Fejlesztési és Módszertani Intézet A fekvőbeteg-ellátás 10 éve egy lehetséges terápia elemei 2003. augusztus Tanulmány
TARTALOMJEGYZÉK BEVEZETÉS 5 A TANULMÁNY CÉLJA, JELLEGE, FELÉPÍTÉSE ÖSSZEFOGLALÓ 8 I. FEJEZET 17 A FEKVİBETEG-ELLÁTÁS FİBB JELLEMZİI MAGYARORSZÁGON AZ EGÉSZSÉG ÉRTÉKE NÉHÁNY ALAPVETİ KÉRDÉS 18 A lakosság egészségi állapota 18 Az egészségügy sajátosságairól 21 Érték, ár és piac 21 Egészségpolitikai irányzatok Európában 24 Az egészségügyi (finanszírozási) rendszer alaptípusai 24 A FEKVİBETEG-ELLÁTÁS TÉNYEK, ADATOK MAKROSZINTEN 27 Az egészségügy néhány jellemzı makroszintő adata 28 A finanszírozás fıbb jellemzıi 36 A társadalombiztosítás irányításának változásai 36 A mőködés finanszírozása 38 A fejlesztések finanszírozása 42 A fekvıbeteg-ellátás kapacitása 44 MIKROSZINT A KÓRHÁZ-ÜZEM 47 A kórházak infrastrukturális mőködési feltételei 47 A kórház-üzem mőködése, gazdálkodása 51 Kórház méretek 51 Vezetés, vezetıi információk 52 Minıségügy 54 Humán erıforrás gazdálkodás, létszámproblémák 54 A bérezés feszültségei 57 Intézményi teljesítmény, hatékonyság 59 Az intézmények pénzügyi helyzete 63 1
RÖVID ÖSSZEGEZÉS NÉHÁNY TANULSÁGGAL 65 II. FEJEZET 69 AZ EURÓPAI UNIÓ SZABÁLYAI ÉS ELVÁRÁSAI AZ EGÉSZSÉGÜGY TERÜLETÉN Az Európai Unió egészségügyi politikája 69 Az Európai Unió Közösségi Vívmányai (Acquis Communautaire) átvételének Nemzeti Programja 69 III. FEJEZET 73 A JOGI SZABÁLYOZÁS ALAKULÁSA 1990-2003 Az egészségügyi ellátáshoz való jog 73 Az egészségügyi ellátáshoz való jog megjelenítése az Alkotmányban 75 Az egészségügyi ellátáshoz való jog törvényi megjelenítése 76 Az egészségügyi ellátás, mint önkormányzati feladat 78 A szakfeladatok vállalásának egyeztetése 79 Az egészségügyi ellátás formái 82 Az egészségügyi intézmények gazdálkodási formái 83 Az egészségügyi közintézmény 83 Közhasznú társasági formában mőködı egészségügyi intézmény 85 Egyéb egészségügyi szolgáltatók 86 Az egészségügyi ellátás finanszírozása 87 A társadalombiztosítás rendszerében nyújtott ellátás 87 Az egészségbiztosítási ellátás 93 A finanszírozás módjai 95 Az egészségügy magánosítása 99 A gyógyszertárak magánosítása 100 A háziorvosi ellátás 100 A szakellátás magánosítása 101 Az egészségügyi célvagyon 102 Az Intézményi törvény 102 IV. FEJEZET 113 HOGYAN TOVÁBB? KIHÍVÁSOK ÉS KÖVETELMÉNYEK A KÓRHÁZI SZEKTOR REFORMJA SZÁMÁRA A továbblépés megalapozása 113 Átfogó nemzeti egészségfejlesztési koncepció 117 Konszolidációs kényszer versus reform 119 Az alulfinanszírozottság kérdése 121 A kórházak tulajdonosai 123 2
Az irányított betegellátás 124 Paraszolvencia az egészségügyben 125 Kihívások a kórházi szektorral szemben 126 Adósságkönnyítés/-kezelés 127 Bérfelzárkóztatási program több lépcsıben 129 Fejlesztés és kapacitáspolitika újrafogalmazása regionális aspektusban 129 A magántıke szerepvállalásának növelése PPP (Public Private Partnership) programkeretei között 130 A finanszírozói oldal részbeni privatizációja 131 Az Egészség Évtizedének Johan Béla Nemzeti Programja 131 A reformmal kapcsolatos jogalkotással szemben támasztott követelmények 132 Összefoglalás és ajánlások 136 MELLÉKLETEK 141 1. A világbank véleménye a magyar egészségügy reformjáról az 1990-es években 142 2. Folyó egészségügyi kiadások a szolgáltatás jellege és finanszírozók szerint 1998-2000 155 JEGYZETEK, HIVATKOZÁSOK 161 A KIFEJEZÉSEK ÉRTELMEZÉSE 171 FÜGGELÉK 175 3
Kutatásvezetı: Dr. Báger Gusztáv egyetemi tanár, a Fejlesztési és Módszertani Intézet fıigazgatója Szerzık: Dr. Báger Gusztáv Dr. Hegedős Ágnes a FEMI kutatója Dr. Kiss Daisy tiszteletbeli egyetemi tanár, a FEMI kutatója Dr. Lévai János az Állami Számvevıszék általános fıtitkárhelyettese
BEVEZETÉS A TANULMÁNY CÉLJA, JELLEGE, FELÉPÍTÉSE Az Állami Számvevıszék megkülönböztetett figyelmet fordít arra, hogy a Legfıbb Ellenırzı Intézmények Nemzetközi Szervezete, az INTOSAI (International Organization of Supreme Audit Institutions) standardjain alapuló szakmai-módszertani vonalvezetést követı ellenırzései tapasztalatainak szintetizálásával az egyes vizsgálati jelentéseken túlmenıen is áttekintı értékelésekkel járuljon hozzá tanácsadó szerepét betöltve az Országgyőlés, valamint a (pénzügyi) kormányzat munkájához. Ezt a felfogást, irányvonalat az ÁSZ 2002- ben elfogadott megújított stratégiája alapozza meg, amikor leszögezi Új elem az ÁSZ tevékenységében: lehetıségein belül úgy válogatja meg ellenırzési témáit, hogy a nemzetgazdaság egy-egy területérıl (pl. egészségügy, agrárium, környezetvédelem stb.) 3-4 év alatt készült jelentései felhasználásával önálló elemzés keretében adhasson képet az adott területen érvényesülı jellemzı folyamatokról, tipikus problémákról, változásokról, s azok okairól. Megfelelı ellenırzési módszerek és technikák alkalmazásával, esetenként a partner ellenırzı szervezetekkel és kutatóintézetekkel is együttmőködve, átfogó, értékelı véleményt formál a közpénzek és a közvagyon felhasználásáról. 1 Az egészségügy helyzetével rendszeresen foglalkozik az Állami Számvevıszék. E tevékenysége részben az éves költségvetési törvényjavaslat véleményezéséhez, s a zárszámadási törvényjavaslat ellenırzéséhez, részben az egészségügy egy-egy területét átvilágító (többnyire teljesítmény-ellenırzés típusú) tematikus ellenırzésekhez kapcsolódik. Az ezekrıl készült számvevıszéki jelentésekben számos olyan megállapítás, következtetés és ajánlás található, amelyek a hazai egészségügy, azon belül elsısorban a több ellenırzéssel is érintett fekvıbeteg-ellátás modernizációját segíthetik elı. Ez késztetett arra, hogy a stratégiai céloknak megfelelıen, élve az Állami Számvevıszék, valamint kutatási háttérintézménye, az ÁSZ Fejlesztési és Módszertani Intézet tanácsadó funkciójából adódó lehetıséggel, kísérletet tegyünk a tévedés lehetıségét is vállalva fıbb tapasztalataink összefoglalására, most, amikor ismételten elıtérbe került az egészségügy körében a reformértékő elırelépés kibontakoztatása. 5
Tanulmányunk nem valamiféle ellenırzési összefoglaló jelentés, vagy egyszerően több jelentés mondanivalójának összegezése, hanem jobbító szándékú kísérlet, amely alapvetıen az ellenırzések empirikus tapasztalatainak rendszerezésével, emellett a statisztikák, nemzetközi összehasonlítások és a hazai kutatások felhasználásával, esetünkben a GKI Gazdaságkutató Rt-vel együttmőködve igyekszik egy átfogó helyzetkép, valamint a kibontakozási irányokat segítı ajánlások bemutatására. A szerzık tisztában vannak azzal, hogy a fekvıbeteg-ellátás gondjai és azok megoldási módjai nem szakíthatók ki az egészségügy egészébıl. Egyetértenek azzal, hogy az egészségügy tágabb szemléletben egészségszektor -ként is értelmezhetı, amely magában foglalja a közegészségügytıl, a munkaegészségügyön, a katasztrófa-egészségügyi ellátáson, az orvostudományi képzésen és kutatáson át a gyógyszergyártásig és forgalmazásig stb. terjedı tevékenységeket, s mint ilyen közel negyedmillió foglalkoztatottal nemzetgazdaságunk, társadalmunk egyik legjelentısebb szereplıje. Tanulmányunk nem vállalkozhat ilyen széleskörő nemzetgazdasági megközelítésre. Ez korántsem jelenti azt, hogy a szerzık szerint a reform kibontakoztatását nem az egészségszektor teljességében, sıt a tágabb nemzetgazdasági és társadalmi összefüggésekben gondolkodva lehet és kell megalapozni. Mégis, részben szakmai, részben terjedelmi okokból is, kénytelenek vagyunk a tanulmányból kihagyni a szorosabban vett egészségügyi szakmai kérdések mellett a prevenciót, a rehabilitációt, a gyógyszer-problémákat, az orvosképzést-továbbképzést. Tanulmányunk kiindulásként vázlatos bepillantást engedve a lakosság egészségi állapotára és az egészségügyi szféra néhány sajátosságára áttekintést ad a fekvıbetegellátás, a kórházi mőködés néhány fıbb vonásáról (I. fejezet). Munkánknak ez az egyik tematikai pillére, a másik pedig az egészségügyre vonatkozó hatályos hazai jogrend és jogfejlıdés ismertetése, némi kitekintéssel az EU-összefüggésekre is (II. és III. fejezetek). A (köz)gazdasági, valamint a jogi helyzetleírást követıen igyekszünk választ adni a hogyan tovább? kérdésre (IV. fejezet). Lényegében az utóbbihoz kapcsolódik szorosabban az (un. vezetıi) összefoglaló, amely nem a tanulmány fıbb megállapításait, következtetéseit összegezi (ezeket a t. Olvasó a fejezetek végén megtalálja), hanem a reform kibontakoztatása szempontjából legfontosabb cselekvési lehetıségekre, irányokra hívja fel a figyelmet. 6
Az 1. sz. melléklet a fekvıbeteg-ellátás korszerősítésérıl alkotott világbanki szakvéleményeket mutatja be. A tanulmány tervezetét magasszintő grémium vitatta meg; résztvevıirıl a függelék tájékoztat. A szerzık számára megtiszteltetés, hogy a résztvevık javaslataikkal hozzájárultak a tanulmány jobbításához. Bízunk abban, hogy a számvevıszéki ellenırzési tapasztalatok újszerő feldolgozásával és interpretálásával, segítı szándékú véleményünk, ajánlásaink közreadásával hozzájárulhatunk az egészségügy megújításának, nemzetgazdasági és társadalmi jelentıségő reformjának kibontakoztatásához. 7
ÖSSZEFOGLALÓ 1. Jóllehet több szakmai, gazdálkodási, finanszírozási oldalról a rendszerváltás óta szinte minden kormány szorgalmazta az egészségügyi reformot, a szektor válságos helyzete nemhogy megszőnt volna, a nehézségek inkább fokozódtak. Ez kedvezıtlenül befolyásolja az életminıséget és a lakosság jövıre vonatkozó kilátásait. Ezért változatlanul fontos feladat az egészségügy, benne a fekvıbeteg-ellátás problémáinak megoldása: az egyenlıbb esélyek biztosítása, valamint a nagyobb hatékonyság elérése és folyamatos fenntartása. 2. Az egészségügyi reform stop and go jellegéért felelıs okok között mindenekelıtt a reformtervezetek átfogó jellegének és hosszú távú szemléletének a hiányát kell megemlíteni. E hiányosságok következményei és részben okai is annak a ténynek, hogy a reform nem tudott kilépni a mindenkori kormánypolitikai körbıl, mind ez ideig nem alakult ki egy választási ciklusokon átívelı, szakmai szempontokra építı átfogó reformkoncepció. 3. A fekvıbeteg-ellátásról az elmúlt években készült ÁSZ jelentések javaslatai és tapasztalatai kiegészítve a kutatások és statisztikai elemzések tanulságaival úgy véltük, hogy jó kiindulópont lehet egy független, kellı önmérsékletet mutató, átfogó tanulmány kidolgozásához. Jelen összefoglaló, kísérlet egy olyan reformvázlat elkészítésére, amely a szükséges, fıbb elıremutató követelmények áttekintésével kívánja segíteni a döntéshozók munkáját a korszerősítési folyamatban. 4. Eltekintve a bevezetıben felsorolt területektıl, kiemelten a fekvıbeteg-ellátás strukturális reformjával szemben támasztható, a rendszer belsı mőködésével kapcsolatos fıbb követelményeket az áttekintés megkönnyítése érdekében, az összefoglaló végén szöveges táblázat formájában is bemutatjuk. 5. A fekvıbeteg-ellátó rendszer mőködésében jelentkezı hibákat, feszültségeket rendszerbeli okokkal tudjuk csak magyarázni, hiszen a rendszer mőködésével szemben támasztható igény az, hogy a rendelkezésre álló forrást a lehetı legnagyobb társadalmi egészség- 8
nyereség elérését célozva optimálisan használja-e fel. Ebbıl a szempontból a külsı források nagysága rövid távon adottság. Ezért a forrásokkal is reálisan számoló - reformértékő strukturális változásokra van szükség. Ezeket pedig olyan átfogó fejlesztési stratégia kidolgozásával kell megalapozni, amely az egészségi állapot és a költségek szempontjából egyaránt elırelépést jelent és elfogadható alap a politikai konszenzus számára. Ehhez jó kiindulópontként szolgál az Egészség Évtizedének Johan Béla Nemzeti Programja, ám eszközoldalának kimunkálatlansága miatt nem felel meg az egészségügyi reformkoncepció követelményeinek. 6. Fontos követelmény a kapacitások, kiemelten a regionális kapacitások tervezésének megvalósítása a szükségletekhez illeszkedıen, hiszen a kórházi ágyak területi eloszlása nem egyenletes. A feszültséget e téren az is fokozza, hogy a szakma a fölösleges kapacitást a tapasztalatok szerint leköti, s a tárgyi kapacitások túlzott mértéke a mőködés biztonságán mint követelményen keresztül a humánerıforrás iránti túlzott keresletet eredményez. A lehetı legegyenletesebb színvonalú ellátás elérésének célját szem elıtt tartva a regionális szempontot a jelenlegi egyetemi struktúrából kiindulva kell érvényesíteni, az egészségügyi ellátás regionális szervezésének ezek lehetnek a központjai. E követelmény kielégítése a következı három feladat megoldását teszi szükségessé: az invesztíciós források jobb allokálásához nélkülözhetetlen regionális szükségletek feltérképezése, hogy a fejlesztési szükségletet az igénybevevık oldaláról is nézzük, ne csak az ellátók oldaláról; az ellátórendszer regionális kapacitásainak folyamatban lévı felmérésének befejezése; az igények és a kapacitások jobb összehangolása, a párhuzamosságok lehetı legnagyobb mértékő kiiktatása. E követelmény megvalósításának jelentıségét jól illusztrálja az a tény, hogy Budapesten használják fel a fekvıbeteg-kassza majdnem egyharmadát, ami nyilvánvalóan nem az itteni lakosság egészségi állapotával, hanem a kiterjedt intézményrendszerrel (egyetemi központtal) függ össze. Az elvégzett elemzések alapján ugyanakkor nagy valószínőséggel állítható, hogy a regionális igényekben mutatkozó különbségek nem olyan nagyok, melyek a pénzfelhasználás területi decentralizációját reménytelen feladattá tennék. Ugyanakkor az önkormányzatokat is érintı változtatásokat, az 9
Országgyőlésben kétharmados többséget igénylı döntés miatt, politikai konszenzusnak kell megelıznie. 7. A reform további nagy követelménye a szakmai struktúra ésszerősítése. Az ellátás minıségét meghatározó gép-mőszer állomány (egészségügyi technológia) fejlesztése érdekében szükséges bevezetni az egészségügyi technológia-értékelés gyakorlatát. E célra független intézmény kialakítása látszik célszerőnek, tekintve, hogy a feladatra az OEP mint finanszírozó összeférhetetlen. A szakmai struktúra ésszerősítésének másik fontos feladatát az OEP intézmény-finanszírozó funkciójának mielıbbi megszüntetése és versenyhelyzetet teremtı szolgáltatás-vásárló funkciójának erısítése képezi. Az egészségbiztosító számára így lehetıvé válna, hogy csak szakmai szempontokat kövessen és nagyobb érdekeltsége legyen a költségek racionális kezelésében. 8. A reformfolyamat értelme az ellátás meghatározott színvonalának biztosítása és emelése. Ennek érdekében a következı négy feladat megoldására célszerő koncentrálni: a minıségbiztosítás rendszerének gyors kialakítása; a minıségbiztosítás olyan módszerének kidolgozása, amely a minisztérium elképzeléseivel összhangban az ISO-hoz hasonló rendszer alkalmazását tenné lehetıvé (az ISO 9001:2000 egészségügyi alkalmazásához a Minisztérium ajánlást tett közzé, valamint kidolgozott egy mutatószám-rendszert a szolgáltatók minısítésére); a minıségbiztosítás mielıbbi bevezetése, a tansító szervezetek központi minısítése; azoknak az un. finanszírozási protokolloknak a kialakítása, amelyek alkalmazásával az OEP finanszírozza az esetet. E feladattal kapcsolatban egyenrangúan fontos a protokollok érvényesülésének folyamatos és körültekintı ellenırzése, ehhez a szükséges feltételek megteremtése. E téren létrehoztak egy munkabizottságot, amely megfogalmaz(tat) szakmai protokollokat, igaz az országban ezzel többen is foglalkoznak, így félı, hogy párhuzamos tevékenység folyik. 9. A reform nyilvánvalóan akkor lehet eredményes, ha sikerül megteremteni az egészségügy, s benne a fekvıbeteg-ellátás finanszírozhatóságát. Jóllehet a rendszer egészére vonatkozóan nem lehet egyértelmő választ adni arra a kérdésre, hogy alulfinanszírozott-e a rendszer (és ha igen, milyen mértékben), e jelenség jónéhány régióban és vonatkozásban (pl. fejlesztések) minden bizonnyal tetten érhetı. Rövid- és középtávon a kórházprivatizáció, a magántıke nagyobb lakossági megtakarítással kiegészített szerepvállalása a Public Private Partnership keretei között minden bizonnyal segít 10
enyhíteni a forráshiányt, hosszú távon azonban a finanszírozhatóság problémáját nem oldja meg. Az intézményesített co-payment enyhít a forráshiányon, mégis szükség van a következı három cselekvési irány kibontakoztatására. A kórház felé irányuló megnövekedett betegáramlást elsısorban a háziorvosi ellátás szélesítésével, finanszírozásának átalakításával, az ellátásra vonatkozó kompetencia lista meghatározásával, valamint a járóbeteg-ellátásnak az egészségügy szervezeti rendszerébe történı újszerő illesztésével indokolt mérsékelni; ehhez megteremtve természetesen a definitív ellátás szakmai feltételeit és a mőszerezettség megfelelı színvonalát. Ezzel kapcsolatban megfontolandó és eldöntendı, hogy célszerő-e meghatározni az ellátásoknak kötelezıen az alapellátásban nyújtandó alapcsomagját. A kórházi emelt-szintő komfort-szolgáltatásokat térítési díjért indokolt nyújtani. Szükségesnek látszik a kötelezı egészségbiztosítás rendszerének szőkítése a járulékszint mérséklésén és az ebbıl finanszírozott szolgáltatások körének szőkítésén keresztül. Az utóbbira célszerően a sport és közlekedési balesetek, valamint a munkahelyi balesetek és egészségkárosodás eseteiben kerülhetne sor, amikor a kockázatokra külön, egyedi biztosításokat kellene kötni, illetve speciális járulékokat fizetni. Jelenleg azonban a járulékfizetık további terhelésén dolgozik a Kormány. 10. A reform fontos követelménye a pénzügyileg biztonságos mőködés feltételeinek kialakítása. Ennek jelentıségét jól érzékelteti, hogy a kórházak közel fele adósságot halmozott fel, s csak néhányan tudták rendezni adósságaikat; a korábban elindított konszolidációs ciklus jelenleg is folytatódik oly módon, hogy az intézmények adósságkönnyítésére, a bérfelzárkóztatásra, a fejlesztés- és kapacitáspolitika újrafogalmazására és a magántıke szerepvállalásának növelésére összpontosít. A pénzügyi feltételek kialakítása érdekében a következı öt lépést szükséges megtenni: tekintve, hogy az amortizáció finanszírozása jelenleg megoldatlan, azt az un. pénzügyi protokollba kell beépíteni s így javítani a kórházak finanszírozását, csökkenteni a tulajdonos önkormányzatok pénzügyi kondícióiból adódó területi aránytalanságokat; mivel a fejlesztéseket nem lehet a teljesítmény elvő finanszírozási rendszerbe beépíteni, a mőszaki felszereltségben és az épületekben meglévı különbségek csökkentésének mérséklésére Központi Innovációs, valamint Regionális Kiegyenlítı Alapot szükséges létrehozni az adóbevételekbıl, s meg kell teremteni a pályázati feltételeket; 11
a progresszív ellátás többletköltségeit a teljesítmény elvő finanszírozásban oly módon szükséges érvényesíteni, hogy a magasabb színvonalú ellátást más finanszírozási protokoll alapján nyújtják, ami nagyobb pontértéket képvisel a HBCS rendszerben. Egyben korlátozni kellene a progresszív ellátás igénybevételét; meg kell vizsgálni a készenléti jellegő szolgáltatások esetében a fix költségek teljesítménytıl független finanszírozásának lehetıségét; a kórházakban rendszeresíteni kell a jelenleg nem létezı könyvvizsgálatot és a szakmai (orvosi) audit-ot. Mindehhez szükség van az azonos szemlélető, összehasonlítható számviteli politikák alkalmazására. Így a tulajdonosok - elsısorban a több kórházat fenntartó tulajdonosok jobb rálátással rendelkezhetnek kórházaik gazdasági helyzetére. Fontos feladat az adatszolgáltató rendszerek olyan fejlesztése is, melynek eredményeként nemcsak a központi irányítás, hanem a kórházak gazdálkodásának igényeit is jobban ki lehet elégíteni. Közelíteni szükséges az egészségügyi intézmények számvitelét a tulajdonosok tisztánlátása érdekében. Ezért ágazati számviteli politika kidolgozására van szükség; a kórházak felelısségbiztosítása jelenleg is törvényi kötelezettség, azonban nagyon kevés biztosító van jelen a piacon, és a kockázatvállalás korlátozott. Ugyanakkor a kórházperek száma, gyakorisága ugrásszerően növekszik. A felelısség kockázatának kezelését komplex, a kockázatokat tükrözı rendszerré kell alakítani, s ennek finanszírozását legalább részben célszerő beépíteni a szolgáltatók illetve szolgáltatások finanszírozásába. A szakmai keretek kidolgozása megkezdıdött a Minisztériumban. 11. A kórházak ma döntı többségben költségvetési intézményi formában mőködnek, a dolgozókat közalkalmazottként foglalkoztatják. Eladósodhatnak (kötelezettségeik nem fizetésével), de elıfordul, hogy akár gazdaságos, megtérülı fejlesztéseikhez, strukturális átalakulásukhoz hitelt nem tudnak felvenni. E téren a tulajdonos (zömmel önkormányzat) feszített pénzügyi lehetıségeitıl függenek. Ezért szükség van a kórházak gazdálkodási önállóságának további erısítésére: ennek részeként pénzügyileg támogatni kell a költségvetési intézményi formáról KHT-vá vagy gazdasági társasággá történı átalakulást. Ennek ugyanis komoly pénzügyi terhei vannak, ami visszatarthatja a tulajdonosokat az átalakulástól; a kórházak legfelsı vezetıi továbbra is orvosok, közgazdasági, menedzseri ismeretekkel csak negyvennyolc százalékuk rendelkezik. A kórházak vezetıinek jól mőködı gazdasági, illetve menedzsment képzése folyik. A vezetıi képzettséget rendelet írja elı a felsı szintő 12
vezetık számára. Ugyanakkor általános gyakorlat, hogy az orvos végzettségő igazgatók munkaidejük csak egy részét töltik vezetéssel, s emellett jelentıs idıben végeznek orvoslást. Ezt meg kellene tiltani a hatékony vezetés érdekében; a kontrolling bevezetése jelentısen javította a kórházak vezetıségének rálátását a pénzügyi és gazdálkodási folyamatokra. Lehetıvé teszi az osztályok gazdaságossági értékelését, megalapozza kórházon belül a strukturális változtatásokat. Ezért szükség van a kontrolling kiterjedt alkalmazásának ösztönzésére. 12. A fekvıbeteg-ellátás reformjával kapcsolatban jelentıs szerepe van a külsı követelményeknek is. Jóllehet az Európai Uniónak nincs kifejezetten közösségi egészségügyi politikája, mert az nemzeti hatáskörbe tartozik, igen erıteljes azonban odafigyelése az egészségügyre mint közfinanszírozású rendszerre és reformjára, valamint a rendszer teljesítményére mint a népesség egészségi állapotának egyik fontos meghatározójára. Vannak azonban olyan területek, ahol a jogharmonizációs feladatokon túlmenıen szerepet kapnak az integrációs feladatok is. Ilyen mindenekelıtt néhány speciális cselekvési program (pl. Európa a rák ellen, a szenvedélybetegségek leküzdése, Európa az AIDS ellen ), amelyekben a tagállamok közös erıfeszítéseket tesznek. 13. A hazai jogi szabályozásnak is szoros tartalmi kapcsolata van a fekvıbeteg-ellátás reformjával. E területnek az alkotmányos kötelezettségek mellett külön aktualitást ad, hogy több olyan törvény is született, melyeknek alkalmazása a fekvıbeteg-ellátás reformja számára mozgásteret bıvít, illetve fontos iránymutató segítséget ad. Az Alkotmánnyal kapcsolatban megállapítható, hogy belıle nem következik alanyi jog egy meghatározott szervezési módra és viszonylag nagyfokú szabadságot biztosít a jogalkotónak a reform szolgálatában. Alkotmányossági szempontból nem vizsgálható, hogy az átalakítás konstrukciója szakmailag megalapozott-e, mennyiben felel meg a célszerőségi, takarékossági követelményeknek, illetve, hogy a rendszer pazarló-e vagy túlfinanszírozott. A jogalkotó korlátja csupán annyi, hogy az egészségügyi ellátó rendszer finanszírozási technikája, az egészségügyi intézményi rendszer és az orvosi ellátás pénzügyi határainak meghatározása, a fedezetelosztás új rendszere feleljen meg az Alkotmány 70/E. -ában foglalt rendelkezéseknek és a jogszabályok biztosítsák a legmagasabb szintő egészséghez való jog intézményesülését. Megállapítható, hogy a jogalkotási folyamat igyekezett megfelelni az idıközönként meg-megújuló reformtörekvéseknek. A stratégia- és koncepcióhiány, illetve a reformok következetes végigvitelének elmaradása azonban odavezetett, hogy lényegében jogalkotási eszközökkel kísérlik meg megoldani az 13
egészségügy finanszírozási és gazdasági mőködési problémáit ahelyett, hogy a jogszabályokat csupán az eljárási keretek meghatározására és garanciák biztosítására használnák annak érdekében, hogy a beteg-orvos-intézmény kapcsolatban minden érdekelt jogai és kötelességei felismerhetık és kikényszeríthetık legyenek. * * * E követelményeknek és cselekvési iránynak megfelelı fejlesztési stratégia megvalósítása természetesen csak akkor lehet igazán hatékony, ha szervesen illeszkedik nemcsak az egészségszektor többi területein folyó modernizációs lépésekhez, hanem a kapcsolódó nagy elosztási rendszerek reformtörekvéseihez is. Ebben az összefüggésben a fekvıbeteg-ellátás reformja az átfogó társadalmi-gazdasági felzárkózási folyamat részét képezi. 14
A fekvıbeteg-ellátás reformjának követelményei és a megvalósulási állapot Követelmény 1. Az egészségügyi reformkoncepcióra vonatkozó politikai konszenzus Megvalósulási állapot Nincs 2. A kapacitások tervezése az szükségletekhez illeszkedıen 2.1.A szükségletek regionális feltérképezése 2.2.Az ellátórendszer regionális kapacitásainak felmérése 2.3.A kapacitások igényekhez igazítása; a regionalitás érvényesítése 2.1. A demográfiai és morbiditási adatokon alapuló települési szintő szükséglettervezés nem folyik. 2.2. Megtörtént a Minisztériumban. 2.3. A szükséglet tervezés e munkafázis alapvetı feltétele lenne. A politikai konszenzus hiányzik az önkormányzatokat érintı változtatásokhoz. 3. A szakmai struktúra ésszerősítése 3.1.Az egészségügyi technológia-értékelés bevezetése: csak hatékony technológiák finanszírozása, új technológiák befogadása csak költséghatékonyság esetén (a régi technológiával való verseny esetei), a szükséges független intézmény kialakítása 3.2.Az OEP szolgáltatás-vásárló funkciójának erısítése, az intézmény-finanszírozó funkció megszüntetése 3.1. Az egészség-gazdaságtani elemzésekhez a Minisztérium 2002-ben szakmai irányelvet adott ki. Elkészült a miniszteri rendelet tervezete az E-Alapból támogatott egészségügyi ellátások befogadásáról és támogatásának megváltoztatásáról (technológiai értékelés). 3.2.Jelenleg nincs az OEP-nek felhatalmazása az intézmények finanszírozási szerzıdéseinek felmondására. 4. Az ellátás színvonalának biztosítása és emelése 4.1.A minıségbiztosítás rendszerének kialakítása 4.2. A minıségbiztosítás módszerének kidolgozása 4.3. Központilag elismert tanusító szervezetek kiválasztása 4.4. A minıségbiztosítás bevezetése 4.5. Az un. finanszírozási protokollok kialakítása (azon szakmai protokollok kialakítása, amelyek alkalmazása az OEP finanszírozás feltétele), a protokollok betartásának ellenırzése 4.1.Az ÁNSZ jellemzıen ideiglenes mőködési engedélyeket ad. 4.2. Mind az ISO egészségügyi alkalmazására szolgáló ajánlás, mind a szolgáltatók minısítésére szolgáló kritériumrendszer elkészült a Minisztériumban. 4.3. Nem kezdıdött meg. 4.4. Nem kezdıdött meg. 4.5. Egy munkabizottság megkezdte a szakmai irányelvek megfogalmazását. 15
5. A finanszírozhatóság megteremtése 5.1.A kötelezı egészségbiztosítás rendszerének szőkítése: a járulékszint mérséklése az ebbıl finanszírozott szolgáltatások körének szőkítésével 5.2. A kórházi komfort-szolgáltatások térítési díjért nyújtása 5.3. A kórház felé történı betegáramlás korlátozása 5.4. Készenléti szolgálatok vegyes (fix és teljesítménytıl függı) finanszírozása 6. A pénzügyileg biztonságos mőködés feltételeinek kialakítása 6.1. Az amortizáció beépítése a teljesítmény elvő finanszírozásba 6.2. A mőszaki felszereltségben és az épületekben meglévı különbségek csökkentésének mérséklésére Regionális Kiegyenlítı Alap létrehozása 6.3. A progresszív ellátás többletköltségeinek érvényesítése a teljesítmény elvő finanszírozásban 6.4. A könyvvizsgálat elrendelése a kórházaknál 6.5. A kórházak felelısségbiztosítási rendszerének komplex kialakítása 7. A kórházak önálló gazdálkodásának erısítése 7.1. A gazdálkodási forma átalakításának támogatása, ösztönzése 7.2. A kórházvezetık vezetıi tevékenysége kizárólagosságának elıírása 7.3. A kórházvezetık végzettségével szembeni elıírások szigorítása 7.4. A kontrolling bevezetésének ösztönzése 7.5. Ágazati számviteli politika kidolgozása 5.1. Szakértıi munka folyik az egészségügyi elıtakarékosság kidolgozására, bevezetik az ápolásbiztosítási járulékot. A járulékterhelés nı. 5.2. Mikroszinten folyik, pl. egészségpénztárak finanszírozásában. 5.3. A háziorvosi rendszer nem látja el ezt a szerepet. A járó-betegszakellátás pedig csatorna a kórház felé. 5.4. Nem folyik ez irányú munka. 6.1. Nem folyik ez irányú munka. 6.2. Nem folyik ez irányú munka. 6.3. Nem folyik ez irányú munka. 6.4. Nem folyik ez irányú munka. 6.5. A Minisztériumban folyik szakértıi munka a felelısség kezelésének megoldására. 7.1. Az Intézményi törvény lehetıvé teszi, de támogatása nem merült fel. 7.2. Nincs. 7.3. Puhák és kikerülhetık a feltételek. 7.4. Nincs. 7.5. Nem folyik ez irányú munka. 16
I. FEJEZET A FEKVİBETEG-ELLÁTÁS ELLÁTÁS FİBB JELLEMZİI MAGYARORSZÁGON ARORSZÁGON Szinte mindenkit érdeklı, érintı kérdés az egészségügy mőködése. Ez az ezredforduló egyik komoly kihívása. Az elmaradottabb országokban ma még alapvetı közegészségügyi teendık megoldása van napirenden. A fejlett országokban a figyelem középpontjában az áll, hogy az aktív munkavégzı lakosság (aránya) csökken, növekszik az egy keresıre jutó eltartottak száma és az eltartás költsége, s nınek az egészségügyi költségek is. Az orvostudomány és az orvostechnika folyamatosan fejlıdik és az átalakult korstruktúra körülményei között a szükséges mőködtetési és fejlesztési forrásokat, valamint a szolgáltatásokhoz való hozzáférés esélyegyenlıségét a nemzetgazdasági teljesítmények oldaláról egyre nehezebb biztosítani. Ilyen körülmények között túlzás nélkül állítható az egészségügyi rendszer mőködtetése és fejlesztése mindenhol alapvetı társadalmi kérdésként, nem pedig ágazati, vagy szőkebb szakmai problémaként kezelhetı. Mindezt jól érzékelteti, hogy Az Európai Közösség legnagyobb paradoxonja az egészségügy terén az, hogy bár a lakosság korábban soha nem volt olyan egészséges mint most, mégis a tagállamokban az egészségügyi rendszer és ellátás javítására és ezzel az egészségügyi kiadások növelésére vonatkozó igény folyamatosan nı. 2 Bár az egészségügy mőködésének, fejlıdésének eredményei és gondjai már csak a fentebb vázoltakra tekintettel is komplex módon foghatók meg, a fekvıbeteg-ellátás oldaláról is megvilágíthatóak a hazai egészségügy jellemzıi, mert a kórházi ellátás és mőködés bizonyos fokig a rendszermérető kérdésekre is segít ráirányítani a figyelmet. Az egészségügy egészének, s ezen belül a fekvıbeteg-ellátásnak a helyzete (legalább) három szempontból közelíthetı meg. E szempontok: - az egészség értéke, ezzel összefüggésben a népesség egészségi állapotának alakulása; - az egészségügyi rendszer makroszintő jellemzıi; - a kórház-üzem mikrogazdasági aspektusai; 17
AZ EGÉSZSÉG ÉRTÉKE NÉHÁNY ALAPVETİ KÉRDÉS A lakosság egészségi állapota Az egészség fogalma történelmi idıhorizonton nézve változik, a különbözı társadalmi berendezkedések és kultúrák kapcsán is eltér, az uralkodó irányzatot tekintve a betegség kategória mindinkább kiterjed az átlagostól eltérı testi, sıt lelki állapotra. A tapasztalatok szerint olyan problémák is medikalizálódnak, amelyek évtizedekkel korábban nem is léteztek, vagy a közösségi lét más szféráiban oldották meg azokat 3. Az országok fejlettségét rendszerint a nemzetgazdaság teljesítményével, fejlettségével mérik. Ez azonban nem ad teljes képet arról, hogy milyenek az emberek életkörülményei. Utóbbinak teljesebb körülírására az élet-minıség különbözı jellemzıi szolgálhatnak. Az életminıség rendkívül összetett, ám tény, hogy elemeinek sorában kitüntetett helyen, általában elsıként említik a lakosság egészségi állapotát, a várható élettartamot, az egészségügyi-orvosi ellátást, s emellett az oktatást, a lakáskörülményeket, a munka világának jellemzıit, a társadalmi aktivitás, valamint a szabadságjogok stb. jegyeit 4. Az egészségügy a társadalom humán erıforrásának, humán vagyonának értékét védı és gyarapító ágazat. A társadalom fejlettségét a humán vagyon értéke is meghatározóan befolyásolja. Az egészségügyi ellátás gyakorlatilag sajátos és alapvetı transzfereleme a gazdasági fejlettség életminıségre való konvertálásának 5. Az egészség és az életminıség kölcsönös összefüggéseit érzékletesen juttatja kifejezésre az I. Egészségfejlesztési Konferencián, 1986-ban Ottawában elfogadott meghatározás, melynek értelmében Az egészség a teljes testi, mentális és szociális jóllét állapota, és nem csupán a betegség vagy fogyatékosság hiánya 6. Aligha vitatható, hogy az életminıség és az egészségi állapot javítása, a szociális biztonság megerısítése mint a világon mindenhol nálunk is az egészségügyi, a szociális, valamint a foglalkoztatási és munkaügyi rendszerek összehangolt vezénylését, fejlesztését igényli. Éppen ezért bár tanulmányunknak a szociális ellátásnak az egészségügyi rendszerrel több vonatkozásban kölcsönhatásban álló mőködése nem tárgya indokoltnak tartjuk, már itt, elöljáróban jelezni: a szociális ellátórendszer olyan tipikus problémái, mint például a kiérlelt, teljes körő és hivatalosan elfogadott stratégia hiánya, az adatszolgáltatás és az 18