Lágyagyhártya alatti vérzések műtéti kezelése Dóczi Tamás PTE OEC ÁOK Idegsebészeti Klinika
Subarachnoidalis vérzés Pathologia Aetiologia aneurysma ruptura arterio-venosus malformatio ruptura contusio cerebri Klinikum Diagnosztika Therapia Accidentalis aneurysmák
Pathológia Zsákszerű aneurysmák kialakulásának legfôbb oka az érfal különbözô rétegeinek (laminaelastica interna, a media izomrétege) fejlôdési eltérése, mely az érelágazódásoknál lehet a leggyakoribb. Gyulladásos eredetű aneurysmák, ált. perifériás érszakaszokra lokalizálódnak. Az agy penetráló sérülése kapcsán kialakulhatnak aneurysmák. Érdissectioó okozhat fusiformis aneurysmát.
Subarachnoidalis vérzés százezer lakosra 10-17 aneurysma megrepedéssel kell számolni. a betegek 15-20 %-a az elsô vérzést nem éli túl, ill. olyan súlyos állapotba kerül, hogy műtét nem jöhet szóba. További 10-15 % romlik újravérzés, ill. arteriás spasmus következtében kialakuló agyi ischaemia miatt.
Subarachnoidalis vérzés klinikai kép: hirtelen, ütésszerűen jelentkezô heves fejfájás, szédülés, hányinger, fényérzékenység, eszméletvesztés. vizsgálat: meningealis izgalmi jelek (tarkó kötöttség, Kernig tünet, stb.) a beteg lehet éber vagy különbözô fokú hypnoid tudatzavarban lévô, esetleg focalis idegrendszeri tünetek vannak jelen.
Csoportosítás Hunt és Hess szerint (Boterell, WHO) I. Tünetmentes vagy minimális fejfájás, és enyhe tarkókötöttség. II. Közepes vagy heves fejfájás és tarkókötöttség. Agyidegtüneten kívül nincs idegrendszeri kórjel. III. Aluszékony, tájékozatlan, enyhe focalis kórjelek. IV. Sopor, hemiparesis, vegetatív zavarok, enyhe decerebratio. V. Comatosus, moribund, decerebratios rigiditas
Az aneurysma ruptura lehetséges következményei: Reruptura Vasospasmus A liquor felszívódás zavara Epilepszia Biokémiai (elektrolit-háztartási) zavarok Cardialis zavarok, arrythmiák, ST depressio, T-hullám inversio A vérzésforrás ellátása Teendő aneurysma ruptura gyanujakor
Reruptura 3-4 % újra vérzik az első 24 órában Az első hónapban 1-2 % A harmadik hónaptól: évente 3 % Első reruptura mortalitása 60-70 % Újabb reruptura mortalitása még magasabb
Vasospasmus Cooperative Study on Aneurysms szerint az incidencia: 32 % Morfológiai, symptomatikus formák Symptomatikus 3.-5. napon kezdődik 5.-12. napon tetőzik, 2-4 hétig tart 20-30 % agyi infarktust szenved el, Kezelés ellenére mortalitása: 15-20 %
A liquor felszívódás zavara Akut, szubakut, krónikus formák 15-20 % az összgyakoriság
A vérzésforrás ellátása Diagnózis Reruptura megelőzése mikrosebészeti Endovascularis (ISAT tanulmány) Vasospasmus kivédése Hydrocephalus megelőzése, kezelése
Diagnózis Hol? Hogyan? CT CT hiányában LP Negatív CT lelet + klinikai SAV gyanú = LP CT angiographia MR angiographia DSA Helyi protokoll!
Subarachnoidalis vérzés A vérzés hyperdenz jelként jelenik meg a basalis cisternákban! Ábrázolódhat maga a vérzésforrás is! Megítélhető a liquorpassage állapota is!
Subarachnoidalis vérzés Az aneurysma ruptura következtében nemcsak a cisternákban lehet vérömleny, hanem a vérzés betörhet az agyállományba (intracerebralis haematoma) és a kamrákba (intraventrikuláris vérzés) is!
Subarachnoidalis vérzés (a vérzést nem aneurysma ruptura okozza!)
Subarachnoidalis vérzés A vérzés kiterjedése/mennyisége korrelál a klinikai állapot súlyosságával! (Miller-Fisher grádus)
Komplikációk Reruptura (első napon, > 60 % 6 hónapon belül) Arteriás spasmus, következményes agyi ischaemia (megkülönböztetünk a klinikai és az angiographias spasmust). Epilepsia Biokémiai (elektrolit-háztartási) zavarok Cardialis zavarok, arrythmiák, ST depressio, T-hullám inversio Hydrocephalus
Érfejlődési rendellenességek Mikrosebészeti (elzárás, eltávolítás) Embolizálás (belső elzárás = kevéssé invázív!) Kóros érszakasz keringésből való kiiktatása Szülő ér keringésének mindenáron való megtartása Érellátásban gazdag daganatok kezelése ugyanezzel a módszerrel történhet kezelése
Érfejlődési rendellenességek kezelése Mikrosebészeti: elzárás Endovascularis: embolizálás (kevéssé invazív!) Kóros érszakasz keringésből való kiiktatása. Szülő ér keringé-sének feltétlen megtartása.
Embolizálásra használt anyagok 1. Mechanikus elektrolytikusan leválasztható spirál (coil) ballon 2. Műanyagok: 2-hexil-cianoakrilat N-butil-cianoakrilát Etilén-vinilalkohol alapú kopolimer, EVOH (Onyx ) Polivinilalkohol (PVA)
Reruptura megelőzése Műtét időzítése Akut: 72 óráig Szubakut: a műtéti kockázat meghaladhatja a természetes lefolyás kockázatait Krónikus: 8.-9. naptól Térfoglaló vérzés esetén akut ellátás Műtéti típusok: intracraniális, endovascularis
Endovascularis: GDC, műanyag
postangioplasty preangioplasty preangioplasty postangioplasty
ISAT, a prospective, randomized trial Surgical approach: Results: Endovascular (coil): Microsurgical (clip): Died or had mrs score 3-6 at 1 year 23.7% (n= ISAT 801) 30.6% (n=793) Relative risk reduction favoring coiling is 22.6%. Absolute risk reduction is 6.9%.* The risk of rebleeding during the first year was 2.4 percent for the endovascular group and 1.0 percent for the surgical group. Rebleeding after 1 year was 2 per 1276 follow-up years for coiling patients, and 0 per 1081 follow-up years for surgical patients.
Subgroup analyses for death or dependency at 1 year
Caotideo-cavernosus fistula
Nem vérzett aneurysmák: Hiányzik a populációs, prospectiv tanulmány (ISUIA = International Study of Unruptured íintracranial Aneurysm)) A 10 mm-nél kisebb aneurysmák esetén 0,5-2 %-os az éves megrepedési rizikó A 10 mm-nél nagyobb aneurysmák esetén nagyobb a veszély Autosomal dominant polycystic kidney disease mutans gén hordozók esetén (USA-ban 500 000) 14-16 %-ban van aneurysma autopsia vagy képalkotó vizsgálat során Ajánlott irodalom: www.aans.org/education/journal/neurosurgical/nov04
Kamra drainálás indikációi: GCS 8 vgy kisebb Systolés vérnyomás 90 Hgmm alatt ICP nagyobb mint 20 Hgmm Agyi perfúziós nyomás legalább 60 Hgmm legyen!