A fizioterápia aktív funkcionális kezelés, melynek legalapvetőbb eleme a gyógytorna, és célja a mozgások lehetőség szerinti biztosítása.
Pantha rei
Mi a mozgás? Mechanikailag - egy test térbeli helyzetének változása az időben haladó forgó Élettanilag - alapvető életjelenség helyváltoztató helyzetváltoztató vegetatív mozgások
A mozgás a mozgató szervrendszer működése révén jön létre. A mozgató szervrendszer nem egységes anatómiai fogalom, hanem a mozgás létrejöttében közreműködő szervrendszereknek csontok, ízületek, izmok, idegrendszer komplex funkcionális egységét jelenti, melynek működése az izomtónus fenntartása, a testtartás, mozgás biztosítása.
A végtagok vázát a hosszú csöves csontok alkotják. A végtagtengely az úgynevezett konstrukciós tengely a végtag ízületein keresztül haladó egyenes, mely a csontok hossztengelyével rendszerint nem esik egybe. Amennyiben valamely csont tengelye, vagy valamely ízületet alkotó csontok által bezárt szög a végtag konstrukciós tengelyétől a fiziológiásnál nagyobb mértékben eltér, tengelydeformitásról beszélünk.
A csontok közötti összeköttetések formái: a. Folytonosság- megszakítás nélkül - syndesmosis (szalagos összeköttetés) - synchondrosis (porcos) - synostosis (csontos összeköttetés) b. Folytonosság megszakítással.
Azokat a csontok közötti összeköttetéseket, ahol az összeköttetésben álló csontfelszíneket hyalin porc borítja, ezen felszínek között folytonossági hiány van, amit kötőszövetes tok, illetve szalagok hidalnak át, zárt üreget képezve, ízületnek nevezzük. Egy adott ízületben a mozgás az ízület mozgástengelye körül történik, az ízület struktúrája által meghatározott mechanizmus szerint.
Ízületek mozgástartománya: teljes, hasznos, beszűkült, laza, kóros mozgathatóság. Teljes mozgástartomány - a meghatározott struktúra szerinti fiziológiás mozgásterjedelem. Hasznos- az optimálison belüli legfontosabb szögtartomány. Beszűkült mozgás - ha a mozgásterjedelem a fiziológiásnál kisebb, nem éri el a véghelyzetet. Laza - ha a mozgástengely által meghatározott irányú mozgás a fiziológiásnál nagyobb terjedelmű. Kóros mozgathatóság ha olyan irányban is van mozgás, amit a normál ízületi struktúra fiziológiás körülmények között nem enged meg.
Ízületi contractura amikor a mozgáskorlátozottság olyan nagy mértékű, hogy valamely síkban az ízületi alaphelyzet sem érhető el.
A mozgás kivitelezésének aktív elemei az izmok, melyek összehúzódásuk azaz eredési és tapadási pontjuk közelítése révén az ízületekben a tengely körüli forgást kivitelezik. Az általuk létrehozott mozgás iránya elsősorban attól függ, hogy az ízületi forgástengelyhez viszonyítva eredésük, illetve tapadásuk hol helyezkedik el.
Az aktív izomerő függ: az izomrostok számától, azaz a fiziológiai keresztmetszettől az izom hosszától
Maximális erőkifejtésre az izom a test nyugalmi helyzetében elfoglalt nyugalmi hosszában képes. Az izomerő mértékét klinikailag 0-5-ig skálán határozzuk meg.
A végtagi mozgások nemcsak az egyes ízületekben, hanem az egymás mögött elhelyezkedő ízületi mozgások kombinációi révén jönnek létre. Ezt a kapcsolatot nevezzük mozgási, vagy kinetikus láncnak. Nyitott kinetikus lánc Zárt kinetikus lánc
A harmonikus mozgásokat a piramis- és extrapiramidalis rendszer működésének funkcionális egysége hozza létre, akár akaratlagos, akár automatikus mozgásról van szó. Az akaratlagos mozgás fogalom magyarázata nem egységes, ami részben annak a következménye, hogy a mozgási folyamatok betanulásának fiziológiai mechanizmusait nem ismerjük. Akaratlagos helyett ezért tudatosnak nevezzük a szándék szerinti mozgást.
Tudatosság szempontjából : - elsődleges és - másodlagos automatizmusok
Az elsődleges automatizmus veleszületett, mint pl. a rágás, nyelés, vagy a karok együttmozgása járás során, mely egyébként tanult folyamat. A másodlagos automatizmusok elsajátítása tudatos ismétléseket igényel. A meghatározott sorrendben rögzült feltételes reflexek sorozatát dynamikus stereotypiának nevezzük.
A mozgáselmaradás oka lehet arthrogen myogen neurogen
Ízületi mozgáskorlátozottság trauma, rögzítés után műtétet követő állapotok izom-egyensúlyi zavar arthrosis Izomgyengeség (funkcionális vagy organikus eredet) Izomtónus-eloszlási zavar Egyensúlyzavar Kóros járás, sántítás
Ez életkortól, a betegség kiváltó okától függetlenül egyaránt igaz és általános érvényű. A fiziotherápia eredményességében meghatározó jelentőségű a gyógytornász egyénisége.
Ki a gyerek?
Miben más a gyermekkori fiziotherápia? Csecsemőkorban alapvetően jellemző a kooperáció hiánya. Kisgyermekkorban a szülői jelenléttel mindig számolni kell, ez nem mindig segítő tényező. Kamaszkorban a többnyire panaszmentes kiskorú ellenállásával kell számolni. Kisgyermekkorban a fájdalomtól való félelem és az egyensúlyérzék hiánya hátráltat. De: kiváló adaptációs készség és fizikai rugalmasság.
Mennyiben más a gyermek mozgató szervrendszere? A gyermek nem kicsinyített felnőtt! a) fejlődő szervezet b) testarányok c) növekvő csontok d) idegrendszer fejlődése
c. Növekvő csontok : a növekvő csontok különösen a köbös csontok apopysisei területében a szervezet bármely pontján gyulladás jöhet létre. A végtagcsontok epiphysis fugájának károsodása, sérülése tengelyeltéréseket, maradandó deformitásokat hozhat létre.
d. Idegrendszer fejlődése : a velősödés még nem fejeződött be velőcső záródási zavarok cauda ascensus
A normális mozgás feltételezi a mozgató szervrendszer mindhárom elemének a csontok, ízületek, az izomzat és az idegrendszer anatómiai és funkcionális épségét.
A mozgató szervrendszer bármely elemének akut vagy krónikus strukturális károsodása működésbeli eltérést mozgási képtelenséget, mozgáskiesést, mozgásbeszűkülést, rendellenes mozgásformákat - azaz meghatározott mozgászavart idéz elő. A létrejött kóros mozgásforma egyértelműen utal a károsodás helyére, illetve típusára.
A mozgató szervrendszer bármely elemének gyermekkorban bekövetkező károsodása a fejlődő szervezetet éri, így a növekedés és a működés egyaránt megzavart, ennek következtében komplex mozgászavar alakul ki.
Jó regenerációs és gyógyulási hajlam, kiváló adaptációs készség de ezzel visszaélni soha nem szabad!
Két tilalomfa szegélyezi tevékenységünk útját: (Dr. Zinner Nándor) Majd kinövi Gyógyíthatatlan
Sérülések, égések csecsemő- és gyermekkorban.
A trauma a vezető halálok gyermekkorban. 14 éves kor alatt a hospitalizáció második leggyakoribb oka.
Halálos kimenetelű sérülések: gépjármű-balesetek fulladásos halál, vízbefúlás gázolásos balesetek égések
Nem homogén betegcsoport, és a sérülési mechanizmusok is különbözőek, alapvetően a gyerek korától és aktivitási szintjétől függenek.
Szezonális csúcs: május június Napi csúcs: 18-22 óra A sérülés helyszíne - otthon - 47% - iskola - 17% - utca - 36%
SOHA NEM A GYERMEK A FELELŐS AZ ŐT ÉRT BALESETÉRT!
Prevenció: primer = konkrét megelőzés (parenting) szekunder = sérülés megelőzése (védőfelszerelések, biztonsági ülés, stb.) tercier = a sérülés következményeinek megelőzése (gyors és hatékony laikus ellátás, gyors és informatív segélyhívás, biztonságos szállítás, korrekt orvosi ellátás)
Speciális sérülések: a) szülési sérülések b) bántalmazott gyermek c) megrázott gyermek (Shaken baby sy.)
a. Szülési sérülések (1-2%): cefalhaematoma ( mennyisége miatt hypovolaemiát okozhat) intracranialis vérzések kulcscsonttörés (4000 gr. felett 13%-ban) felkartörés combcsonttörés
b. Bántalmazott gyermek: többszörös sérülések nem egyidejű sérülések egymásnak ellentmondó anamnesztikus adatok
c. Megrázott gyermek sy. - Shaken baby sy.: az agy coup-contracoup mechanizmussal sérül retina bevérzés 70-75%-ban
Koponyasérülések 2-3 incidencia Mortalitás vezető oka. Gyermekkori specialitások: fejlődő agy tünetek sokszor kevésbé riasztóak fej-testarány különböző, nyakizomzat gyenge kevés a testfelszínhez viszonyított vérvolumen nagy a test többi részéhez viszonyítva (újszülöttben az agytömeg/testtömeg arány 1:8, felnőttben 1:40)
A sérülések lehetnek: a) lágyrész ( nyílt sebek) b) commotio cerebri (kórházi observatio szükséges, 24-36 órán át, reggeli emissio javasolt! )
c. csontsérülések = vonalas (rtg.-n 70%-a nem ábrázolódik) Koponyaalapi impressziós koponyatörés pingponglabda újszülött- vagy korai csecsemő korban, folytonossági hiány nélkül táguló koponyatörés duraszakadással társuló vonalas törés, pseudo-meningocelet hozhat létre traumás suturolysis megítélése, mint a vonalas törésé
d. Intracranialis vérzések subduralis gyermekkorban többnyire halálos epiduralis ritkább, túlélési arány jobb, mint felnőttkorban intracerebralis haematoma rapid és jelentős oedema, mortalitása nagy subarachnoidealis diffus axonalis károsodás
GCS ( Glasgow Coma Score) alapján a súlyosság: Enyhe 13-15 ICP fokozódás kockázata 3% Közepes 9-12 ICP fokozódás kockázata 10-20% Súlyos < 9 AVPU Alert = éber Voice = hangingerre reagál Pain = fájdalomingerre reagál Unresponsive
Koponyatrauma esetén a primer sérülés irreverzibilis. Cél: a secunder károsodások megelőzése. Ezért elsődleges teendő a hypoxia megszűntetése.
Posttraumás állapot függ: a coma mélységétől a coma időtartamától (GCS) a postcomás amnézia időtartamától a gyerek korábbi személyiségétől
Fő startégia: korai preventív szakasz (postacut comás fázis) contractura prevenció neuropsychológiai károsodások prevenciója (szenzoros stimuláló, nyugodt környezet) szondatáplálás megszűntetése, nyelés, rágás gyakoroltatása
tartós rehabilitáció időszaka motoros diszfunkciók terápiája önálló táplálkozás, elemi önkiszolgálás tanítása viselkedés- és személyiségzavarok kognitív képességek kommunikációzavar terápiája közösségi reintegráció családterápia egyéb komplikációk kezelése epilepszia kialakulása valószínű
Gerinc Az összes gerincsérülés 5-20%-a gyermekkorban fordul elő. Ennek 50-70%-a a nyaki gerincet ( C1-C3) érinti. ( A gyermekkori törések < 1%-a)
Gyakoriságban ezt követi a ThoracoLumbalis: a biztonsági öv haránt szárán túlhajló gerinc sérülése. 50-90%-ban hasi sérüléssel szövődik. A thoracalis csigolyák törése: nagy energiájú sérülés hasi vagy mellkasi sérüléssel társul gyakran myelon károsodással is jár A lumbalis gerinc sérülései késői kamaszkorig ritkák.
SCIWORA = Spinal Cord Injury Without Radiologic Abnormality Fontos a tertier preventio: a megfelelően stabilizált beteg szállítása! Ez csak nyakrögzítő gallér + homokzsák + rögzítő szalagok + emelt backpad alkalmazása tudja biztosítani!
Mellkasi sérülések a 2. leggyakoribb halálok (25%) 90%-ban tompa Bordatörés, ptx ritka, de ventil ptx! Tüdő-contusio ritkán igényel lélegeztetést
Hasi sérülések a 3. leggyakoribb halálok (10%) a kismedence mélysége kicsi, nem ad kellő védelmet sérülések esetén. Leggyakoribb hasi sérülés a lépruptura. Törekedni kell a lép legalább egy részének megtartására.
A máj sérüléseit stabil keringés mellett konzervatívan kezeljük. A máj-resectio mortalitása 25-30%.
Medencetörés Gyakorisága 1-5%. Gyermekkorban a medence rugalmasabb, mint felnőttnél. Instabilitásának fizikális vizsgálatával a vérzést jelentősen fokozni lehet. Rtg. felvétel csak gonad takarás nélkül. a) linea terminallis alatti és feletti stabil törések b) gyűrűtörések c) gyűrűtörés, egyidejű lysissel = Rotatios és verticalis instabilitás
Késői szövődmények: funkcionális rövidülés medence-deformitás combfej-károsodások
Polytrauma Az össz-mortalitás több, mint 50%-át jelenti. (beékelődés, magas harántlaesio, szív- és nagyérsérülés, kivérzés) A súlyosan sérült gyermek ellátási algoritmusa = felnőtt ellátása + sajátosságok.
Eltérések: 1. Sérülés típusa 2. Farmakológia: (dozírozás) 1 hó 1/8 1 év 1/4 7 év 1/2 12 év 3/4 3. Anatómia ( légúti eltérések, a szervek egymáshoz közelebb vannak) 4. Élettan ( FRC kisebb, mint felnőttkorban, rugalmasabb csontok, kevesebb zsírszövet, fokozott hővesztés, eltérő vitalis paraméterek: 40-60/perc légzésszám, Fr. 110-160/min, vérvolumen 80 ml/tskg, a csecsemő hypoglykaemiára hajlamos) Célvérnyomás (syst) 70+ 2xév
Amputaló sérülések Amputáció totalis subtotalis (keringés hiánya) Replantáció revascularisatio Makroamputatum (izomelemeket tartalmaz, csuklótól, bokától proximálisan) Mikroamputatum ( izomelemeket nem tartalmaz, csuklótól, bokától distalisan)
Feltételek: személyi, tárgyi, beteg, amputatum Indikáció: felnőttnél soliter hosszú ujjat nem replantalunk, gyerekeknél még azt is! Kontraindikáció: ha az amputatum alkalmatlan beteg általános állapota
ÉLETET VAGY A VÉGTAGOT? ÉLETET ÉS A VÉGTAGOT!
Kis amputatum replantatioja után nincs növekedési zavar. Nagy amputatumon: 5,5-20%-os hossznövekedési zavar alakulhat ki!
Végtagsérülések, csonttörések Az összes gyermekkori sérülések 50-60%-át jelentik. Törésformák a gyermekkorban: hajlás az ulna és a fibula típusos sérülési formája kisgyerekkorban tórusztörés a meta-diaphysis határán, kompressziós erő-behatásra zöldgallytörés teljes törés
A teljes törés lehet: haránttörés spiráltörés ferde törés pillangótörés axialis (longitudinalis) törés darabos törés
Egyéb törésformák: stressz-törés szakításos törés (apophysisek területében) patológiás törés (csont-cysta)
Az élettani különbségek alapvető oka a növekvő szervezet, a fokozott biológiai aktivitás. remodellálódás (korfüggő!) túlnövekedés progresszív deformitás álízület hiánya ( ha van, az mindig iatrogen) rövid gyógyulási idő refractura o korai (eredeti törés helyén, vs. rövid rögzítési idő) o késői (malsanatio esetén)
A hosszú végtagcsontok tagolódása: diaphysis, metaphysis, epiphysis, illetve az epiphysisporclemez. A gyermekkori csont legjellegzetesebb sajátossága a csontok hossznövekedése az epiphysis-fuga területében.
Az epiphysisek sérüléseit Salter-Harris szerint osztjuk fel.
A növekedési zavar mértéke függ: kortól, nemtől a sérülés helyétől a dislocatio mértékétől Minél nagyobb az elsődleges dislocatio, annál nagyobb a csontnövekedési zavar kialakulásának veszélye.
A szártörések kezelési elvei: a makromozgást kapcsolja ki ne károsítsa a porcot és ne stimulálja a periosteumot legyen gyermekbarát
A gyermekek igényei fokozódnak! NE FÁJJON! GYORSAN GYÓGYULJON! NE KELLJEN GIPSZET VISELNI! HAMAR HAZA LEHESSEN MENNI! LEHESSEN UTAZNI!
Általánosságban elmondható, hogy a végtagi törések kezelése 50%-ban konzervatív 40%-ban minimál-invazív 10%-ban műtéti feltárást igénylő.
Túlnövekedés: Konzervatív 0,5-3,5 cm Operatív 0,5-1,5 cm Minimál-invazív 0-0,5 cm
Humerus - törések a) Proximalis physis ( Salter II.) A dislocatio mindig elülső- és lateralis
b) Diaphysealis törések ritka, 3-12 év között, prox. meta-diaph. határon c) Supracondylaris humerus törés ( az összes könyöktáji törés 60%-a!) gyakori sikertelen repositio rossz késői eredmények
Mechanizmus szerint: 98%-ban extensios 2%-ban flexios Radiológiai értékelése nehéz.
Hüter háromszög: az olecranon és a két epicondylus hajlított könyök mellett egyenlő szárú háromszöget képez. Nyújtott könyök esetén egy egyenesbe esnek. ( Supracondylaris törésnél ép, ficamnál eltolódik) A radiológiai tájékozódásban segít: fiziológiás valgus a humerus hosszetengelye és a trochlea humeri által oldalból bezárt szög Baumann szög: a humerus hossztengelyére állított merőleges és a capitulum humeri epiphysis-fugája által bezárt szög. (15-20 fok)
Extensios sérülések Baumann szerinti felosztása: dislocatio nélküli hátsó dislocatio, a hátulsó corticalis ép hátsó dislocatio, teljes törés.
A könyöktáji sérülések esetén a gipszet rögzítő kötést az utolsó szál pólyáig mindig fel kell vágni! 48 órán át a keringés rendszeres ellenőrzése szükséges!
N. Ulnaris sérülése esetén: A hüvelyk addukció Ujjak terpesztése zárása IV. - V. ujjak teljes extenziója esik ki
Pronatio dolorosa infantum = pulled elbow Típusosan 1-4 éves korban fordul elő, a radius-fej izolált ficama. Gyakran a könyök hajlításával, az alkar supinatiojakor spontán reponálódik. Rögzítés csak ismételt ficamnál szükséges.
Monteggia-sérülés a radiusfej ficamodik az ulna törik a membrana interossea, a lig. anulare és a chorda obliqua szakad
Típusai: extensios = a radiusfej előre ficamodik, az ulnaris szöglet varus-antecurvatio flexios = a radiusfej hátraficamodik, az ulna varus-recurvatios szögletbe törik lateralis = mind a radiusfej-ficam, mind az ulna szöglete lateralis
Galeazzi törés Gyermekkorban igen ritka. A radius törik, a distalis ulnavég ficamodik, a membrana interossea és a distalis ízületi discus szakad.
Alkartörés
Lehet zöldgally, vagy dislocalt törés. proximalis harmadi középső harmadi distalis harmadi törés Műtét szükséges kiterjedt lágyrészsérülés reponálhatatlan törés
Combnyaktörés A combnyaktörés ritkább, a combcsonttörés gyakoribb, mint felnőttkorban. Akut műtéti ellátást igényel ( csavarozást) Az intracapsularis haematomát le kell bocsátani! feltárással punctioval drain behelyezésével / drain nélkül
Combcsonttörés (diaphysis-törés) Ha a femur velőűrének 80%-át fém tölti ki, a törés mozgás-stabil, külső rögzítés nem szükséges, gyorsan terhelhető és mozgatható.
Kezelése: medencegipsz overhead TEN
II.típusú, hosszú, ferde, ékkitöréssel járó instabil törésnél: TEN + rögzítő bögre Fixateur externe Spirál- törésnél, supracondylaris törésnél fixateur lemez vagy TEN 12 éves kor felett nagy súlyú nagy kamasznál reteszelt LFN vagy felfúrás nélküli tibia velőűrszeg a választandó megoldás.
A femur distalis epiphysissérülése A Salter I.-II. és a VI. formák extraarticularisak. Kezelésük: fedett repositio + hajlított térdhelyzetben medencegipsz. Salter III. típus törési síkja T Salter IV. typus törési síkja Y formájú. Feltárásos repositiot igényelnek.
Tibia- és lábszártörések A. Növekedést nem befolyásoló törések 10%- a tibia proximalis metaphysisének törései = gyakran alakul ki progresszív valgusdeformitás (pes anserinus begyűrődése?) 50% - a tibia distalis metaphysisének törései 40% - a lábszár diaphysisének törései (komplett, egyszerű, darabos)
Kezelése: ( instabil, polytrauma, floating knee ) TEN Cél: törvégek min. 50%-a érintkezzen A tengelyeltérés 10 foknál ne legyen több
B. A növekedést befolyásoló törések a tibia proximalis epiphysis-törései (Salter III-IV) eminentia intercondyloidea abruptio tuberositas tibiae törése
Bokatörések: (24-38%) Növekedést nem befolyásoló törések (Salter I.-II.) Progresszív növekedési zavart okozó törések (Salter III.-IV., a törés áthalad a növekedési zónán) Átmeneti törésformák: o Tillaux: a lig.tibiofibulare ant. kiszakítja a tibia distalis epiphysisének anterolateralis részét o triplane törés: a Tillaux-törés SalterII. formával kombinálva
Quo ad vitam Quo ad futuram A gyermektraumatológia célja megtartani - az életet - a végtagot - a funkciót - az esztétikumot - a növekedést
ÉGÉSI SÉRÜLÉSEK 90%-ban háztartási balesetek, a sérültek kétharmada a 0-4 éves korosztályban van. Leggyakrabban a fej, az arc, a nyak, a mellkas, valamint az alkarok, kezek érintettek.
Az égési sérüléseket osztályozhatjuk a sérülés kiterjedése az égés mélysége a kiváltó ok alapján.
Az égés mélysége szerint: epidermalis (gr.i) dermalis ( gr.ii.) subdermalis (gr.iii.)
A kiváltó ok alapján formái : forrázás (80%) általában felületes égést okoz lángégés (10%) a bőr teljes vastagságát érinti kontakt égés forró tárgyak érintése, tűzhelyre, fűtőtestre esés mély égés vegyi égések o savak- koagulációs nekrózis o lúgok - kollikvációs nekrózis elektromos égés o háztartási áram o magasfeszültségű áram mélyreható, izomzatra is ráterjedő szövetelhalás
Égésbetegség = a bőr károsodása + szisztemás tünetek. (Haemodinamikai zavar, endokrin szervek károsodása, metabolikus- és anyagcsere zavarok ) Szakaszai: sokk infectios szak - Staphylococcus sepsishez vezethet reparatio szaka az esetek 20-30 %-a hegesedéssel gyógyul
A hegesedés a kötőszövetek növekedéssel fokozódó zsugorodását, az ízületek körül azok contracturáját eredményezi.
Kontraktúra profilaxis!