Pszichoszomatikus gyermek, pszichoszomatikus családok Dr. Törzsök-Sonnevend Mária Ha a gyermek nem jár iskolába Továbbképzés 2010.03.20.
Pszichoszomatikus orvoslás XX. sz. elsı felében alakult ki Pszichológiai és biológiai sérülékenység együttes feltételezése Alapja: konfliktusmodell (Freud): a tünetképzés mértéke alkalmazkodási teljesítmény
A konfliktusmodell Ösztön-én : tudattalan. Vágyak, ösztönök, álmok felettes-én : tudattalan: internalizált tiltások, tudatos: én-ideál Az én feladata a kompromisszumképzés, tudattalan részei az elhárítások A szorongás, mint jelzés A tünet nem elég jó kompromisszum, mert a kiváltó okot nem oldja meg,azonban elınyös aspektusai vannak- elsıdleges és másodlagos elınyök
A konfliktusmodell
Másodlagos betegségelıny
Fontos megállapítások locus minoris resistentiae Pszichoszomatikus reakció vs. betegség Franz Alexander: 7 szent betegség (hypertonia,diabetes, colitis ulcerosa, astma bronchiale, rheumatoid arthritis, atópiás ekcéma, hyperthyreosis) Ezek sok szempontból ma is ma is helytállóak
Fontos megállapítások Deszomatizáció és reszomatizáció Pszichoszomatikus és szomatopszichés kölcsönhatások
BNO-DSM: Szomatoform zavarok A beteg olyan tüneteket produkál, amelyeknek nincs (kielégítı) szervi oka Újra és újra orvoshoz fordul, de nem lehet meggyızni arról, hogy nincs szervi baja Figyelemfelhívó viselkedés gyakori A lelki vonatkozásokat gyakran elutasítja
Szomatizációs zavar Összetett, több testtájat, szervrendszert érintı panaszok Legalább két éves fennállás leggyakrabban serdülıkorban alakul ki, ettıl kezdve kisebb-nagyobb intenzitással jelentkezik
Szomatoform vegetatív diszfunkció Valamely vegetatív beidegzéső rendszer diszfunkciójára utaló tünetek Emellett fájdalmak, nehézség- és feszültségérzés gyakori
Differenciáldiagnosztika
Differenciáldiagnosztika A szervi okot ki kell zárni! (ritka betegségek!) Érzelmi zavar (depresszió) Szorongás Hipochondria Alkalmazkodási zavar Trauma Skizofrénia és hasonló kórképek
Nem könnyő a betegeknek sem
Nem könnyő az orvosnak sem
Segíti a diagnózis közlését Valós a fájdalom, diszkomfort stb., nem képzelt! A lelki tényezık szerepe nem egyenlı a képzelt panaszokkal A beteg figyelje meg, milyen helyzetekben jelentkezik Fokozatos vezetés Nyelvi fordulatok Személyiségtípus, érzékenység kérdése
Elıször csak a felszínen: Mi okozza ezt a bajt? Milyen gondjai, félelmei vannak? Mi vezeti most Önt ide? Miben vár segítséget?
Elmélyültebb Mióta észleli? Mi történt, amikor elıször észlelte, (kiváltó okok)? Volt-e hasonló észlelése korábban? Hogyan írná le a problémát más szavakkal? Ön szerint mi okozza a problémát? Hogyan változtatta meg az életét?
Etiológia általában összetett Stressz és elégtelen megküzdési lehetıség / képesség alkati tényezık, életesemények miatt Családi tényezık, konfliktusok Iskolai teljesítményproblémák Titok Trauma Kortárs kapcsolati nehézségek
Hiperszenzibilitás (Moser, 2007) Prenatalis események Genetikai hatás Lelki trauma Betegségek, biológiai ártalmak (gyulladás, allergia stb.) Pszichoszociális stressz Funkciózavar betegségmagatartás
Ördögi kör tünet értékelés aggódás fokozott figyelem szorongás
Esetismertetések Z. Attila 12 é H. Gyula 12 é A. Detti 17 é A. Ludmilla 14 év Ny. Jolán 17 év P. Máté 17 év M. Natália 12 év M. Gábor 17 év
Attila (12 év) Hasfájás Iskolaváltás óta,nyáron és hétvégén nincs Testvére traumatikus balesetének utóhatásai Húgánál részképesség zavar V: ADHD, teljesítményszorongás, dyslexia, dysgraphia, trauma
H. Gyula (12 év) Szervi ok nélküli hasfájás, komoly hiányzással Koraszülöttség, 3 hó PIC, 3 évesen anya elköltözött Apa alkoholfüggı (kezelés alatt) Fél éve vagyonmegosztási per Iskolában kortárskapcsolatai nincsenek D- Kötıdési zavar, szorongás, feloldatlan konfliktusok
A. Detti 17 év Korábban AN, sikertelen családterápia titok miatt Jelenleg szomatizáció, iskolakerülés Titok a családban Osztályban perifériára szorult Alacsony fekvéső hangulat Családterápia ismét sikertelen, egyéni terápia
A. Ludmilla (14 év) Szervi ok nélküli látásromlás Anya bipoláris, alkoholfüggı, elhanyagoló, veszélyeztetı magatartású Válás 10 éve, anyánál lakik, lojalitáskonfliktus, féltestvére felé fokozott felelısség Bizonytalan identitás, deprimált hangulat, enyhe értelmi elmaradás jó verbalitás mellett Figyelemfelkeltı, de kapcsolatokban eszköztelen
Ludmilla Egyéni terápiát kap Apa bátorítása, hogy tegyen lépéseket a gyermekelhelyezés megváltoztatására Iskoláztatás újragondolása
Ny. Jolán (17 év 8. osztály!) Fejfájás, ettıl független fulladásos rosszullétek Apa alkoholista, anya vsz. személyiségzavaros Családban magára hagyott, felnıttként kezelt, korábban verbálisan és fizikailag bántalmazott Iskolában részképességzavarait nem vették figyelembe A tanárok kis segítıje periférikus helyzet, bántalmazás
P. Máté (17 éves) Fejfájás, remegés, zsibbadás, légszomj, sok hiányzás, iskolai magatartásproblémák Iskolában figyelmi problémák, impulzivitás, osztályon teátrális viselkedés, disszimuláció Kamaszkori identitáskrízis Erıs belsı feszültség háttérben homoszexuális tendenciák
M. Natália (13 éves) Válás hat hónaposan, apát azóta nem látta Rengeteg költözés, iskolaváltás 11 évesen két évet nevelıotthonban töltött Egy éve otthon, anya új élettársával megromlott kapcsolat, ingerlékeny, opponál Iskolába nem tudott beilleszkedni, iskolát kerül. Egy szimbiotikus barátság, felbomlásakor agresszió. Egy hónapja nem jár iskolába, szorongásos tünetek Jelentıs ellenállás, nem nyílik meg.
M. Gergı (17 éves) Két éve kerüli az iskolát, a családsegítı szolgálat küldi Fenyegetés: családból való kiemelés Depresszió felmerült Vizsgálhatatlan volt
Terápia A stresszel teli külsı tényezık minimalizálása A tüneteket erısítı tényezık minimalizálása (szakmaközti együttmőködés, családterápiás intervenciók) A tünetekrıl a lelki eredet felé terelni a figyelmet pszichoterápia Az elhúzódás rontja a prognózist
Terápia A tüneteket aktívan, komolyan véve elemezni közösen a beteggel A terápiás munkaszövetségre figyelni Aktív, gondoskodó, értékorientált tartás Szubjektív betegségelméletek elemzése Tolerancia a pszichés belátás hiányával szemben ez a tünet Érzelmek kifejezését bátorítani Ne értelmezzünk elhamarkodottan.
Egyéni terápia - Mai dinamikus irányzatok A háttérben gyakran nagyfokú agresszió, depresszivitás, harag A szubjektivitásnak, érzelmeknek nincs helyük a beteg élményvilágában A páciens fél az érzelmektıl és hárít, vagy elöntik az érzelmek, és megbénítják A szimbolikus megjelenítés nem lehetséges verbális úton - testközeli testbeszéd, szervnyelv Egy szerv valamiért különös hangsúlyt kap Cél: az érzelmek és a tünetek összekapcsolása, belátás és megértés Motiváció, belátás, kapcsolatteremtı képesség
Kognitív- viselkedésterápiás irányzatok A beteg stresszkeltı, maladaptív, merev gondolkodásának megváltoztatása A gondolkodás megváltoztatásán keresztül hat az érzelmi állapotra, az önértékelésre (átkeretezés, gondolat-stop, relaxációs gyakorlatok stb.)
Ami még hatékony Relaxációs módszerek Kommunikáció fejlesztése (csoportterápia) Non-verbális terápiák Családkonzultáció gyakran kell És ami nem hatékony - gyógyszer (csak ha szorongás, depresszió is van) - ezobiotéria
Pszichoszomatikus orvoslás Integrált, multimodális rendszer Nagy szerepük van a korábban kiegészítınek gondolt terápiáknak pl. mővészetterápia, szomatoterápia, mozgás- és táncterápia A beszélgetés nem mindig hatékony Bio-pszicho-szociális szemlélet Bizonyos országokban külön szakvizsgához kötött terület az orvosláson belül (Németország)
A családi rendszer szerepe 1960-as évek: családterápiás irányzat kezdetei A tünet cirkuláris kialakulása és fennmaradása A család nem okozza a betegséget, hanem létrehoz egy olyan kapcsolati rendszert, melyben a tünet jelentéssel, céllal, általában szabályozó, stabilizáló funkcióval rendelkezik, ezáltal megszilárdulhat, és viszont: hozzájárul a családi rendszer stabilitásához, változatlanságához
Minuchin kísérlete a cukorbeteg lányokkal Két lánytestvér Idısebbik cukorbeteg, gyakori dekompenzációkkal küzd A szülıi veszekedésének megfigyelése, és a veszekedésbe való bevonódás hatása a FFA szintre
Családszerkezeti jellemzık: Összeolvadás Valahová tartozás >>> Autonómia Lojalitás, hőség és együttérzés bajnokai Jellemzı kapcsolati minta az összeolvadás: erıs bevonódás, közelség Gyakori ütközések, mégsem feloldás Alrendszerek közti határok gyengék Az egyéni autonómia, magánvélemény, magánélet kevés teret kap
Családszerkezeti jellemzık: Túlféltés Egymás jóléte iránti állandó, túlzott aggodalmaskodás Fokozott érzékenység a feszültségre, a szomorúságra, vagy a konfliktusra Nevelı, óvó reakciók A gyermek is nagy felelısséget érez a családjáért Késlelteti a külsı érdeklıdés, önállóság, kompetencia kialakulását
Túlféltés
Családszerkezeti jellemzık: Merevség Ragaszkodás a megszokott kapcsolati mintákhoz Nehéz a változás, fejlıdés A változással fenyegetı témák nem kerülhetnek felszínre A diszfunkcionális minták miatt sérülékeny lesz a család, könnyen túlterhelıdik.
Családszerkezeti jellemzık: Konfliktuskerülés Gyakran vallási, etikai meggyızıdés talaján A konfliktus elkerülése vagy elterelése Két fél konfliktusait a harmadik stabilizálja A gyermek bevonása a szülıi konfliktusba Az index páciens protektív funkciója
Paradigma: Az anorexiás családi rendszer Közelség, lojalitás, védelem fontosabb, mint az autonómia és az önmegvalósítás A gyermek az én alárendelését tanulja Tanulástól, tudástól nem kompetenciát vár, hanem szeretetet A szülı gondoskodó, aggódó, a gyermeket folyamatosan figyeli
Az anorexiás családi rendszer A gyermek éberebbé válik, törekszik a tökéletességre A szülı reakcióira való érzékenysége nı: aggódik, hogy viselkedése milyen hatással lesz, elbizonytalanodik, rá lesz utalva szülei jóváhagyására Autonómia helyett sok terület a szülıi kontroll alatt marad parentifikáció
Parentifikáció
Az anorexiás családi rendszer Nehéz lázadni a törıdés ellen A család önzetlenül tudatja kívánságait, ezért az ellenkezés árulásnak számít Fejlıdési lemaradás a kortársaktól A felnıttek megfigyelésével és kezelésével kapcsolatos készség fokozott Túlzott érzelmi involválódás akadályozza a külvilággal való kapcsolatot
Kinek az igénye?
A határok kérdése Ki kivel kommunikál egy adott helyzetben? Gyakori a származási családtól való elégtelen leválás, transzgenerációs koalíciók Testi funkciók iránti érdeklıdés fokozott A gyermek iránti aggódásban egyesül a család - jutalom
A betegszerep a családban Egyszerre bőnbak-szerep és teher: inkompetencia, kihasználtság-érzés Egyszerre fokozott fontosságérzethez, törıdéshez, védelemhez juttat Sajnos a kettı egymást erısíti
A terápia megtervezése Az egyén reakciói megváltoznak, ha a kontextus változik A mőködésképtelen minták helyett, melyekkel a családtagok egymás viselkedését szabályozzák, mőködı, alternatív megoldási módokat kell felfedni, megerısíteni A tünetekrıl át kell helyezni a fókuszt hamar a kapcsolati mintákra
A terápia szerepe A család erejének elismerése és támogatása Az alrendszerek megerısítése A tagok autonómiájának megerısítése Új kontextusba helyezni a kapcsolati mintákat A komplementer viszonyok hangsúlyozása
Különbözı családterápiás irányzatok Strukturális Kontextuális (lojalitás) Stratégiai (újrakeretezés, paradoxon, metaforák) Heidelbergi iskola (a családtagok individuációs szintje, delegáció, családi hiedelmek) Multigenerációs családterápiás iskola (öröklıdı érzelmi reflexek, szorongás, differenciálatlan én-massza, trianguláció)
Köszönöm megtisztelı figyelmüket!