Fekélybetegség és Helicobacter pylori fertőzés kamaszkorban Dr. Szűcs Dániel egyetemi tanársegéd Szegedi Tudományegyetem Gyermekgyógyászati Klinika
Krónikus hasi fájdalom 2-4% minden gyermekorvosi vizitnek Általában funkcionális! : perzisztáló, egy hely (jobb felső vagy alsó kvadráns) éjszaka felébreszti dysphagia, fogyás hányás, éjszakai hasmenés vérzés perianalis, ízületi eltérés pozitív családi anamnézis: IBD, coeliakia
gyomor vagy a duodenum nyálkahártyájának integritásának sérülése kráterszerű szövethiány gyulladásos jelek felnőtt gyerek
Gyomor vs. duodenum Felhasi, kifejezett éles, égő vagy tompa, nehezen meghatározható fájdalom lehet jellemző. evés után: gyomor 2-3 órával utána: duodenum NSAID: meléna
Anamnézis Fizikális vizsgálat Oesophago-gastro-duodenoscopia Biopsia
Vérzés Forrest klasszifikáció (fekély) I a-c: aktív vérzés (spriccelő, csordogáló, szivárgó) II a-c: korábbi vérzés (látható ér, sentinel clot, sav hematinos coagulum) III: nincs vérzés (tiszta fekélyalap)
Terápia I Vérzéscsillapítás Injekció Tonogen 1:10000 + fiz.só (oedema+ vasoconstrictio) Aethoxysclerol: varix scleroterápia (coagulatio+gyulladás) Szövetragasztó: főleg varix (direkt adhézió) Mechanikus Klip Ovesco Gumigyűrű ligáció (Argon plasma, haemospray )
Terápia II. kiváltó ok megszűntetése nyálkahártya kímélése savcsökkentők proton pumpa gátló H 2 receptor blokkoló sav közömbösítő nyálkahártya bevonó (sebészet)
obligát pathogen Gram negatív spirocheta fertőzöttség prevalenciája kb. 50% (8-90%) függ a vizsgált populáció geografikus és szocioökonómiai helyzetétől nyugati civilizációban a gyermekek kb. 10% fertőzött terjedés: feco/oro-oralis úton
Moodley Y, et al. (2012) Age of the Association between Helicobacter pylori and Man. PLoS Pathog 8(5): e1002693. Figure 2. Neighb or-joining tree of 16SrRNA sequences from gastric and enterohepatic Helicob acter species. Sequences from ga Helicobacters (open circles) such as H. pylori, H. cetorum or H. suis form a cluster separate from enterohepatic Helicobacter species (filled circles) s
J.R. Warren és B.J. Marshall (Nobel-díj: Medicine and Physiology, 2005)
H. pylori = rosszfiú
Életkor Egészséges gyomornyálkahártya Akut HP infekció Antrum gastritis Duodenalis fekély MALT lymphoma Krónikus HP infekció Pangastritis atrophia nélkül Atrophiás corpus gastritis Intestinalis metaplasia Tünetmentes HP infekció Gastricus fekély Dysplasia Gyomorrák
Age of Helicobacter pylori Moodley Y, et al. (2012) Age of the Association between Helicobacter pylori and Man. PLoS Pathog 8(5): e1002693. Figure 8. Chronological reconstruction of the major population events occurring during the intimate human-h. pylori association. Black lines indicate undifferentiated populations and all other lines are color-coded according to population as in Figs. 1, 3A, 4A, 6A. The sequence of events is as follows: 1) Initial acquisition of H. pylori by a human ancestor; 2) Divergence of H. pylori into two super-lineages; 3) First successful migration of modern humans Out of Africa [7,42] via the southern route [57]; 4) H. pylori divergence into hpafrica1 and hpneafrica with migration eastwards (hpneafrica) and westwards (hpafrica1); 5) Divergence of H. pylori out of Africa into hpsahul [8] and 6) hpasia2 and hpeastasia; 7) Host jump from San to large felines giving rise to H. acinonychis. 8) Southward migration of San [16] carrying the ancestor of hpafrica2; 9) Second successful migration Out of Africa via the Levant; 10) Hybridization of AE1 from central and south-west Asia and AE2 from north-east Africa [7] in the Middle East or western Asia resulting in hpeurope; 11) Spread of hpeurope bacteria to Europe; 12) Back migration from the Middle East [75,76] and
Genetikai és földrajzi távolság al. Page 8 Linz et al. An African origin for the intimate association between humans and Helicobacter pylori Nature. 2007 February 22; 445(7130) FIGURE 2. Parallel geographic patterns of genetic diversity in humans (a,c) and H. pylori (b, d). a, b) Genetic distance between pairs of geographic populations ( F ST ) versus geographic distance
NIH-PA Author Manuscript NIH-PA Author Manuscript NIH-PA Author Figure 1. Changes in gastric physiology as the ancient ( H. pylori colonized) stomach is becoming the Blaser Does Helicobacter pylori protect against asthma and allergy? Gut. 2008 May;57(5):561-7
Wang et al. The Association Between Asthma and H. pylori. Helicobacter 18: 41 53
Taye et al. H. pylori and atopy: a meta-analysis. Clin & Exp All, 45 : 882 890
Blaser Who are we? Indigenous microbes and the ecology of human diseases. EMBO Rep.2006Oct;7(10):956-60.
H. pylori = rosszfiú???
Ajánlás 2011. Kit? Miért? Hogyan?
Ajánlás 2015.
Javasolt, hogy az induló diagnózis felállítása pozitív szövettanon ÉS pozitív ureáz teszten vagy pozitív tenyésztésen alapuljon! Tehát:
Kit kell kezelni?
Magyarázat csökkenti a fekély és vérzés kiújulását ha gyógyult fekély vagy az anamnézisben szerepel, is!
Magyarázat (HP gastritis vs. hasfájás???) (malignitás? Kína?) fekély megelőzés, kiújulás? (((IBD))) kezelő orvos és a beteg (család döntése)
Magyarázat gyomorrák, MALT marginális B sejt ly.oma <20 év extrém ritka MALT ly.oma HP + gyerekben volt HP class 1. carcinogén (WHO 1994.) cc: 2-3x esély de függ: genetika, virulencia faktorok, környezet, diéta pozitív családi anamn: (genetika, stb. egyezik) nagyobb esély! (adat kevés) Teszt megfontolandó kezelés ellenőrzés! ly.oma 70%-ban eradikáció segíthet
Magyarázat mert a klinikai tünet okát kutatjuk, és azt akarjuk meggyógyítani felnőtt vs. gyerek
Mit jelent? Csak elfogadott vizsgáló módszert használjunk. Ne fogjunk rá akármit a baktériumra. Csak akkor vizsgáljuk, ha kezelni is akarjuk! Ha van fekély és H.pylori= eradikáció Ha melléklelet: fontoljuk meg!
Elsővonalbeli kezelés Másodvonalbeli kezelés Harmadvonalbeli kezelés Biopsiával igazolt HP infekció: PUD vagy gastritis CLA rezisztens: PPI+AMO+MET CLA érzékeny: PPI+AMO+CLA CLA ismeretlen: PPI+AMO+CLA vagy MET szekvenciális th. BIS+AMO+MET CLA rezisztencia vagy megelőző CLA kezelés: AMO+MET 2 hétig vagy BIS alapú kezelés CLA rezisztencia ismeretlen: paraffinos biopsiás minták FISH vizsgálata vagy OGD és tenyésztés: kezelés a rezisztencia alapján Lehetőségek: Más antibiotikum BIS+AMO+MET Négyes kombináció (PPI+MET+AMO+BIS) Emelt dózis, prolongált kezelés Noninvazív teszt Noninvazív teszt Eradikáció sikertelen Eradikáció sikertelen Másodvonalbeli kezelés Harmadvonalbeli kezelés
Kezelés
A C 13 UBT megbízható, non-invazív vizsgálat az eradikáció eredményességének megítéléséhez. 4-8 héttel a terápia vége után. (PPI után min. 2 hét.)
HP elleni IgG és IgA antitestek kimutatása szérumból, vérből, vizeletből vagy nyálból nem elég megbízható vizsgálat a klinikai gyakorlathoz. A széklet HP antigén ELISA teszt megbízható, non-invazív vizsgálat az eradikáció eredményességének megítéléséhez.
Összefoglalás Régóta együtt élünk Jó fiú? Rossz fiú? Hasi panasz:??? Mindig a gyermek érdekét tartsuk szem előtt. Bár kamasz, de még nem felnőtt! Türelmesnek kell lennünk
Köszönöm a figyelmet