5 Traumatológiai elváltozások Dr Bánfi András Kisállatgyógyász szakállatorvos www.primavetrendelo.hu 1
5/1 A törésgyógyítás csoportosítása, töréskezelés megoldások, implantátum típusok 5/2 Ficam (csípő, könyök, váll, boka), törés, álízület, törési betegség 5/3 Izomszakadás Álízület, törési betegség 2
Néhány alapvetés A trauma soha nem csak a csontozatot érinti! Komoly lágyszöveti károsodás is kísér minden csontsérülést, mely a keletkezett fájdalom nagyobb részéért felelős! Néha a lágyszövetek károsodása lassabban gyógyul, mint a csont! Lágyszöveti károsodás lehet: ödéma, vérömleny, izompólya sérülés, izomszakadás, ín-, szalag-, ér-, és idegsérülések és szakadásaik Ízületi rögzítések eltávolítása után a ROM beindítása fizioterápiás feladat! Az ízületi mozgáspálya beszűkülésének megakadályozása szintén fizioterápiás feladat! 3
/1 A törésgyógyítás csoportosítása, töréskezelés megoldások, implantátum típusok A külső és traumák okozta sérülések nagyvárosokban gyakoriak. A nagy forgalomhoz az állatok nehezen, vagy nem képesek jól alkalmazkodni, a veszélyérzetük gyakran csak egy elszenvedett baleset után alakul ki. Előfordulnak olyan traumatológiai sérülések, (kereszteződő szalagszakadás, ujj szalagszakadások pl.: agarakon) melyek nem baleset során jönnek létre, hanem egy intenzív mozgás, vagy helyzetváltoztatás során. 4
5/1/1 Töréstípusok Törés lehet zárt, nyílt, egyszerű, összetett, darabos, szilánkos, rom, spirális, rövid ferde, hosszú ferde, haránt, ízületbe terjedő, epiphysisbe terjedő, zöldgally, elmozdulás nélküli, inoperábilis, patológiás. Repedés lehet komplett, vagy inkomplett 5
darabos-szilánkos, kiselmozdulásos alkartörés, ulna komplett repedés, radius szilánkos törés, epiphysisbe terjedő t. 6
Kép: darabos, hosszú ferde, egyszerű haránt, középső harmadi rom- combcsonttörések 7
Nyílt törés Nyílt törésnek nevezzük azt a törést, melynek a külvilággal kapcsolata van. fokú: kis sérülésen át a törött csont kiszúrja a bőrt, majd visszahúzódik nagy bőr és lágyrész károsodás miatt a csonttörés egy részének fedetlensége kiterjedt lágyrészkárosodással járó fedetlen csonttörés 8
5/1/2 Töréskezelés Minden törés típusnak van elfogadott és optimális törés kezelési módja. A sebész több körülményt mérlegelve választ a kezelési módszerek közül, tekintettel a sérülés milyenségére, az állat általános- és a végtag állapotára, az állat korára, az állat viselkedésére, a mozgásának élénkségére, stb. 9
5/1/2/1 Konzervatív kezelés Konzervatív kezelésnek hívjuk a nem véres úton végrehajtott gyógykezelést. speciális rögzítő kötések, ketrec kúra, pihentetés, borogatás, az immobilizáció nem műtéti megoldásai, stb. Általánosságban elmondható, hogy a különböző kötéseket (borogató, támasztó, merev, fedő, Robert- Jones féle immobilizáló, stb.) tartósan ritkán viselik el a kutyák, vagy más állatok. A gipszkötés ritkán választott gyógykezelési mód a kisállatokon. A light cast műanyag, könnyű gipsz rögzítés azonban már több indikációban is alkalmazható, bár az esetleges felfekvések, kidörzsölődések okozta bőrfájdalom miatt a kutya gyakran a kötést megbontja, először csak nyalja, majd intenzíven rágni kezdi egy adott ponton a műanyagkötést. Használható azonban az immobilizálásra és rögzítésre a Thomas sín, vagy keret, mely kisebb, repedések, elmozdulásmentes törések, esetleg ficamok reponálása utáni rögzítésére alkalmas. 10
Automutilationak hívjuk az állat azon képességét, tevékenységét, miszerint a csapdába szorult, érzéketlen, vagy éppen zsibbadó, fájdalmas végtagját addig nyalja, rágja, míg az öncsonkolás létre nem jön. Kép: hajlítóinak szakadása és merevkötése Kép: egy rosszul felhelyezett kötés következményei 11
Kép: Helyes lábvég kötés lépései. Legfontosabb a precíz és egyenletes alápárnázottság 12
: nyerges kötés macskán,thomas sín macskán 13
Thomas sín kutya elülső és hátulsó végtagján 14
Húzatással feltett sínes kötés alkarrepedés, kiselmozdulásos ulna, vagy radius törés esetén 15
fejkötés az agykoponya sérüléseire Robert- Jones többrétegű vattázott kötés a vállöv, könyök rögzítésére 16
Kép: könnyű, (light cast) polimer műanyagkötés a gipsz helyett alkalmazható néhány esetben 17
Öngyógyulás Az öngyógyulási folyamatokat figyelembe kell venni a kezelés során! Nem szabad a kezeléssel akadályozni Az akadályokat el kell hárítani (fertőzés, mozgás) Konzervatív kezeléssel is árthatunk Túl szoros (rossz) kötés- ischemiát okoz (lokális vértáplálási hiánya szöveteknek) Túl hosszú immobilizáció - törési betegséghez vezethet 18
Öngyógyulás Műtéti gyógykezeléssel Csont ischemiát okozunk, a már beindult kalluszosodást tönkretehetjük, túl nagy szöveti kárt okozhatunk 19
Az állatorvosnak mérlegelnie kell minden esetben Mivel ártok kevésbé? Milyen módszerrel tudom a leginkább segíteni az öngyógyulást? Ezek közül mely módszer kivitelezését tudom nagy biztonsággal elvégezni? (Személyifelszereltségi feltételek) Milyen módszer a legalkalmasabb a beteg kezelésére (utókezelés - hányszor kell? a tulajdonos és az állat viselkedése és kezelhetősége) 20
Traumatológiai indikációk konzervatív kezelésre Tompa traumák, zúzódások, haematomák, részleges szalag, izom és bizonyos kisebb ínszakadások, reponált ficamok, valamint csontrepedések, zöldgally törések, elmozdulás nélküli, vagy kiselmozdulásos, tengelystabil törések, melyek jól stabilizálhatók műtét nélkül is Pl.: ujjtörések, radius / vagy ulna törés intertarsalis- carpalis kiscsonti törések, MT-MC törés Medence nem terhelő zónába eső törései 21
Fizio: rendkívül óvatosan kell a konzervatíve kezelt csonttörésekhez hozzányúlni. Esetleges rossz mozdulatokkal a terápiás eredmény romolhat, vagy a gyógyulás stádiumában visszalépés történhet. Mindenképpen kommunikálni kell a kezelő állatorvossal! Nil nocere! (Soha ne árts!) 22
Kép: MC-; radius-; ülőcsont- és fésűcsont törések, melyek konzervatív kezelésre alkalmasak 23
5/1/2/2 Műtéti töréskezelés gyakoribb a kisállatokon, tekintettel arra, hogy élénk, néha féktelen mozgásuk, kismértékű tolerancia készségük, jellemző türelmetlenségük azonnali és végleges kezelési megoldást követel. Ilyen megoldások: lemezes, csavaros oszteoszintézis, velőűrszegezés, kereszttűzés, húzóhurok készítés, cerclage beültetés, külső, belső rögzítő felhelyezése, ill. ezek kombinációja. A csontlemezek és más implantátumok lehetnek speciális szövetbarát acél ötvözetből, vagy titán ötvözetből. Általános tulajdonságuk, hogy csak kismértékben rugalmasak, nagy a nyomó-, nyíró-, csavaró- és húzóerők elleni tartásuk. Általában a hosszú, csöves csontokból eltávolítjuk az implantátumokat a törés gyógyulása után, a lapos csontokból nem. Implantátum elégtelenség esetén a csontrögzítésre beépített implantátum kiszakadt, elmozdult, kitört, kicsúszott, eltört, aminek következtében a kívánt rögzítésre tovább már nem alkalmas. Speciális esete az elégtelenségnek, amikor az implantátum vastagsága, felhelyezésének módja, vagy hossza eleve elégtelen a rögzítésre. 24
Kép: implantátum elégtelenség velőűrszegezés és cerclage műtét után. Reoperáció módszerváltással, lemezes szintézissel 25
Fizio a töréskezelés műtétes megoldásai után fizioterápiás eszközökkel elérhetjük, hogy az izomzata ne sorvadjon el a gyógyulás és a tehermentesítés ideje alatt. Húzatni, és komoly erőbehatásnak kitenni az operált végtagot mindaddig nem lehet, míg a csontgyógyulás egy megnyugtató szintig el nem ért. Mindenképpen kommunikálni kell az operáló orvossal a műtéti módszer, illetve a gyógyulás menetével kapcsolatban! Féminplantátum beültetése esetén elektromos kezelést folytatni nem szabad 26
Néhány töréskezelési módszer indikációja Csontlemez és csontcsavar: a legszélesebb az felhasználási indikációja. Használhatjuk ízületen belüli kallusz mentes csontgyógyulás elérésére, komprimálhatjuk vele a tört végeket, neutralizálhatjuk vele a törés vonalán átvonuló erőket, végezhetünk vele biológiai oszteoszintézist. Fiatal és idős állatokon egyaránt alkalmazható módszer 27
28
Mi a lemez-csavar működési elve? Súrlódási erők kihasználása Minimum 3-3 csavar 6 cortex DCP erőteljes nyomóerő a törvégeken LCDC (Low contact) egyik szövődmény minimalizálása: nyomási atrófia (csontresorbtio) Modellálás fontossága Neutralizációs lemez- DCP- szögstabil rendszerek 29
karcsont alsó harmadi, egyszerű haránttörésének lemezes szintézise alsó harmadi hosszú, ferde sípcsonttörés lemezes, ceclageval kiegészített szintézise 30
Kép: tibiatörés rögzítése csontlemezzel 31
Biológiai oszteoszintézis szilánkos, kis darabos, vagy rom, középső harmadi, hosszú csöves csonttöréseknél alkalmazható műtéti eljárás, amikor a rom szakasz vérellátását eredetiként megtartjuk, nem bolygatjuk, a proximalis és distalis ép törési végbe helyezünk el minimum 3-3 csavart oly módon, hogy a rom területet a lemez áthidalja, és mégis erős stabilitást nyújtson a törött csontnak. 32
Velőűrszegezés hengeres, vagy V, U, egyéb profillal rendelkező keskeny, hosszú fém implantátum behelyezés a csont velőűrjébe olyan módon, hogy az belülről mintegy kitámasztva a csontot rögzítse azt. Főleg fiatalabb állatokon, és macskákon bevált rögzítési módszer, de elvileg minden hosszú csöves csont rögzítésére is alkalmazható. Nyaláb szegezés: több kirschner nyárssal kitöltjük a velőűrt annak érdekében, hogy növeljük a rotációs stabilitást. 33
velőűrszegezett MT csontok, nyaláb velőűrszegezés cerclage kiegészítéssel combcsonton 34
Fixateur externa vagy külső rögzítés: leggyakrabban nyílt, és/ vagy hosszú szakaszon rom törés esetén alkalmazható, itt az előnye abban van, hogy a stabil rögzítés mellett másodlagos sebgyógyulás kezelését is lehetővé teszi. Másik indikációja az ízületek időleges rögzítése, pl. egy Achilles ínvarrat, vagy egy szalag varrat védelmében. 35
36
37
Fixateur interna belső rögzítés: leginkább gerinc csigolyák rögzítésekor alkalmazható módszer különleges formája a szögstabil csontlemez használata 38
Kereszttűzés levált csontdarabok vagy epiphysis SH1 es törések rögzítésére alkalmazható. 39
40
Rush szegezés: előbbihez hasonló módszer az indikációban is, de itt előhajlított kirschner nyárs párt alkalmazunk: a levált condylus darabokon átfúrva, a velőűrben több helyen is nekifekszik falának, rugalmasan kitámaszt. Húzóhurok készítés: apophysis leválása/ letörése esetén alkalmazandó eljárás, mely a húzóerőket neutralizálja. 41
Kép: trochanter major szakadásos törése csípőficammal. Olecranon törés. Húzóhurok készítése. 42
Húzó csavaros szintézis önállóan ritkán használt eljárás, az egyes tört felületek kompresszióját érhetjük el vele. 43
Karcsont epicondylus törés és egy karcsonttörés húzócsavaros és olecranon húzóhurkos rögzítése 44
Cerclage Csonthurok, mely lehet felszívódó, vagy általában nem felszívódó anyagból Párhuzamos hosszanti törések, repedések egyben tartását szolgálja. Önállóan szintén igen ritkán alkalmazható eljárás, de csontlemezes, velőűrszeges, fixateur externás és egyéb rögzítések kiegészítésére alkalmas módszer. 45
tűzés és több cerclage felhelyezése patella törésnél 46
Lemez implantátum típusok 47
Álízület A törésgyógyulás idejének lejárata után, amennyiben a gyógyulás nem következett be, elhúzódó törésgyógyulásról beszélünk. A csontgyógyulás ideje nem adható meg pontosan, mert az a fajtól, életkortól általános állapottól, a törés típusától, valamint a rögzítés módjától is függ. Az álízületről akkor beszélünk, ha a kalkulált törésgyógyulási időt jelentősen meghaladó idő alatt sem jön létre a gyógyulás. Az álízület lehet aktív, vagy biológiailag inaktív. Ezt az állapotot nagy valószínűséggel már csak műtéti úton lehet megszüntetni. Mindaddig, ameddig a gyógyulás be nem következik, a rendellenes mozgathatóság, a megterhelési típusú sántaság, a fájdalom nem múlik el. 48
49
Fizio: Az álízület átmozgatása nem helyes, mert az esetleges kialakulását, vagy spontán gyógy készségének lehetőségét ronthatja Helyreállító operáció után azonban, ha már a csontgyógyulás megindult, az izmok és a lágyszövetek rugalmasságának és körméretének helyreállítása igazi fizioterápiás feladat. Az időpont meghatározása az orvos felelőssége! 50
Törési betegség A végtagtörést követően az állat kíméli a fájdalmas terület használatát, nem terheli meg a végtagot, inaktívvá válik a törött csont alatti, feletti ízület. Az izmok, melyek a csonton tapadnak, vagy erednek, de azok is, melyek áthaladnak rajta, sorvadásnak indulnak. A törés kezelésének is része a sérült terület immobilizációja akár műtéti, akár konzervatív terápiáról beszélünk. Egyes esetekben, az inaktivitás során egyre erősödő jelleggel kialakul az ízületi merevség, mely rohamosan szűkíti az ízületi átmozgathatóságot. 51
Az ízületközelben fibrotikus átalakulás, az ízületi porcokban degeneráció, az izmokban sorvadás, a csontokban osteoporosis, majd atrophia, a bőr alatti kötőszövetben és néha a felette található bőrben is sorvadás jön létre. A folyamat gyakorlatilag visszafordíthatatlan, bár komoly áldozatok, fájdalom és fizioterápiás munka árán a folyamat megállítható, egyes esetekben időnként visszafordítható. Leggyakrabban azok az állatok és azon csonttörései válnak törési beteggé, melyeknél igen nagy szöveti manipuláció történt,(pl.: többszörös műtéti eljárásoknak, reoperációknak volt kitéve) vagy kiterjedt szöveti károsodás volt látható. (Nagyobb lágyszöveti sérülések, hatalmas vérömlenyek, nagy területen eldarálódott izom- és kötőszövet) 52
Fizio: Ennél a megbetegedésnél a fizioterápeuta kulcsszerepet kap. Ilyen jellegű aktív munkával az esetek egy részében (nagyobbik felében) a teljes végkifejlet elkerülhető, kisebb ROM szűküléssel az állat remekül tudja még a végtagot használni. 53
példa 54
5/2 Ficamok Az ízületek ficamodása jelentős erőhatásra jön létre, mely a terhelés alatt lévő ízületre hat, általában szalagszakadásokkal, tokszakadással, gyakran kisebb nagyobb izmok, vagy azok inainak szakadásával, esetleg csontsérülésekkel is együtt jár. Duzzanat, alakváltozás, fájdalom, és a végtag terhelésének a teljes hiánya a jellemző. A ficamok amennyiben csontrepedés, csonttörés nem kíséri, általában fedetten reponálhatók, (helyretehetők) (ezért mindig röntgen vizsgálat is kell, hogy ez eldönthető legyen) az első 12 órában. 55
A korrekt reponáláshoz az állatot narkózisba kell helyezni, hogy az izomzata teljesen ellazuljon és a fájdalom megszűnjön. Minden ízületnek van egy speciális mozdulata, fogása, amivel az reponálható, de általánosságban húzás közbeni addukciós, vagy abdukciós irányú mozgatásra van szükség. Néha, erős izomzatú állaton, a narkózisban is, az izmok gyors zsugorodása miatt hosszú ideig tartó húzatás teszi csak lehetővé a reponálást. A ficamokat a repozíció után rögzíteni kell, hogy a lágyszövetek (inak, Ízületi tok, szalagok, izmok) meggyógyuljanak, és az eredeti, vagy ahhoz hasonló ízületi önstabilitás kialakuljon. 56
Fizio: A rögzítések után az ízületek ROM-ja beszűkült, a mozgatói pedig sorvadásnak indultak. Fizioterápiás segítséggel a rehabilitáció hamarabb és teljesebben jön létre, mint spontán. 57
csak macskán találkozunk térdficammal 58
Vállficam Bizonyos kistestű,(pl.: törpe uszkár, máltai pincsi, yorkshire terrier, stb.) vagy chondo-dystrophyiás fajtákon (pl.: mops, basseth hund), valamint váll diszpláziás egyedeken a vállficam könnyen létrejön, hiszen a vállízületet kevés szalag, leginkább az ízületi tok mellett izmok és azok inai tartják helyben. Amennyiben strukturálisan nem tökéletes felépítésű a váll, (dysplasia) kisebb erőbehatásra is ficamodhat. A vállficam lehet dorsalis, lateralis, medialis, cranialis, veleszületett és a krónikus. Mindezekhez jellegzetes tapintási lelet társul, melyet főleg mindig az ellenoldali vállal összehasonlítva lehet jól értékelni. Leggyakoribb a medialis ficam. Ez esetben azt tapasztaljuk, hogy a karcsonti tuberculum majus, valamint a lapocka acromionja eltávolodik egymástól. A reponálás utáni vállrögzítésre a velpeau kötés alkalmazható. 59
Műtéti megoldások Szalagbeültetés A M. biceps ín áthelyezése medialisan, lateralisan 60
61
62
Könyökficam A könyökficam általában lateralis irányú. A könyöktájék jelentős alaki elváltozása mellett jellemzően kifelé rotált helyzetben tartja a lábvéget a kutya, nem terheli azt és fájdalmat jelez a tapintásra. Gyakran jár kisebb- nagyobb ízületen belüli töréssel, ezért röntgenvizsgálat nélkül reponálást végezni ennél az ízületnél sem szabad. Az egyetlen ízület, melyet nem nyújtott, hanem hajlított helyzetben teszünk helyre. A rögzítésre Robert-Jones kötést, nyújtott helyzetű merevkötést, vagy Thomas sínt alkalmazhatunk. 63
Kép: Könyökficam kétirányú rtg képe. Mindig kétirányú felvételt kell készíteni! Gyakran az egyirányú kép megtévesztő lehet, lásd első kép! 64
Csípőficam Gyakori traumatológiai következménye autó baleseteknek, magasról leeséseknek. Tünetei: nem terheli a lábát, három lábon ugrál az állat. Általában cranio- dorsalis ficammal találkozunk. A bokáját ilyenkor kissé a hasa alá, a térdét kissé kifelé rotálja az állat. Fizikálisan a manipulatív fájdalomtól eltekintve krepitáció, dörzsölődés egyaránt érezhető. Aszimmetria a fartájon. A trochanter major és az ülőgumó közti távolság nem egyezik az ellenoldallal. A reponálás után a csípő rögzítésére a nyolcas alakban felhelyezett Ehmer kötést alkalmazzuk. 65
66
67
Bokaficam A viszonylag könnyen tapintással és az ízület szalagjainak vizsgálatával diagnosztizálható bokaficam repozíciója után általában műtéti megoldással lehet azt megfelelően rögzíteni a szalagpótlás után. A leggyakrabban használt, bokarögzítésre alkalmas módszer a fixateur externa. Amennyiben a bokaficam a fibula külboka törésével is jár, a repozícióhoz e törés rögzítését is el kell végezni. 68
69
5/3 Izomszakadás Izomhas szakadás, az izom-ín átmenet szakadása, az izom inának szakadása, valamint az ín-csont kapcsolat szakadása, (mely gyakran kis darab csont kiszakadásával is jár) megfeszített izom állapotban nagy erők behatásaként időnként egy baleset kapcsán, vagy túlfeszített állapotban spontán is előfordulhat. Tünetei: az izom működésének kiesése miatt sántaság, helyi duzzanat és fájdalom, mély tapintással esetleg az izomhasban létrejött folytonossági hiány is kitapintható. 70
Tipikus példa a M.gastrocnemius, M. semitendinosus, M.semimembranosus együttes, vagy gyakrabban önálló szakadása, mely az Achilles ín szakadására emlékeztető tünettel jár: megterhelési típusú sántaság, a metatarsus teljes nyújtói felületének megterhelésével, a tarsus nyújtásának nehézségével. 71
Orvoslás: Az izom varratok terhelésre kiszakadnak. Ezért a gyógyulásig az izmot tehermentesíteni kell, általában fixateur externával. A gyógyulás azonban csak reparatív, azaz nem izomszövettel jön létre, hanem kötőszövettel, mely kisebbnagyobb izomheget hoz létre. Fizio: Az izom rugalmasságát, eredeti mozgási tartományát, eredeti hossz és körméretét fizioterápiás munkával lehet csak helyreállítani. 72
Köszönöm a figyelmet 73