Anatómiai (kétköteges) elülső keresztszalag-pótlással szerzett korai tapasztalataink

Az Országos Baleseti és Sürgősségi Intézet közleménye Anatómiai (kétköteges) elülső keresztszalag-pótlással szerzett korai tapasztalataink DR. KNOLL ZSOLT, DR. DEÁK BALÁZS, DR. MAGYARI ZOLTÁN Érkezett: 2007. március 14. ÖSSZEFOGLALÁS A közlemény az Országos Baleseti és Sürgősségi Intézetben 2006. május és november között 18 betegen végzett anatómiai elülső keresztszalag (LCA) pótlás korai tapasztalatairól, a műtéti beavatkozás lépéseiről számol be. Minden betegnél a graftot a semitendinosus és gracilis inak együttes felhasználásával alakították ki, a pótlást minden esetben fedett technikával végezték. Hat esetben medialis meniscus sérülés miatt végeztek fedett reszekciót. A betegek átlagéletkora 28,6 (19 36) év, a sérülés után eltelt átlagos idő 13 (6 34) hónap volt. Műtéti szövődményük nem volt, a hagyományos egycsatornás LCA pótláshoz képest átlagban 15 (10 23) perccel volt hosszabb a beavatkozás ideje. A szerzők korai tapasztalatai alapján az anatómiai LCA pótlást csak az artroszkópos sebészetben jártas szakembernek javasolt elvégezni, kellően magas színvonalú műszeres háttér segítségével. A betegek korai fizikális utánvizsgálata alapján posztoperatív 3. hónap az ezzel a technikával végzett beavatkozásokat követően, az ízületek rotációban stabilabbak. A 90 fokos flexióban kivitelezett kirotációs teszt az ellenoldali ép térdízület kirotációjával azonos volt. Kulcsszavak: Artroszkópia Módszerek; Elülső keresztszalag Műtéti kezelés; Inak Transzplantáció; Mozgástartomány, ízületi; Térdízület Műtéti kezelés; Zs. Knoll, B. Deák, Z. Magyari: Early experience with anatomical (double bundles) LCA replacement Early experience and the steps of the surgical procedure are published on anatomical anterior cruciate ligament (LCA) replacements performed on 18 patients between May and November 2006 in the National Institute of Traumatology and Emergency Care. The grafts were made in each case by the combined use of semitendinosus and gracilis tendons, the replacement was made in all cases using arthroscopic technique. In six cases the damaged medial meniscus was resected. The average age of the patients was 28,6 (19 36) years, the time following the injury was 13 (6 34) months. No intraoperative complication occurred, the time of the procedure was 15 (10 23) minutes longer than the traditional single bundle cruciate antesior ligament replacement. According to this early experience anatomical LCA replacement is to be performed by professionals, who are experts in arthroscopic surgery, using proper high technology equipments. At early follow up at 3 month postoperatively, physical test proved more stable joints in rotation. The external rotation test in 90 degrees of flexion was equal with the external rotation of the contralateral knee. Key words: Anterior cruciate ligament Surgery; Arthroscopy Methods; Knee injuries Surgery; Range of motion, articular; Tendons Transplantation; BEVEZETÉS Az utóbbi években, az LCA pótlással szembeni elvárások mind a betegek mind a sebészek, gyógytornászok részéről egyre növekedtek. Fontossá vált a posztoperatív fájdalom csökkentése, a teljes ROM (range of movement) helyreállítása, az izomzat erejének megtartása, a propriocepció tökéletes visszaállítása, az A P stabilitás biztosítása (4). A minél hamarabbi visszatérés a normál aktivitásba, a munkába, a sérülés előtti sportaktivitáshoz, az izületi kopás megelőzése és az egészséges térd kinematikájának és rotációs stabilitásának minél Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 1. 17

tökéletesebb helyreállítása (7, 14) szintén fontos szemponttá vált. Ahhoz, hogy ezeket, az eredményeket elérhessük az extraarticularis rekonstrukcióról áttértünk az intraarticularis nyitott majd artroszkópos technikákra (1, 2). Optimalizáltuk a graft beültetésének helyzetét (12), a graft kiválasztását (8, 9, 10, 13), új fixációs eljárásokat alkalmaztunk (3, 5, 6). K T 1000 illetve rolimeter segítségével vizsgáltuk a posztoperatív A P stabilitást, műtéti eredményeinket. MRI vizsgálattal pontosítottuk a preoperatív terv felállítását. A pontosabb graft pozícionálás érdekében alkalmazzák több centrumban a computer asszisztált sebészeti módszereket (11), melyek a műszerek költségei, illetve a beavatkozás bonyolultsága miatt nem terjedtek el. Növekedési faktorok hatásait vizsgálják a graft remodellációjának meggyorsítására, a mihamarabbi sportrehabilitáció visszaállításának érdekében (18). Ezen kísérletek gyakorlati haszna még nem igazolódott a hétköznapokban. In vivo 3 D járásanalízissel vizsgáljuk az új sebészeti beavatkozások rehabilitációs előnyeit a régebbiekhez képest, melyek kvantitatív különbségekkel igazolják a különböző módszerek előnyeit (18, 16, 17). Egységesített IKDC 2000 protokoll alapján történik világszerte a betegek utánvizsgálata annak érdekében, hogy minél könnyebben lehessen összevetni az elért eredményeket (20). Az anatómiai elülső keresztszalag pótlás, amely napjainkban van elterjedőben, biomechanikai alapja az LCA két fő kötegének eltérő funkciójából ered (12, 17, 19). Az anteromedialis köteg a térdízület A P irányú stabilitásában, a posterolateralis köteg pedig a rotációs stabilitás biztosításában játszik fontos szerepet (19, 21) (1. ábra). Ahhoz, hogy a térd kinematikáját minél tökéletesebben tudjuk helyreállítani, a két köteg külön csatornákon való pótlása szükséges (15, 22). 1. ábra Az anteromedialis és a posterolateralis köteg eredése és tapadása. ANYAG ÉS MÓDSZER 2006. május és november között az Országos Baleseti és Sürgősségi Intézetben 18 betegen végeztünk anatómiai LCA pótlást. A betegek átlagéletkora 28,6 (19 36) év, a sérülés után eltelt átlagos idő 13 (6 34) hónap volt. Betegeink közepes sportaktivitásúak voltak, sérülésüket követően konzervatív kezelésük ellenére szubjektív instabilitás alakult ki. Minden betegnél a graftot a semitendinosus és gracilis inak együttes felhasználásával alakítottuk ki, a pótlást fedett technikával végeztük. Hat esetben, egy ülésben medialis meniscus sérülés miatt fedett reszekció is történt. 18 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 1.

MŰTÉTI TECHNIKA 1. Beteg fektetése, érzéstelenítés Hanyatt fektetett helyzetben lógatott lábbal, vértelenítésben végeztük beavatkozásainkat. A lábtartót úgy állítottuk be, hogy az operálandó térdet 120 130 fokig be tudjuk hajlítani (medialis segédcsatorna használata miatt) (2. ábra). Izoláláshoz egyszer használatos vízhatlan anyagokat alkalmaztunk. 2. D i a g n o s z t i k u s artroszkópia, kísérő sérülések ellátása, feltárások Rutinszerűen 30 fokos optikát használtunk beavatkozásainkhoz. A meniscus sérülések ellátása, a porcfelszín kezelések megelőzték a szalagpótló beavatkozást. A standard anteromedialis, illetve anterolateralis behatolásokon kívül egy segédportált alakítottunk ki az anteromedialis csatornától 1,5 cm-rel medialisabban, a medialis meniscus tapadása felett. Ebből a munkacsatornából jól kivitelezhető a posterolateralis femoralis furat kialakítása. A pes anserinus felett ejtett bőrmetszés (a tuberositas tibiaetől 2 3 cm-re medialisan, hosszanti irányban körülbelül 4 cm-es hosszúságban) a semitendinosus és a gracilis ínak leválasztására, illetve a két tibialis furat kialakítására ad lehetőséget (3. ábra). 3. A furatok kialakításának sorrendje - Posterolateralis femoralis csatorna, - posterolateralis tibialis csatorna, - anteromedialis tibialis csatorna, - anteromedialis femoralis csatorna. 2. ábra A térd maximális hajlítása az izolálást követően (130 fok). 4. Femoralis csatornák kialakítása A standard behatolások közül a jobb vizualizáció érdekében a posterolateralis csatorna kialakításához az optikát az anteromedialis portálon keresztül vezettük be. A térd teljes hajlítását követően (minimum 120 fok) a medialis segédportálon (a medialis meniscus felett léptünk be az ízületbe a típusos anteromedialis portáltól 1,5 cm-re medialisan és 5 mm-rel alatta) átvezetett tűződróttal a posterolateralis köteg eredését kerestük fel. A furat a lateralis femur condylus porcfelszín áthajlásától 5 8 mm-re cranial 3. ábra Tájékozódási pontok, behatolások. AL: Anterolateralis behatolás helye. AM: Anteromedialis behatolás helye. SM: Medialis segédportál a posterolateralis femoralis furat kialakításához. PA: Pes anserinus leválasztásának, tibialis furatok kialakításának zónája. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 1. 19

irányban helyezkedik el. A furatot a graft átmérője határozza meg. Általában 6 mm-es furat elegendő, amelynek hosszúsága a corticalis felszínig 4 5 cm közé esik. A maximális térdhajlítás a peroneus ideg sérülésének veszélye miatt is elkerülhetetlen. Az anteromedialis köteg femoralis furatát a hagyományos transtibialis technikával, az anteromedialis tibialis csatornán keresztül vezetve alakítjuk ki (1 11 óra irányban, furat hoszszúság 6 cm). 5. Tibialis csatornák kialakítása A tibialis célzáshoz az optikát az anterolateralis portálon keresztül vezettük be. Artroreszektorral, illetve vaporizátorral az LCA csonkot teljesen eltávolítottuk. A posterolateralis furatot a menisco-tibialis szalag tapadása mögött vezettük. A célzót medialisan elbillentve végeztük a vezető drót behelyezését, hogy a tibialis két furat ne nyíljon idejekorán össze. Szerencsés, ha a két furat között intraarticularisan 1,5 2 mm-es corticalis híd van (4. ábra). Az anteromedialis csatornát a megszokott egycsatornás célzáshoz képes 2mm-rel anteponáltabban és medialisabban vezettük. A tibialis vezető drótok helyzetét mindig ellenőriztük teljes extenzióban az esetleges graft impingement elkerülése miatt. 6. Femoralis furatok hosszának megállapítása Ideális helyzetben a femurban 1,5 2 cm mélyen ülnek a graftok. Ezt a furat hosszmérő segítségével tudjuk pontosan beállítani. 7. Graft kialakítás A pes anserinus felett ejtett hosszanti feltárásból először a 4. ábra Bal térd ízületi tibialis furatok elhelyezkedése. AM: Anteromedialis furat, 7 mm átmérőjű. PL: Posterolateralis furat, 6 mm átmérőjű. semitendinosus inat, majd a gracilis inat stripper segítségével proximalisan választottuk le izmos átmenetükről. A graftok kialakításában alapelvünk, hogy a két U alakú, felében meghajtott inakat végeiknél 2 cm hosszan öltésekre függesztettük fel. Ínfeszítő padon -előfeszítéssel- legalább 7cm hosszú graftokat alakítottunk ki. A két kötegnek megfelelő graftot 1 1 endobuttonra (mini titán lemezkére) függesztettük fel. 8. Graftok átvezetése Először a posterolateralis graft átvezető fonalait húztuk be a furatokba. Ezt követően felvezettük az endobutton függesztő fonal graft függesztő fonal komplexet és a lemezkét felültettük a femur corticalisra. Az anteromedialis köteget szintén ezzel a módszerrel húztuk be ezután. 9. Graftok rögzítése Proximalisan a femuron az endobutton lemezkéken függnek a graftok. Distalisan 1 db, 20 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 1.

végén menetes KFI spongiosa csavarra függesztettük fel mindkét graft distalis feszítő fonalait. A posterolateralis graftot 60 fokos flexióban, az anteromedialis graftot teljes extenzióban rögzítettük 80 100 N-os előfeszítéssel. MEGBESZÉLÉS Az elvégzett beavatkozásaink vértelenségi ideje a hagyományos egyköteges technikához képest 15 perccel volt hosszabb, ezzel a teljes vértelenségi idő átlagosan 43 (36 52) percre módosult. Ezt abban az esetben tudtuk tartani, ha a graftot külön team készítette elő a behúzásra. Neurológiai szövődményünk nem volt. Mielőtt az első ilyen beavatkozást elvégeztük, Freddie Fu professzor személyes ajánlása alapján, először a segédportál használatát, illetve a posterolateralis femoralis furat pontos vizualizációját tanultuk meg. Az anterolateralis portálon keresztül lényegesen nehezebb a femoralis kötegek eredésének vizualizációja (5. ábra). Ezzel szemben az anteromedialis portálon keresztül vezetett optikán, 130 fokos flexióban behajlított lábszár állásánál a kötegek eredése lényegesen könnyebben látható (6. ábra). Az anatómiai LCA-pótláshoz elengedhetetlen az intercondylaris tér teljes kitisztítása. Személyes tapasztalatunk, hogy a vaporizátor használata ideálisabb, mint a shaveré. Az artroreszektorral operált betegeinknél az ízületi drénen, a posztoperatív első napon, nagyobb mennyiségű vér ürült (20 30ml). Az új technika alkalmazásával még gondosabban kellett megválasztanunk a furat átmérőjét. Abban az esetben, ha a graft nem kellően feszült be, illetve töltötte ki a femoralis és a tibialis csontcsatornát, nagyobb utóvérzésre számíthattunk. Emiatt a titán lemezkék átvezető fonalait jóval erősebbekre cseréltük, hogy az átvezető fonalak beszakadását és a graftok femoralis csatornában való fennakadását elkerüljük. Az anteromedialis furat 8 mm átmérőjűre a posterolateralis furatot 7 mm átmérőjűre alakítottuk ki. A korai utánvizsgálataink alapján 90 fok flexióban kivitelezett lábfej kirotáció az ellenoldali egészségeshez képest nem mutatott eltérést. A hagyományos egycsatornás módszerrel operált betegeinknél minden esetben 10 (6 12) fok kirotáció növekedést észleltünk az operált oldalon, azoknál a betegeinknél is, akiknél az IKDC, illetve az IKDC 2000 szerint kiváló eredményt kaptunk. Ennek oka a rotációs stabilitás vizsgálatának alacsony érzékenysége. A betegek elégedettségi indexe ebben a korai időszakban közel azonos volt mindkét technikával. Az anatómiai LCA-pótláson átesett betegeinknél is el fogjuk végezni azt az ultrahangos járáselemzést, amivel már korábban méréseket végeztünk a Budapesti Műszaki Egye- 5. ábra Bal térdízület LCA-kötegeinek femoralis eredése. Az optika az anteromedialis portálban. 6. ábra Bal térdízület LCA-kötegeinek femoralis eredése. Az optika az anterolateralis portálban. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 1. 21

tem Bioechanikai Tanszékének segítségével az egyköteges LCA-pótláson átesett betegeknél. Ezen eredmények összevetése több információt fog biztosítani a térdízület kinematikájánák változásaival kapcsolatban. ÖSSZEFOGLALÁS, AJÁNLÁS A kétköteges LCA pótlás a beavatkozás bonyolultsága, illetve a műtéti idő relatív megnövekedése miatt nem fog széles körben elterjedni Magyarországon. Mégis szerintünk azokban a centrumokban, ahol az artroszkópos technika kellően fejlett és a beavatkozást végző csoport jártas, az anatómiai LCA pótlás elvégzését javasoljuk. IRODALOM 1. Aglietti P., Buzzi R., Giron F., Simeone A. J., Zaccherotti G.: Arthroscopic assisted anterior cruciate ligament reconstruction with the central third patellar tendon. A 5-8 year follow-up. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 1997. 5: 138-144. 2. Aglietti P., Buzzi R., Menchetti P. M., Giron F.: Arthroscopically assisted semitendinosus and gracilis tendon graft in reconstruction for acute anterior cruciate ligament injuries in athletes. Am. J. Sports Med. 1996. 24: 726-731. 3. Ahmad C. S., Gardner T. R., Groth M., Arnouk J., Levine W. N.: Mechanical properties of soft tissue femoral fixation devices for anterior cruciate ligament reconstruction. Am. J. Sports Med. 2004. 32: 635-640. 4. Bach B. R. Jr., Tradonsky S., Bojchuk J., Levy M. E., Bush-Joseph C. A., Khan N. H.: Arthroscopically assisted anterior cruciate ligament reconstruction using patellartendon autograft: Five to nine-year follow-up. Am. J. Sports Med. 1998. 26: 20-29. 5. Beynnon B. D., Johnson R. J., Flemming B. C.: Anterior cruciate ligament replacement: Comparison of bonepatellar tendon-bone grafts with two-strand hamstring grafts. J. Bone Joint Surg. 2002. 84-A: 1503-1513. 6. Brand J. Jr., Weiler A., Caborn D. N., Brown C. H. Jr., Johnson D. L.: Graft fixation in cruciate ligament reconstruction. Am. J. Sports Med. 2000. 28: 761-774. 7. Drogset J. O., Grontvedt T.: Anterior cruciate ligament reconstruction with and without a ligament augmentation device: results at 8-year follow-up. Am. J. Sports Med. 2002. 30: 851-856. 8. Ejerhed L., Kartus J., Sernert N., Köhler K., Karlsson, J.: Patellar tendon or semitendinosus tendon autografts for anterior cruciate ligament reconstruction? A prospective randomized study with a two-year follow-up. Am. J. Sports Med. 2003. 31: 19-25. 9. Feller J. A., Webster K. E.: A randomized comparison of patellar tendon and hamstring tendon anterior cruciate ligament reconstruction. Am. J. Sports Med. 2003. 31: 564-573. 10. Freedman K. B., D Amato M. J., Nedeff D. D., Kaz A., Bach B. R. Jr.: Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction: A meta-analysis comparing patellar tendon and hamstring tendon autografts. Am. J. Sports Med. 2003. 31: 2-11. 11. Fu F. H., Bennett C. H., Lattermann C., Ma C. B..: Current trends in anterior cruciate ligament reconstruction. Part 1: Biology and biomechanics of reconstruction. Am. J. Sports Med. 1999. 27: 821-830. 12. Girgis F. G., Marshall J. L., Monajem A.: The cruciate ligaments of the knee joint. Anatomical, functional and experimental analysis. Clin. Orthop. 1975. 106: 216-231. 13. Gobbi A., Mahajan S., Zanazzo M., Tuy B.: Patellar tendon versus quadripled bone-semitendinosus anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective clinical investigation in athletes. Arthroscopy, 2003. 19: 592-601. 14. Jomha N. M., Borton D. C., Clingeleffer A. J., Pinczewski L. A.: Long-term osteoarthritic changes in anterior cruciate ligament reconstructed knees. Clin. Ortop. 1999. 358: 188-193. 15. Kennedy J. C., Weinberg H. W., Wilson A. S.: The anatomy and function of the anterior cruciate ligament. As determined by clinical and morphological studies. J. Bone Joint Surg. 1974. 56-A: 223-235. 22 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 1.

16. Knoll Zs., Kiss R. M., Kocsis L.: Teljes és izolált LCA sérült térd biomechanikájának vizsgálata ultrahangos mozgáserzékelővel. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2002. 45. (3): 201-206. 17. Knoll Zs., Kocsis L., Kiss R. M.: Gait patterns before and after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2004. 12. (1): 7-14. 18. Knoll Zs., Kocsis L., Magyar M., Kiss R.: A járásvizsgálat pontosságának ellenőrzése. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2003. 46. (3): 237-243. 19. Odensten M., Gillquist J.: Functional anatomy of the anterior cruciate ligament and rationale for reconstruction. J. Bone Joint Surg. 1985. 67-A: 257-262. 20. Ouyang H. W., Goh J. C., Lee E. H.: Use of bone marrow stromal cells for tendon graft-to-bone healing: histological and immunhistochemical studies in rabbit model. Am. J. Sports Med. 2004. 32: 321-327. 21. Shaieb M. D., Kan D. M., Chang S. K., Marumoto J. M., Richardson A. B.: A prospective randomized comparison of patellar tendon versus semitendinosus and gracilis tendon autografts for anterior cruciate ligament reconstruction. Am. J. Sports Med. 2002. 30: 214-220. 22. Yasuda K., Kondo E., Ichiyama H., Kitamura N., Tanabe Y., Tohyama H. F., Minami A.: Anatomical reconstruction of the anteromedial and posterolateral bundles of the anterior cruciate ligament using hamstring tendon grafts. Arthroscopy, 2004. 20: 1015-1025. Dr. Knoll Zsolt 1021 Budapest, Pálos u. 4. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 1. 23