Az Országos Traumatológiai Intézet közleménye Változások a gyermekkori femur diaphysis törések kezelésében Késôi eredmények DR. HARGITAI ERNÔ, DR. KASSAI TAMÁS, DR. NOVOTH BÉLA, DR. KÔVÁRI TAMÁS ÖSSZEFOGLALÁS Az elmúlt 8 év során a gyermekkori femur diaphysis törések kezelésére korábban alkalmazott túlnyomórészt konzervatív, ritkábban lemezes synthesis módszereket fokozatosan minimál invazív módszerekre (fixateur externe, szimmetrikus velôûsínezés) változtatták. A három kezelési módszer késôi eredményeit hasonlították össze 2 év után 78 gyermek ellenôrzésével. A lemezes synthesisek után 0,5 3,0 cm, konzervatív kezelések után 0,5 1,5 cm, a minimál invazív módszerek után 0 0,5 cm túlnövéseket mértek. A rotációs eltérések minden esetben javultak. A minimál invazív módszerek alkalmasak az extenziós kezelések (4 é. kor felett) és a lemezes synthesisek kiváltására. 1995 óta lemezes synthesist csak csontdefectus és patológiás törés esetén végeztek gyermekkori femur diaphysis törésnél. A fixateur externe minden töréstípus kezelésére alkalmas, de használatát financiális és a beteg szociális körülményei befolyásolják. A velôûrsínezés az instabil, rövidülésre fokozottan hajlamos esetekben (hosszú spirál-, hosszú ferde-, defectus-, kitört ék-, darabos törések) nem ajánlott. E. Hargitai, T. Kassai, B. Novoth, T. Kôvári: Changes in the management of femoral shaft fractures in childhood The principles have changed regarding the management of femoral shaft fractures in childhood during the last eight years. Minimal invasive methods replaced the earlier conservative and plate fixation techniques. Late results of these three different treatment methods were analysed. Data of 78 children with femoral shaft fractures were evaluated after 2 years. Differences in the overgrowth were detected: the rate of overgrowth was 0,5 3,0 cm after open reduction and plate fixation, it was 0,5 1,5 cm after conservative treatment and it showed a value of 0 0,5 cm after minimal invasive methods (symmetric intramedullar splinting and fixateur extern). Rotational deviations were in all cases corrected due to the remodeling of fractures. Minimal invasive methods can be used instead of the skeletal traction (over 4 years) and plate fixation. From 1994 plate fixation was used only in case of pathological fractures or presence of bone defect. Fixateur extern can be used to treat all type of femoral shaft fractures, application of this technique is only affected by certain financial and social facts. Symmetric intramedullar splinting is a cheap and simple method, but it is not recommended to treat seriously unstable fractures (long oblique- or spiral-, defect-, butterfly and comminuted fractures). A korábbi évtizedekben a gyermekkori femur diaphysis törések (gy. f. d.) kezelésében alapvetôen a konzervatív módszerek: medencegipsz vagy extenzió és medencegipsz uralkodtak. Mûtéti kezelést (elsôsorban lemezes synthesist): súlyos nyílt törések, multi-politrauma, ér-, ideg-társsérülések, többszörös törés egy alsóvégtagon, pathológiás törések esetében végeztünk. Az, hogy e sérülésnél a kezelés a felnôttekével szemben sokáig a konzervatív oldalon maradt, a gyorsabb konszolidációnak, az erôsebb periosteumnak nagyobb stabilitásnak köszönhetõ, valamint azon felismerésnek, hogy a lemezes synthesisek után nagyobb a jellegzetesen fellépô túlnövés, mint a konzervatív módszerek után, és nem utolsósorban a gyermekek nagyobb tûrôképességének. A hazai irodalomban mindmáig adós a gy. f. d. kezelések késôi eredményeinek bemutatásával. Esetismertetésekkel (6, 8), illetve külföldön végzett nagyszámú mûtétileg kezelt esetrôl szóló beszámolóval (16) találkozhatunk, ez utóbbinál a sajátos külföldi körülmények a hazai Renner professzor úr tiszteletére 65. születésnapjára 42 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 1.
környezetre nemigen érvényesek és az esetszámhoz képest elenyészô a korrekt, 2 év utáni kontroll vizsgálat. A lehetséges poszttraumás növekedési zavarok miatt a 2 éves, vagy késôbbi utánvizsgálat a gyermektraumatológiában ma már követelmény (12, 15). A 80-as, 90-es években a gy. f. d. kezelésében világszerte elterjedtek a minimál invazív módszerek: a rugalmas, szimmetrikus velôûrsínezés (13) és a fixateur externe (2, 9, 10, 12). 1990-tôl kezdve fokozatosan osztályunk is áttért e minimál invazív módszerekre és hamar bebizonyosodtak e kezelések elônyei az akut és subakut idôszakban. 1994 óta gy. f. d. törések miatt extenziós kezelést csak a 4 év alatti korosztálynál végzünk (overhead módon, Bryant- Schede szerint). Ebben a korcsoportban ezt a módszert a mai napig alkalmazzuk és a továbbiakban is megfelelônek tartjuk. Az eltelt idôszak (2 14 év) alkalmas arra, hogy összehasonlítsuk a konzervatív, a minimál invazív és a mûtéti (lemezes synthesisek) kezelések késôi eredményeit. A minimál invazív módszerek (velôûrsinezés és fixateur externe) közti választás objektív ismérvei nemcsak a hazai, de a nemzetközi irodalomból is hiányoznak. Úgy tûnik, hogy elsôsorban egy-egy intézet szokásai, szubjektív szempontjaik döntenek e választásban. Saját gyakorlatunkban körvonalazódtak az indikációk objektív ismérvei. BETEGANYAG ÉS MÓDSZER Az osztályunkon az 1984 94 között kezelt töréses sérültek (2150) 4%-a: 86 volt femur diafízis törött. Konzervatív kezelésben 45 femurtörött gyermek részesült. Közülük 5-öt priméren medencegipszben kezeltünk. A 40 extenziós + medencegipsz kezelést a tankönyvi ajánlásoknak megfelelôen (5, 14) a következôképpen végeztük: 4 é. kor alatt: 3 lágyrész (overhead) extenzió. 4 é. kor felett: 37 szkeletális extensió történt. A szkeletális extenziók: a 4 12 éves korosztályban 25 esetben szabad, szánkó nélküli 90 90 -os, 2 esetben (azonos oldali femur + lábszártörések) 90 90 -os szánkón, 3 esetben Weber-asztalon történtek. 12 év kor felett 7 esetben Braun-szánkón végeztünk extenziós kezelést. A 45 konzervatíve kezelt gy. f. d. esetbôl 35-öt tudtunk 2 vagy több évvel késôbb ellenôrizni. Minimál invazív rögzítést végeztünk 1984 94. között fedett repozíció után 24 esetben. Ezek túlnyomó része 1989 94. között történt: 22. 22 szimmetrikus velôûrsinezést és 2 fixateur externe kezelést alkalmaztunk. Felsô és kp. harmadi töréseknél a distalis metaphysis medialis és lateralis corticalisán keresztül vezetjük be felfelé a síneket. Alsó harmadi töréseknél a nagytompor alatt a lateralis corticalison keresztül lefelé vezetjük be mindkét sínt. Fixateur externe kezelés során a lateralis felszínen behelyezett csavarokkal unilateralis montázst alkalmazunk. Két év után mind a 24 beteget sikerült ellenôrizni. A velôûrsinezés és fixateur externe közti választás ismérveinek körvonalazódásában már szerepet játszanak az 1995 97. között ily módon kezelt 23 gy. f. d. esetünk tanulságai is. Ezek természetesen nem szerepelnek a késôi utánvizsgálatok számai között. Lemezes osteosynthesist végeztünk a femuron 1984 94. között 19 gyermeknél. Közülük 13 poli-, illetve multitraumatizált volt: agysérültek, illetve 15 esetben azonos végtagon még más instabil törés, 1 esetben kétoldali femur, 6 esetben patológiás törés indokolta a mûtéti kezelést. A mûtéttel kezelt 19 gyermek mindegyikét két év után tudtuk ellenôrizni. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998.1. 43
A késôi utánvizsgálat során (2 év 14 év után) a panaszok felvétele mellett mértük az alsóvégtagok abszolut hosszát (csípôtövis-belboka) és a funkcionális hosszat (deszkalapokkal a talp alatt, a medence billenés megszûnéséig). Klinikailag vizsgáltuk a rotációs helyzetet és figyeltük a járást. Szükség esetén (1,5 cm/vagy nagyobb diff.) sarokemelést rendeltünk el vagy ezt folytattuk. EREDMÉNYEK Elsôsorban a mûtéttel kezelt gyermekek említettek az elsô 2 évben bizonytalan, fôleg idôjárásérzékenységet. Ezek a panaszok 2 év után megszûntek. 3 korábban politraumatizált, femurtörött gyermeknél állt fenn a járászavar 2 év után is. Ez független a femurtöréstôl, agy-agytörzsi sérülés utáni parezisnek tudható be. A korai utánvizsgálatkor észlelt 5 15 fokos rotációs eltérések (extenziós kezelések után) minden esetben 10 alá csökkentek, 1 esetben az 5 éves gyermek subtrochanter törését extenzióval rotációban Weber-asztalon sem sikerült beállítani, 20 -os rotációs eltéréssel konszolidált. 5 év alatt a rotációs különbség 5 -ra csökkent. Panaszmentes, sportol. Az esetet már bemutattuk (7). 1 politraumatizált, 11 é. leány, femurtörését fixateur externe-nel kezeltük, 2,5 cm rövidüléssel konszolidált. Rövidülése 2 év után is változatlan. 1. ábra. Túlnövés konzervatív kezelés után. 2. ábra. Túlnövés fedett repozíció és minimál invazív rögzítés után. 44 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 1.
3. ábra. Túlnövés feltárásos repozíció és lemezes OS után. 4. ábra. A: 3 éves agycontusiós gyermek felsôharmadi femurtörése. B: lemezes synthesis. C: 14 év után: 3 cm-es túlnövés. D: Medencéje billen, scoliosissal kompenzál. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998.1. 45
4. ábra. 5. ábra. A: 8 éves leány: jobb oldali defectussal járó, bal oldalon haránt femur diaphysis törés. B: A defectus miatt lemezes synthesis, 4 hónap alatt a defectus spontán kitelôdött, a túloldalon velôûrsínezés, konszolidáció. 46 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 1.
Az irodalomból jól ismert túlnövés a különbözô kezelési módszerek után különbözô mértékben lépett fel: Konzervatív kezelés után 0,5 1,5 cm, részletezés (1. ábra). Minimál invazív módszerek után 0 0,5 cm, részletezés (2. ábra). Mûtéti kezelés (lemezes synthesis) 0,5 3,0 cm-t, részletezés (3. ábra). MEGBESZÉLÉS A két év utáni, késôi kontroll vizsgálatok során a legnagyobb mérvû túlnövéseket: 0,5 3,0 cm az operatív módszer: a lemezes synthesis után állapítottuk meg. A maximum: egy 3 éves politraumatizált gyermek subtrochanter törése után lemezes synthezist végeztünk, 14 év múlva a túlnövés 3,0 cm, medencéje lóg, scoliozis alakult ki (4. ábra). Az ilyen mérvû túlnövés ismert az irodalomból (4, 11). A lemez behelyezésének majd eltávolításának mûtéti traumája, a 5. B. ábra lemezt borító membrán képzôdése, a gyakran a lemezre is ránövô csontszövet kialakítása olyan mérvû elhúzódó stimulációt okoz a környezô növekedési porcokban, hogy ezek a fokozó tényezôk messze túlhaladják a törtvégek nyugalomba helyezése nyújtotta elônyöket. Konzervatív kezelés során is minden esetben találkoztunk a serdülôkor elôtt az elôbbinél mérsékeltebb: 0,5 1,5 cm túlnövéssel.az extenzió és/vagy medencegipsz rögzítés mellett 2 3 hétig fennáll a törtvégek makromozgása, a végleges helyzet gyakran csak ismételt repozíciókkal érhetô el, így itt is fennállt a több hetes-hónapos növekedési porc stimuláció. Ha az extenziót nagyobb súllyal (testsúly 1/5-e) végezték és a hyperextenzióval a törtvégek kevesebb mozgását érték el, kisebb túlnövésrôl számoltak be (3). A legkevesebb túlnövést a két minimál invaziv módszerrel: a szimmetrikus velôûrsinezéssel és a fixateur externe-nel értük el: 0 0,5 cm. Ez a kedvezô késôi eredmény egyenesen következik a korai elônyökbôl: azonnal megszüntetik a törtvégek makromozgásait úgy, hogy közben a periosteum érintettsége minimális. Így a növekedési porcok stimulációja és ennek következtében a túlnövés is a legkisebb. A korai szakban megnyilvánuló egyéb elônyök még: mozgásstabilitást adnak, ezért az aktív fizioterápia hamar elkezdhetô, az ízületi mozgások hamar visszatérnek, rövidebb intézeti tartózkodásra van szükség. A femur rotációs remodellációját 1977-ben L. v Laer mutatta ki elôször (11). Azóta femuron és humeruson többen kimutatták, állatkísérletekkel is bizonyították. Saját eseteink is ezt bizonyítják (7). Ezzel az a több évtizedes kategórikus tankönyvi adat, hogy a rotációs eltérések nem remodellálódnak, megdôlt. Így a rotációs helyzet pontos beállítását célzó nehézkes extenziós módszerek (Weber-asztal), illetve az emiatt végzett mûtétek fölöslegessé, okafogyottá váltak. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998.1. 47
Az 1984 94. között minimál invazív módszerrel kezelt 24 esetünkhöz társulnak az 1995 97. között kezelt 23 esetünk tanulságai. 5 esetben a szimmetrikus velôûrsínezés nem adott elég stabilitást, összecsúszás jött létre, gipsztok kiegészítésre volt szükség, a sínek végei a bôrt belülrôl uzurálták, a síneket meg kellett rövidíteni. 1 esetben a velôûrsínek eltávolítására és fixateur externe-re való áttérésre volt szükség szeptikus szövôdmény miatt (Shaldon-Nychan syndroma patológiás törésnél). A közlemények túlnyomó része vagy a velôûrsínezéssel vagy a fixateur externe kezeléssel foglalkozik (9, 10, 13, 15) V. Laer gy. f. d. kezelésre elsôsorban a fixateur externet ajánlja, de megállapítja, hogy a subtrochanter, illetve a supracondylaris töréseknél a velôûrsínezés alkalmas módszer (12). Osztályunk a két módszert nem egymás alternatívájának, hanem egymás kiegészítésének tekinti, de tisztában vagyunk azzal, hogy a velôûrsínezés és a fixateur externe közti választás alapvetôen az ellátó intézet szokásaitól, anyagi helyzetétôl, érdekeltségétôl függ. A következô mérlegelés segíthet a választásban: Fixateur externe: elvileg minden törési típus kezelésére alkalmas, II III. fokú nyílt törések kezelésére abszolút indikált, a rugalmas velôûrsínezés szövôdménye (elmozdulás, szeptikus) esetén módszerváltásként alkalmazható, rövid metaphysissel járó supracondylaris törésnél biztonságosabb. Ellene szól: a szükségesnél kevesebb a fixateur externe, a velôûrt több hétre drainálja, a csavarok belépési helyét naponta fertôtleníteni kell, ehhez bizonyos otthoni kulturális és szociális színvonal szükséges. Szimmetrikus velôûrsínezés: a gy. f. d. törések abszolút számát tekintve több az olyan eset, akiket evvel a módszerrel is jól lehet kezelni. Elônye, hogy zárt bôrviszonyokat eredményez, kevés eszközt igényel, olcsó. Bár a módszert eredetileg közlô szerzôk az indikációk körét igen szélesen adták meg (13), saját tapasztalataink arra intenek, hogy a velôûrsínezést se tekintsük univerzálisan alkalmazható módszernek. Kontraindikáltnak tartjuk: II. III. fokú nyílt töréseknél, rövidülésre nagyon hajlamos hosszú ferde-, hosszú spirál diszlokált-, kitört, elmozdult hajlításos ék-, romos-, defectussal járó törések esetén. A velôûrsínezés stabilitásának feltétele, hogy a sín íve a diaphysisben a túloldali corticalisnak támaszkodjon. Ha ez a pont (a 2. megtámasztási pont) instabil, törött, a velôûrsínezés is instabil lesz. V. Laerral szemben (12) úgy látjuk, ha a distalis törtvég nagyon rövid (supracondylaris törés) ugyancsak bizonytalan a stabilitás. Minden kétes stabilitású esetben inkább válasszuk a fixateur externe-t. Velôûrsínezésrôl áttérhetünk a fixateur externe-re, de fixateur externe-rôl csak a Schanzcsavarok csatornáinak gyógyulása után térhetünk át velôûrsínezésre. A fenti két minimál invazív módszer nemcsak a 4 év feletti gyermekek extenziós kezelését, de a korábban indokolt lemezes synthesiseket is kiváltotta. 1995. óta csak csontdefectus és patológiás törés miatt végzünk lemezes synthesist (5. ábra). IRODALOM 1. Aronson J., Tursky E. A.: External fixation of femur fractures in children. J. of Ped. Orthop. 12. 157 163 (1992). 2. Asche G.: Die Anwendung des Fixateur externe bei kindlichen Frakturen Zentrbl. Chir. 111, 391 397 (1986). 3. Breitfuß H., Muhr G.: Läßt sich vermehrtes Längenwachstum nach kindlichen Oberschenkelschaftbrüchen vermeiden? Unfallchirurg 91, 198 194 (1988). 4. Hansen T. B.: Fractures of the femoral shaft in children treated with an AO compression plate Arch orthop. Scand. 63 (1) 50 42, (1992). 5. Hargitai E.: Gipsz- és extenziós technika gyermeksebészek számára. Minimál invazív beavatkozások a gyermektraumatológiában. Jegyzet. Gyermeksebész Szakmai Kollégium. 1993. 6. Hargitai E., Kerner J., Barabás Z.: Politraumatizált gyermek III. fokban nyílt femurdiafízis törése. Magy. Traumat. Orthop. 32, 55 61, (1989). 7. Hargitai E., Renner A., Kassai T., Rupnik J.: Posttraumás csontdeformitások remodellációja a gyermekkorban. Orvosképzés LXX. 3. 53 59 (1995). 8. Herczegh M.: Azonos oldali combnyak- és combdiaphysistörés 48 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 1.
gyermekkorban.magy. Traumat. Ortop. 15, 18 (1972). 9. Klein W., Pennig D., Brug E.: Die Anwendung eines unilateralen Fixateur externe bei der kindlichen Femurschaftfraktur im Rahmen des Polytraumas. Unfallchirurg. 92:282 286 (1989). 10. Krettek C., Haas N., Walker J., Tscherne H.: Treatment of femoral shaft fractures in children by external fixation. Injury 22 (4) 263 266 (1991). 11. v. Laer L.: Beinlängendifferenzen und Rotationsfehler nach Oberschenkelschaftfrakturen im Kindesalter. Arch. Orthop. Unfallchir. 89, 121, (1977). 12. v. Laer L.: Frakturen und Luxationen im Wachstumsalter (3. ed) Georg Thieme Stuttgart-New York (1996). 13. Ligier J. N., Metaizeau J. P., Prevot J., Lascombes P.: Elastic stable intramedullar nailing of femoral shaft fractures in children. J. Bone Joint Surg. (B) 70-B-74-77 (1988). 14. Manninger J.: A combcsont törései Int: Gyermeksebészet és határterületei szerk.: Dénes J., Pintér A. 587 599. Medicina Budapest, 1987. 15. Schwarz N.: Der Fixateur externe als Behandlungsmethode beim Oberschenkelbruch des Kindes Unfallheilkunde 86:359 365 (1983). 16. Tari P., Vutskits Zs., Ormai L., Riskó Z.: A gyermekkori zárt combcsonttörések mûtéti kezelésében szerzett tapasztalataink In: Ács G. (szerk.) Aktuális kérdések a gyermektraumatológiában 171 178 DOTE Debrecen 1995. Dr. Hargitai Ernô Országos Traumatológiai Intézet Budapest Fiumei út 17. 1081 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998.1. 49