérése szerint, az esetek 90 %-ában a betegség konzervatív kezelésre jól reagál (4). A panaszok a növekedés befejeztéig kiújulhatnak, amikor is a tuberositas csontmagja összecsontosodik a tibiával. A konzervatív terápiára rezisztens esetek megoldására számos sebészeti eljárást dolgoztak ki, ilyenek a tuberositas tibiae fúrása (11), a tuberositas tibiae-be fúrt lyukba csonték behelyezése (2), a tuberositas tibiae linearis osteotomiája (6), illetve a különálló csontfragmentum eltávolítása (8). Klinikánkon végzett felmérések és nemzetközi adatok (8, 5) alapján legeredményesebb eljárás, a különálló, mozgó csontfragmentum eltávolítása. Munkánk célja az volt, hogy klinikánk beteganyaga alapján áttekintsük a lezajlott Schlatter-Osgood betegség utáni állapotban, panaszt okozó esetekben végzett fragmentum exstirpációval kapcsolatos mûtéti eredményeket. ANYAG ÉS MÓDSZER Klinikánkon 1966 1999 között 93 esetben végeztünk tibia fragmentum exstirpatiót, melyek közül azon eseteket választottuk ki, akik már betöltötték a 16. életévüket. Az így vizsgált 36 esetben a férfi: nõ arány: 29: 7 volt, oldaliság tekintetében 14 esetben jobb oldali, 17 esetben bal oldali, 5 esetben mindkét oldali elváltozás miatt végeztünk mûtétet, a vizsgált 36 betegnél átlagosan a mûtétre kerülés idõpontja elõtt 4, 8 évvel kezdõdtek a panaszok. A tanulmányunkba beválasztott betegek átlagéletkora nõk esetében 20 év, férfiak esetében 23 év volt. EREDMÉNYEK, ESETBEMUTATÁS A vizsgált 36 beteg közül 23-at kontrolláltunk, átlagosan 8 évvel a mûtét után, melynek során fizikális vizsgálatot illetve a betegek panaszaira vonatkozó anamnézis felvételt végeztünk. Három esetben találtunk recidiváló fájdalmat, duzzanatot a tuberositas tibiae területén, két esetben per secundam gyógyuló seb miatt a betegnek kozmetikai problémát jelentõ elváltozást. A fennmaradó 18 esetben azonban a sebészeti beavatkozás eredményesen megszûntette a panaszokat, a tuberositas tibiae területén korábban jelentkezõ nyomásérzékenység megszûnt, a térdízületi mozgástartomány terjedelme normál határon belülivé vált, recidíva nem alakult ki, a betegek visszanyerték normális fizikai aktivitási képességüket, adott esetben sporttevékenységüket is újra kezdhették. Eredményeinket két eset bemutatásával szeretnénk demonstrálni: 1. eset Gy. A., Klinikánkon kezelésbe vételekor 30 éves nõbeteg, aki serdülõkori Schlatter- Osgood betegsége miatt korábban hosszas konzervatív kezelésben részesült, melynek hatására panaszai akkor átmenetileg elmúltak. Mintegy fél éve ismételten jelentkeztek bal oldali térdpanaszai: a tuberositas tibiae-nek megfelelõen körülírt fájdalom jelentkezett lépcsõn való járáskor. Konzervatív terápiában részesült, azonban ez érdemi javulást nem eredményezett. izikális vizsgálattal a jobb oldali tuberositas tibiae elõemelkedését, lokális nyomásérzékenységet, és flexió véghelyzetében a tuberositas tibiae területén fellépõ fájdalmat találtunk (1. ábra). A röntgenvizsgálat a tuberositas tibiae különálló csontfragmentumát ábrázolta. A betegnél fragmentum exstirpációt végeztük, a mûtét során feltáráskor a patella ín hosszanti megfelezése után távolítottuk el a különálló csondarabot (2. 14 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 1.
ábra). A sebgyógyulást követõen a beteg panaszai megszûntek, egy évvel a mûtét után panaszmentes, fizikai aktivitást problémamentesen kifejt. 1. ábra: izikális vizsgálattal a tuberositas tibiae elõemelkedését találtuk. 2. ábra: A mûtét során a különálló csontdarab exstirpációjára került sor. 2. eset B. B., Klinikánkon kezelésbe vételekor 19 éves férfibeteg, felvétele elõtt 3 évvel kezdõdtek bal oldali panaszai, a tuberositas tibiae-nek megfelelõen kemény tapintatú terime megjelenésérõl számolt be. izikális vizsgálat során észleltük a jelentõs méretûre növekedett tuberositas tibiae-t, amit az elkészült röntgenfelvétel is igazolt egy különálló nagy csontfragmentum formájában (3. ábra). Mûtét során a különálló csontfragmentum exstirpációját végeztük (4. ábra). A beavatkozás után egy évvel a beteg panaszmentes, sporttevékenységet folytat. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 1. 15
3. ábra: Oldalirányú röntgenfelvétel a tuberositas tibiae különálló csontfragmentumát ábrázolta. 4. ábra: A mûtét során eltávolított fragmentum. MEGBESZÉLÉS A lezajlott Schlatter-Osgood-betegség kezelése kezdetben konzervatív. Amennyiben a konzervatív kezelés sikertelennek bizonyul, javasolt a mûtéti megoldás, melynek elvégzését lowers és munkatársai mintegy 13 hónapon át tartó konzervatív kezelés sikertelensége után javasolják (4). Különféle mûtéti technikák léteznek, változó eredménnyel: Bozam és O Kane 6 betegen a tuberositas tibiae fúrását végezte, mellyel valamennyi esetben sikerült csökkentenie a betegek panaszait (11). Cole csontéket helyezett a tibiába fúrt lyukba, mely technikával az operált 12 betegébõl 10 vált panaszmentessé (2). Thomson 41 operáción átesett beteget vizsgálva összehasonlította a tuberositas tibiae excisio, illetve a tuberositas tibiae fúrásának és csonték behelyezésének eredményeit. Az elõbbit találta a megfelelõbb módszernek (10). Kelly 7 esetben végezte a tuberositas tibiae lineáris osteotomiáját, mely betegek közül csak egynek voltak a mûtétet követõen recurráló panaszai (6). Mital tanulmányában megerõsíti azt a véleményt, miszerint elsõrendû feladat minden különálló csonfragmentum eltávolítása (8), 15 operált betege közül 14 vált panaszmentessé. Glynn és Regan 44 esetben végzett mûtéti beavatkozást (5), melyek során a tuberositas tibiae fúrásának eredményeit hasonlítják össze a különálló csontfragmentum eltávolításának eredményeivel. Az utánkövetések során az utóbbi technika bizonyult eredményesebbnek. Klinikánk gyakorlatában a növekedés befejezte elõtt, a Schlatter-Osgood-betegség zajló stádiumában szenvedõ betegeket mindig konzervatív terápiában részesítjük. A betegség lezajlott stádiumában panaszokról beszámoló betegeket kezdetben hosszan tartó konzervatív terápiában részesítjük, mely egyrészt a fizikai aktivitás mérséklésébõl, testnevelés alóli felmentésbõl, a végtag túlterhelésének kerülésébõl, analgetikus kezelésbõl, fizioterápia és nonsteroid gyulladáscsökkentõk alkalmazásából áll. Amennyiben a konzervatív kezelés sikertelennek bizonyul, javasoljuk a mûtéti megoldást, mely gyakorlatunkban a különálló tibia fragmentum exstirpációja, tekintettel arra, hogy ez a különálló darab általában mozog, így bursitist okozva, a beteg panaszainak fõ forrása lehet. 16 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 1.
Az irodalomban található véleményt magunk is igazolni tudjuk beteganyagunk alapján, ugyanis, a betegek nagy része panaszmentessé vált, a vizsgált 23 betegnél 18 esetben a fájdalom és nyomásérzékenység teljesen megszûnt, panaszmentessé váltak, a végtagot jól tudták terhelni, a térd mozgásterjedelme normalizálódott, visszanyerték sportolási képességüket, relatíve rövid idõ maradt ki az aktív munkavégzésbõl. Néhány esetben alakult ki a mûtétet követõen recidíva, melyet konzervatív módon kezeltünk. További probléma az operáció helyének megfelelõen, a hypertrofizált hegbõl, illetve annak nyomásérzékenységébõl áll, ezért javasoljuk a mûtéti metszést a tuberositas tibiae mediális oldalán végezni, hogy a késõbbiekben a heg esetleges térdelésnél, vagy fizikai aktivitás során ne kerüljön nyomás alá. Vizsgálatunk alapján Schlatter-Osgood-betegségben szenvedõ betegek esetén a sebészeti beavatkozás mindig egyéni döntést igényel. A betegek egy bizonyos részénél, akiknél a konzervatív terápia eredménytelen, a sebészeti technikák valamelyike biztosíthatja a probléma megoldását. igyelembe véve az általunk alkalmazott technika pozitív eredményeit, javasoljuk azon kevés eset megoldására, melyek a konzervatív terápiára rezisztensek maradnak. IRODALOM 1. Bosworth D. M.: Autogenous bone pegging for epiphysitis of the tibial tubercle. J. Bone Joint Surg. 1934. 6-B: 829-838. 2. Cole J. P.: A study of Osgood-Schlatter disease. Surg. Gynec. Obstetr. 1937. 65: 55-67. 3. Ehrenborg G., Lagergren C.: Roentgenological changes in Osgood-Schlatter disease. Acta Chir. Scand. 1961. 121: 315-327. 4. lowers M. J., Bhadreshwar D. R.: Tibial tuberosity excision for symptomatic Osgood-Schlatter disease. J. Pediatr. Orthop. 1995. 15: 292-297. 5. Glynn M. L., Regan B..: Surgical treatment of Osgood-Schlatter disease. J. Pediatr. Orthop. 1983. 3: 216-219. 6. Kelly J. M.: Osgood-Schlatter disease - a review of 108 cases. J. Irish Med. Assoc. 1971. 64: 630-635. 7. Lazerte G. D., Rapp I. H.: Pathogenesis of Osgood-Schlatter disease. Am. J. Pathol. 1958. 34: 803-815. 8. Mital M. A., Matza R. A., Cohen J.: The so-called unresolved Osgood-Schlatter lesions. J. Bone Joint Surg. 1980. 62-A: 732-739. 9. Pease C. N.: Relation of Streptococcus viridans to apophysitis of tibial tubercle. Am. J. Surg. 1934. 24: 149-150. 10. Thomson J. E. M.: Operative treatment of osteochondritis of the tibial tubercle. J. Bone Joint Surg. 1956. 38-A: 142-148. 11. Trail I. A.: Tibial sequestrotomy in the management of Osgood-Schlatter disease. J. Pediatr. Orthop. 1988. 8: 554-557. Dr. Kontrohr Tivadar PTE Általános Orvostudományi Kar Ortopédiai Klinika 7643 Pécs, Ifjúság útja 13. E-mail: kontrohr@clinics.pote.hu Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2004. 47. 1. 17