A fizika törvényei szerint bántalmazás vagy baleset Ferenczi Andrea, Czégeni Árpád Attila Gárdos László Zala Megyei Kórház
Bántalmazás vagy baleset Csecsemőket és kisdedeket ért súlyos sérülések esetén időnként nehézséget okoz a bántalmazás és a baleset elkülönítése.
Megrázott gyermek szindróma Shaken Baby Syndrome Meghatározás: erőszakos megrázást követően kialakuló, non-accidentalis, traumás eredetű sérülések és következményei Shaken Baby Syndrome (SBS) Shaken/Impact Syndrome (SIS)
Megrázott gyermek szindróma Shaken Baby Syndrome Meghatározás: erőszakos megrázást követően kialakuló, non-accidentalis, traumás eredetű sérülések és következményei Shaken Baby Syndrome (SBS) Shaken/Impact Syndrome (SIS)
Jellemző elváltozások - subduralis haematoma - retina vérzés - diffúz axonalis sérülés, corticalis contusiók
Potenciálisan társuló elváltozások - +/- koponyafractura - +/- többszörös külsérelmi nyomok karokon, mellkason, háton, alsó végtagokon - +/- társuló fracturák borda, csöves csontok - +/- belszervi sérülések
SIS - subduralis haematoma - diffúz axonalis sérülés, corticalis contusiók Lokális erőbehatás okozta koponya- és agysérülés - subduralis, epiduralis haematoma - diffúz axonalis sérülés, corticalis contusiók - retina vérzés - koponyafractura - retina vérzés - koponyafractura
Gyanújelek - anamnesztikus adatokhoz viszonyítva súlyosabb sérülések - orvos felkeresése - sérülés után napokkal - változó anamnézis
O.F. 2,5 éves fiú Anamnézis: - esés 60 magasról - eszméletvesztés - végtagrángatózás városi kórház
O.F. 2,5 éves fiú Anamnézis: - esés 60 magasról - eszméletvesztés - végtagrángatózás városi kórház Koponya CT - frontalisan mko. subduralis haematoma (SDH), bal oldali subduralis hygroma - j.o. os frontale fractura és frontalis epiduralis haematoma (EDH) ZMK Gyermekintenzív osztály
Fizikális vizsgálat - GCS:10, vizsgálat ellen tiltakozik, kontaktusba nem vonható, areflexia - pupillák eltérés nélkül - friss külsérelmi nyom nincs - testszerte (arc, nyak, hát, mellkas, lábszár, lábfej) eltérő időben keletkezett gyógyuló sebzések és felszívódó haematomák
Progresszió 1 órával felvételét követően - ismételt convulsio - romló általános állapot - GCS: 5 - j.o. renyhe, b.o. hiányzó pupillareakció - b.o. ptosis - felső végtagokon csavaró mozgások - időnként spontán bradycardia
CT vizsgálat Ismételt koponya CT progressziót nem mutat Nyaki CT traumás eltérés nincs
Koponya CT Os frontale fractura
Koponya CT Epiduralis haematoma Subduralis haematoma és hygroma
Szemészeti vizsgálat - mko. retina vérzés, papillaoedema
Retina vérzés
MRI O.F. Epiduralis haematoma Subduralis haematoma Oedemás területek, (Diffúz axonalis sérülés) Subduralis hygroma
Kimenetel - erőteljes agynyomáscsökkentő kezelés mellett - görcstevékenysége megszűnt - tudata feltisztult - b.o. ptosisa megszűnt - b.o. pupillareakció részlegesen visszatért
A gyermek állapotát egyértelműen nem magyarázó anamnesztikus adatok súlyos, specifikus klinikai kép Szemészeti és MRI lelet felmerült a bántalmazás lehetősége - Shaken / Impact Syndrome -
Retina vérzés
MRI O.F. Epiduralis haematoma Subduralis haematoma Oedemás területek, (Diffúz axonalis sérülés) Subduralis hygroma
A gyermek állapotát egyértelműen nem magyarázó anamnesztikus adatok súlyos, specifikus klinikai kép Szemészeti és MRI lelet felmerült a bántalmazás lehetősége - Shaken / Impact Syndrome -
Irodalmi adatok
tkontaktus:3msec Koponya fractura Greens és mts. 1,2 m magasról történő esés következtében nagyon ritkán alakul ki súlyos intracranialis 1g károsodás Stürtz és mts. kisded koponyacsontja 83g acceleratio/ deceleratio mellett, ha a kontaktus időtartama nagyobb mint 3msec nem szenved el törést 83g
Subduralis haematoma (SDH) SDH oka: erőbehatás gyenge nyakizmok tágabb subduralis tér parasagitalis hídvénák megfeszülnek rupturálnak SDH
Kisérleti biomechanikai tanulmányok Duhaime és mts. - megrázással létrehozható maximális gyorsulás (acceleratio/deceleratio) 11g SDH 11g 1 2 3 2 3 1
Retina vérzés Feltételezett mechanizmusok: Rázás, direkt erőbehatás ICP emelkedés Szemlencse és üvegtest kitérések Centralis retina erek kompressziója Retina vongálása Vénás áramlás zavara Retina vérzés
Retina vérzés Feltételezett mechanizmusok: Rázás, direkt erőbehatás ICP emelkedés Szemlencse és üvegtest kitérések Centralis retina erek kompressziója Retina vongálása Vénás áramlás zavara 6525g Retina vérzés
Nem magyarázhatók a gyermek sérülései triviális háztartási balesetekkel???
A fizika fényében Anamnézis Esés magassága: 60 Feltételezés: 1. a fej szabadesésben csapódik a padlónak
Szabadesés m = 1,8kg fej tömege h = 76+60=136 esés magassága m 76 h 136 60
Szabadesés m = 1,8kg fej tömege h = 76+60=136 esés magassága m F = mgh F (gyorsító erő) = mgh = 22,93N 76 h 136 60
Szabadesés m = 1,8kg fej tömege h = 76+60=136 esés magassága m F = mgh F (gyorsító erő) = mgh = 22,93N 76 a (max. gyorsulás) =F/m = 12,74m/sec² h 136 60 a max.
Szabadesés m = 1,8kg fej tömege h = 76+60=136 esés magassága F (gyorsító erő) = mgh = 22,93N a (max. gyorsulás) =F/m = 12,74m/sec² h 136 76 m F = mgh F = 22,93N ha t kontaktus = 0.005 Fimp = 4586N 60 csúcs acceleratio/deceleratio = Fimp/m = 259g a max. 259g!!!
Körívben 2. feltételezés Életszerűbben megközelítve - körívet leírva - fejjel előre r sugár = 136 φ = 90 r 136 76 60 m 90 =φ
ha szabadesés ideje 0,45sec - ezen esetben is a szabadesés dominál feltételezzük, hogy az esés ideje 0,5sec, esetleg 0,6sec
Körívben Ha t = 0,5sec Szögsebesség max. ω = φ/t = 3,14rad/sec v r 136 76 60 m ω v 90 =φ
Körívben Ha t = 0,5sec Szögsebesség max. ω = φ/t = 3,14rad/sec v Kerületi gyorsulás max. a = rω² = 12,81 m/sec² Gyorsító erő F = ma = 23,05N ha t kontaktus = 0,005 sec Fimp = 4610N r 136 76 60 m F = ma ω v a max. Csúcs acceleratio/ deceleratio = 261g 90 =φ 261g!!!
Körívben Ha t = 0,5sec Szögsebesség max. ω = φ/t = 3,14rad/sec v Kerületi gyorsulás max. a = rω² = 12,81 m/sec² Gyorsító erő F = ma = 23,05N ha t kontaktus = 0,005 sec Fimp = 4610N r 136 76 60 m F = ma ω v a max. Csúcs acceleratio/ deceleratio = 261g Szabadeséskor: 259g 90 =φ 261g!!!
Körívben m F = ma Ha az esés időtartama: t = 0,6sec Csúcs acceleratio/ deceleratio = r 136 76 60 90 =φ ω v a max. 181g 181g!!!
Stürtz és mts. kisded koponyacsontja 83g acceleratio/deceleratio mellett, ha a kontaktus időtartama nagyobb mint 3msec nem szenved el törést 181g > 83g okozhatta baleset!!!
Jelenleg O.F. és két testvére állami gondozásban a hatósági vizsgálat lebonyolításáig Gondozónők elmondása szerint a testvéreken bántalmazásra utaló külsérelmi nyom nem volt
- subdurális haematoma -epiduralis haematoma - retina bevérzés - diffúz axonalis sérülés, corticalis contusiok - koponyafractura = 181g Számításaink szerint
- subdurális haematoma - epiduralis haematoma - retina bevérzés - diffúz axonalis sérülés, corticalis contusiok - koponyafractura = SIS Tankönyvi adatok szerint
Tehát??? 181g SIS
Lehet, hogy a szülők ártatlanok?
SIS gyanú Epiduralis haematoma Subduralis hygroma Ismétlődő eseményre utal
Következtetés
Mi lenne ha saját gyermekünkről döntenének hasonlóan egy esést követően?
Zala Megyei Kórház Gyermekosztály