Asztma iskoláskor elıtt Uhereczky Gábor uhereczky@ella.hu Heim Pál Gyermekkórház, Budapest Gyermekpulmonológiai szakvizsga-elıkészítı továbbképzı tanfolyam 2011.
ASZTMA-GUIDELINOK 2006-ig: olyan kalap, amelyik mindenkire jó! 2006: külön fejezet 5 éven aluliakra 2009: külön ajánlás 5 éven aluliakra
GINA 2009.special challenges that must be taken into account in managing asthma in children during the first 5 years of life, including difficulties with diagnosis, the efficacy and safety of drugs and drug delivery systems, and the lack of data on new therapies. Az 5 év alatti gyermekek asztmájának kezelése speciális kihívást jelent. Ez nehézséget jelent a diagnózisban, a gyógyszerek és a bejuttatási eszközök hatásosságának és biztonságosságának megítélésében valamint abban, hogy kevés adat van az új terápiákról.
AMIT RÉGÓTA TUDTUNK AZ ASZTMA HETEROGÉN BETEGSÉG - A betegség súlyossága - Légzésfunkciós eltérések - BHR - Szöveti átépülés - Gyógyszerek hatása
ASZTMÁRA HAJLAMOSITÓ GÉNEK (2008. DECEMBER) EGYPONTOS POLIMORFIZMUSOK Vercelli D: Discovering susceptibility genes for asthma and allergy. Nature Rev Immunol 2008: 8: 169-182.
A GÉNHÁLÓZAT MEGHATÁROZÓ ÚTVONALAINAK FELTÁRÁSA Ehhez szükséges a klinikai fenotípusok pontos meghatározása Falus Andrástól kapott ábra
ASZTMA-FENOTÍPUSOK: DEFINÍCIÓ Eltérı betegség-entitások a heterogén szindrómán belül - jól megfigyelhetı csoportja a tüneteknek, jeleknek vagy mérési eredményeknek, melyek gyakran fordulnak együtt elı.
A GYERMEKKORBAN KEZDİDİ ASZTMA FENOTÍPUSAI WENCZEL SE LANCET 2006: 368: 804-13. Súlyos Fix obstrukcióval járó Terhelés kiváltotta Allergiás Kortikoszteroid érzékeny Exacerbációra hajlamos
WHEEZING FENOTÍPUSOK Átmeneti korai zihálás Az elsı életévben kezdıdik Negatív családi anamnézis, nincs szenzitizáció Születéskor csökkent légzésfunkció 3 éves korra megszőnnek a tünetek Fiúknál gyakoribb Nem atópiás (virális) zihálás Intermittáló légúti obstrukció vírusinfekció során Nincs eozinofil gyulladás Nincs atópia Tünetmentes az epizódok között Születéskor normális légzésfunkció Spontán javulás, megszőnés Perzisztáló atópiás zihálás Pozitív családi anamnézis Ekcéma Tünetek nemcsak vírusinfekció során 1 éves kor utáni kezdet Születéskor normális légzésfunkció, majd légúti obstrukció alakul ki Jó válasz bronchodilatátor/ics kezelésre Retrospektív, epidemiológiai jelentıségő, a napi diagnosztikában nem alkalmazható! Gyakran: elsı gyerek, közösségbe nem jár, jó szocio-ekonómiai helyzet Martinez F: The Tucson children asthma study alapján. 1988, 1995, 2001, 2006.
GINA 2009 www.ginasthma.org GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA IN CHILDREN 5 YEARS AND YOUNGER? A fenotípusok napi gyakorlatban történı alkalmazásának (fenotípus-specifikus terápia) még nincs itt az ideje!
ERS Task Forces 2008 ISKOLÁSKOR ELİTTI ZIHÁLÓ FENOTÍPUSOK Definition, assesment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach. Brand P et al ERJ 2008;32:1096-110 Fenotípus Jellemzık Episodic (viral) wheeze (Átmeneti, vírus kiváltotta) Zihálás meghatározott idıközönként Tünetmentes az epizódok között Gyakran vírusos megfázás során Multiple-trigger wheeze (Több kiváltó tényezı okozta) Zihálás idınként exacerbációval ÉS tünetek az epizódok között is
PROGNÓZIS
PROGNÓZIS Asztma és obstruktív bronchitis gyermekkortól felnıttkorig Perzisztálás Leány Kezdet 2 év után Saját atópia Fiú Megszőnés Kezdet 2 év elıtt Bizonytalan Koraszülöttség RSV- Bronchiolitis Családi atópia Súlyos betegség BHR UK NATIONAL COHORT STUDY 1958-TÓL 18.000 GYERMEK MELBOURNE (1963) 7 ÉVES KORTÓL 35 ÉVES KORIG TARTÓ KÖVETÉS TASHMANIAN (AUSTRALIA) BIRTH COHORT 8.410 GYEREK THE TUCSON (USA) CHILDREN RESPIRATORY STUDY 1200 újszülött 3, 6, 11, 18 éves korban vizsgálva
PATOLÓGIA
KORAI ESEMÉNYEK AZ ASZTMA KIALAKULÁSÁBAN Mi történhet antenatalisan? Mi történhet postnatalisan?
ANTENATALIS DOHÁNYZÁS Az alveolaris érintkezési pontok közötti távolság megnövekedett Megnövekedett légúti falvastagság (Tengerimalac és humán SIDS adatok) Bush A: ERS 2007
DOHÁNYZÁS A TERHESSÉG ALATT Gátolja a légutak és a tüdı normális növekedését és fejlıdését A hatás tartós Csökkent a légzésfunkció csecsemıkorban Több a légzıszervi megbetegedés óvodáskorban
KORAI ESEMÉNYEK AZ ASZTMA KIALAKULÁSÁBAN Mi történhet antenatalisan? Mi történhet postnatalisan?
POSTNATÁLIS NIKOTIN EXPOZÍCIÓ A gyermekek > 50%! Az expozíció csökkentése évek óta sikertelen! zihálás OR 1.3-1.4 asztma OR 1,4-1.6 légúti infekció OR 1.6-1.9 erıs dózis-hatás összefüggés Dutch Health Council 2004
REMODELLING = MARADANDÓ SZÖVETI KÁROSODÁS Simaizom hipertrófia, subepiteliális fibrózis, angioneogenezis, retikuláris bazálmembrán megvastagodás (RBM) RBM iskoláskorban súlyos asztmában megjelenik Mikor kezdıdik?
REMODELLING GYERMEKKORI ASZTMÁBAN Tények MITOSZ Saglani 2005, 2006
ÖSSZEFOGLALÁS: PATOLÓGIA A tünetek megjelenése megelızi a cellularis infiltrációt 2 éves kor elıtt nincs eozinofil infiltráció, nincs RBM- megvastagodás (a reverzibilis obstrukciót mutató atópiásoknál sem!) 3 éves korban a súlyos tüneteket mutatóknál eozinofil infiltráció és RBM-megvastagodás már kimutatható A neutrophilek a korai kulcs-sejtek BAL vizsgálatok (Thorax 2005; 60: 704-5) A cysteinil leukotrienek nagyobb szerepet játszanak a gyulladásban
DIAGNÓZIS
Diagnózis GINA 2006 = PRACTALL = ERS Task Force = GINA 2009 A diagnózis az anamnézis és a klinikai tünetek gondos megfigyelésén és a fizikális vizsgálaton alapszik. Minél fiatalabb a gyermek, annál nagyobb a valószínősége, hogy más betegség az oka az asztma-szerő tüneteknek. A diagnózishoz ezek kizárása szükséges
Az ismétlıdı nehézlégzéses epizódok megítélése Vírus kiváltotta zihálás? Fel nem ismert kontrollálatlan asztma? Szezonális/ allergén-kiváltotta asztmás epizód? Iniciális kezelés: 4-6 óránként adott gyors hatású β2 agonista néhány napon keresztül (a tünetek megszőntéig). Ha részletes anamnézis asztmára utal és a nehézlégzéses epizódok gyakoriak (szezononként 3x), a rendszeres fenntartó kezelés megkezdése indokolt Ez akkor is szükséges, ha ritka, de súlyos vírus-kiváltotta epizódok jelentkeznek Ha a diagnózis kétséges, fenntartó kezelés beállítása javasolt annak eldöntésére, hogy asztmáról van-e szó
FONTOS VÁLTOZÁS 2006-ig: besorolás és kezelés a súlyosság alapján 2006: besorolás és kezelés a kontroll szintje alapján Súlyosság = elsısorban genetikai jellemzı Kontroll szintje: nagymértékben a kezelés függvénye
FARMAKOTERÁPIA GINA 2009
Az asztma-kontrollon alapuló kezelés 5 év alatti gyermekek számára Kontrollált szükség szerinti β2 agonistával Részlegesen kontrollált szükség szerinti β2 agonistával Részlegesen kontrollált vagy nem kontrollált alacsony dózisú ICS-el Kontroller (fenntartó) gyógyszeres kezelés Folytatni a szükség szerinti β2 agonista kezelést Alacsony dózisú ICS Az alacsony dózisú ICS megduplázása LTRA Alacsony dózisú ICS plusz LTRA
Az asztma monitorozása a kontroll fenntartása érdekében Típusos esetben 3 havonta, exacerbációt követıen 2-4 hét múlva Ha a kontroll az ICS megduplázásával vagy LTRA hozzáadásával nem érhetı el, ellenırizendı az inhalációs technika, a compliance és a rizikó faktorok eliminálása Ha a kontroll 3 hónapig fenntartott, csökkenteni lehet a kezelést Tekintettel az asztma variabilitására, a fenntartó kezelés leállítása után is indokolt az asztmás gyermek gondozása (nincs-e szükség újra folyamatos kezelésre?)
GONDOZÁS
Partneri viszony kialakítása az egészségügy és a család között Elérni, hogy a család megtanulja, mi a feladata annak érdekében, hogy az asztmás gyermek produktív, fizikailag aktív életet élhessen Segíteni a gyermeket a rizikó faktorok elkerülésében Biztosítani a gyógyszerek korrekt alkalmazását Megértetni a különbséget a tüneti és fenntartó kezelés között A tünetek megfigyelésével monitorozni az asztma-kontrollt Felismerni az állapotrosszabbodást és idıben beavatkozni Orvosi segítséget kérni szükség esetén A betegoktatás bármely formájának a gondozás integráns részét kell képeznie (megbeszélés, demonstráció, csoportfoglalkozás, írott anyagok, videofilmek, stb)