Katasztrófális antifoszfolipid szindróma Gadó Klára Semmelweis Egyetem, I.sz. Belgyógyászati Klinika
Antifoszfolipid szindróma Artériás és vénás thrombosis Habituális vetélés apl antitest jelenléte
Mi a katasztrófális antifoszfolipid szindróma? Asherson, 1992 Trombotikus mikroangiopátia, Diffúz kisér trombózis Sokszervi elégtelenség Életveszélyes állapot > 50 % mortalitás } alakulhat ki
CAPS - epidemiológia Ritka, az összes APS 1%-a CAPS Registry 2000-ben alakították ki European Forum on apl Több, mint 300 beteg összes klinikai, laboratóriumi, és terápiás adata http://www.med.ub.es/mimmun/forum/caps.htm).
Diagnosztikus kritériumok 1) 3 szerv érintettsége 2) Egyidejűleg, vagy egy héten belül megjelenő manifesztációk 3) A kisér elzáródás szövettani igazolása legalább 1 szerven 4) apl antitest laboratóriumi igazolása
Laboratóriumi eltérések Thrombocytopenia 46% Az esetek 1/3-ban hemolysis 15% DIC fragmentocyta ritka szemben a TTP-vel IgG anticardiolipin antitest általában pozitív IgM ritkább. SLE: ANA, ENA, anti-dns pozitivitás
Kiváltó tényezők Leggyakoribb: fertőzések (26%) Sebészeti beavatkozás (9,5 %) Antikoaguláció felfüggesztése (7 %) Gyógyszerek, fogamzásgátlók (3,5 %) Malignus tumor (3,5 %) SLE fellángolása (1,7 %) HELLP szindróma (1,7 %) De: az esetek felében nem mutatható ki kiváltó ok
Differenciál diagnosztika
Pathomechanizmus Kórokozó antigén, apl Endotél aktiváció Citokin, komplement felszabadulás, SIRS trombotikus vihar MOF
Terápia Gyors diagnózis Agresszív terápia
Terápia 1. Antikoaguláció 2. Nagy dózisú szteroid 3. IVIg 4. PEX
Antikoaguláció A kezelés alapját az iv. heparin képezi Nem csak a thrombin képződés gátlása révén hat, hanem gátolja a komplement aktivációt 7-10 napig, majd orális antikoaguláció, INR 3
Nagy dózisú kortikoszteroid Kortikoszteroid adása Minimum 3 napig, dózis:1g/nap Önmagában nem elegendő Gátolja a nukleáris faktor kappa B-t (NF)-κB : SIRS és apl-okozta thrombosis mediátora
PEX alkalmazása Javítja a túlélési eredményeket Általában FFP-vel együtt alkalmazzuk (természetes antikoagulánsokat és alvadási faktorokat tartalmaz) 2-3 liter plazma eltávolítása minimum 3-5 nap
PEX hatása eltávolítása apl endotél sejt, monocyta, thrombocyta aktiváció thrombosis Citokinek, komplement komponensek
IVIG alkalmazása Dózis: 0.4 g/nap/kg 4-5 napig. Különösen előnyös: Súlyos thrombocytopenia esetén Csökkenti az antitest termelődést Fokozza a keringő IG-ok katabolizmusát jól tolerálható A túlélést önmagában nem javítja PEX-vel kombinálva a hatékonyság fokozható Ilyenkor a PEX után kell adni az IVIG-et Thrombosis kockázata!
Egyéb immunszupreszív kezelés Cyclophosphamid SLE-hez társuló szekunder APS-ben
További lehetőségek Prosztaciklin Hatékony TAG Vazodilatátor hatás Dózis: 5 ng/kg/min 7 napig Defibrotide Endotelin I gátló, Thrombin-indukálta thrombocyta aggregáció gátló TXA szintézis gátló fibrin képződést is gátolja Eddig 2 beteg esetében alkalmazták
Rituximab 9 beteg kapott eddig Rituximabot Különböző protokoll szerint 375 mg/m 2 hetente 1x négy hétig 500 1000 mg hetente/kéthetente Kombinációban hepatinnal, szteroiddal, PEX- sel, IVIG-nal. 2 beteg meghalt. 3 beteg apl negatívvá vált
Eculizumab Rekurráló CAPS-nál (ami ritka, az összes CAPS 3 %-a) komplement aktivitást gátolja C5 komponens elleni humanizált monoklonális antitest Gátolja a C5a és C5b keletkezését, ezzel a membrane attack complex (MAC) kialakulását
Kezelési algoritmus Espinosa and Cervera Arthritis Research & Therapy 2008 10:230 doi:10.1186/ar2536 CAPS klinikai gyanúja Kiváltó tényező kezelése Életet fenyegető állapot? igen Antikoaguláció iv. Na-heparinnal + nagy dózisú szteroid + IVIg +/vagy PEX nem Antikoaguláció iv. Na-heparinnal + nagy dózisú szteroid Klinikai javulás? Klinikai javulás? nem igen nem Szteroid dózis csökkentés, orális antikoaguláció Más terápiás lehetőségek: Ciklofoszfamid Proszaciklin Fibrinolítikumok
Prognózis Mortalitás: 50 % 30 % Negatív prognosztikus tényezők: Életkor >36 év SLE, Tüdő- és veseérintettség Magas ANF titer gyakoriak a nem thrombotikus szövődmények: pl: szepszis, ez is rontja prognózist