Nógrád megyei Önkormányzat,,Madzsar József Kórház-Rendelôintézet Traumatológiai Osztály közleménye Trochantertáji és femurdiaphysis szimultán törések kezelése hosszú IMHS-szeggel CSONKA CSABA DR., VEKSZLER GYÖRGYDR., HALÁSZ PÉTER DR., SOJNÓCZKI SÁNDOR DR., SÜTÔ GELLÉRT DR. Érkezett: 1995. március 27. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzôk három direkt erôbehatásra. kombinált trochantertáji és femur dyaphysis törést szenvedett betegük ellátását ismertetik az új hosszú IMHS-szeg alkalmazásával. A szeget korai módszercsereként alkalmazták. Amennyiben a megfelelô szegválaszték rendelkezésükre állna hasonló esetekben a primer megoldásként alkalmaznák ezt a rögzítési módot. Véleményük szerint az ilyen típusú törések stabil mûtéti rögzítését más módszerrel nem lehet elérni. Kitérnek a szeg dinamizálásának fontosságára, bemutatva egyik betegüknél megfigyelt spontán dinamizálódást. Hangsúlyozzák a Gamma-szegezések kapcsán 1,2-8% gyakorisággal létrejövô femur dyaphysis törések következményeinek elhárítására a IMHS-szegek használhatóságát. Cs. Csonka, Gy. Vekszler, P. Halász, S. Sajnóczki, G. Sütô: Treatment of simultaneous pertrochanteric and diaphyseal fractureof the femur with long IMHS nail Authors introduce their three patients with simultaneous pertrochanteric and diaphyseal fracture of the femur, treated with a new long IMHS nail. The nail was performed as an early change of method. If the variance of nails were available, they would perform as a primary surgical intervention in similar cases. According to their opinion this is the only method for stabil fixation in similar cases. They mention the importanceof naildinamization, introducing an observed spontaneous dinamization. According to the use of IMHS nails they point out the possibilities of preventing the diaphyseal femoral fracture, connected to Gamma-nailing (1,2-8%). A trochantertáji törések számának ugrásszerû emelkedését az életkor meghosszabbodásán túl a nagy energiájú direkt traumák elôfordulásának szaporodása okozza. Az instabil Evans 2-4-es típusú per- és subtrochanter törések mozgás- és terhelésstabil rögzítését optimálisan Gamma-szegezéssel tudjuk elérni. A Gamma-szegezés mûtétei közben 1,4 8%-ban (1, 2), a posztoperatív szakban pedig 1,2-6%-ban (1, 2) femur szártörés fordul elô. Ezen törések megoldására került kifejlesztésre a hosszú Gamma-szeg, vagy más néven IMHS-szeg (1. ábra a.). Osztályunkon 1993. decembere óta per- és subtrochanter törés miatt 12 esetben végeztünk Gamma-szegezést. Közleményünk leadásáig sem intra-, sem posztoperatív femurdiaphysis törésünk nem volt. Három esetben direkt erôbehatásra létrejövô, olyan kombinált trochantertáji (laterális combnyak, per- és subtrochanter) és femur diaphysis törött beteget kezeltünk, akiket ideális esetben primeren hosszú IMHS-szeggel tudtunk volna stabilan rögzíteni. Erre a hosszú IMHSszeg hiánya miatt nem volt módunk. Primer ellátásra más rögzítési módokat alkalmaztunk, majd korai módszercsereként méretre rendelt hosszú IMHS-szegre tértünk át. Jelen közleményünkben e három betegünk esetét mutatjuk be. 70 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 1.
1. ábra ANYAG ÉS MÓDSZER a) Richards-féle hosszú IMHS szeg, mely a Gamma-szeg és az UFN ötvözete. b) Sz. A. betegünk bejöveteli rtg-felvétele a trochanter tájról. c) A femur dyaphisis törés kitörött darabja és a lágyrészekben lévô idegentestek árnyékai. d) A femur dyaphisis törés képe. Sz. A. 25 éves beteget 1993. október 24-én közeli városi kórházból vettük át shock traumatica, II-III. fokban nyílt bal combcsont és laterális combnyak darabos törése miatt. A beteg gépkocsi vezetôjeként sérült (1. ábra b., c., d.). Shocktalanítással párhuzamosan debridement és fixateur externe rögzítés történt. A lateralis combnyaktörését extensióval helyeztük nyugalomba (2. ábra a., b., c.). A nyílt törés bôrhiányát félvastag bôrrel fedtük, majd a primer mûtétet követô 14. napon a fixateur eltávolításával együlésben hosszú Gammaszegezés történt (2. sz. kép d., e., f.). A posztoperatív szakban mélyvénás trombózis alakult ki, ezért tartós anticoaguláns terápiában részesült. A protrombin szint beállítása után mobilizáltuk. A sérült oldali térd tibialis oldalszalag meszesedése miatt a beszûkült térdmozgások helyreállítására oldalszalag plasztikát végeztünk. A végtag mozgása és terhelhetôsége fokozatosan és gyorsan helyreállt. A kontroll rtg.-felvételeken a csontos konszolidáció jól haladt. (3. ábra). A felfedezett cor bovinum miatt kardiológiai konzílium történt, mely a baleset okaként a myocardium keringési zavarát valószínûsítette. B. L. 57 éves beteg 1994. február 16-án erdôben sérült. Fa dôlt a bal combjára (4. ábra a. b.). A bal femur többszörös II fokban nyílt törése miatt primeren fixateur felhelyezés és sebellátás történt (4. ábra c.). A seb plasztikai fedése után 1994. március 8-án a fixateur kivétellel együlésben hosszú Gammaszegezést végeztünk (4. ábra d., e., f.). A korai mobilizálás és a végtag terhelése után a szeget a mûtét utáni 8. héten a distális csavarok eltávolításával dinamizáltuk (5. ábra a., b., c.). Jelenleg a mûtét után egy évvel segédeszköz nélkül jár. A rtg.-felvételei a fenti képet mutatják (5. ábra d., e., f.). Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 1. 71
2. ábra a) A primer fixateurrel rögzített femur szártörés mellett a laterális combnyak törés helyzete. b) A felhelyezett fixateur és a törés magasságában lévô törtdarabok. c) A fixateur dystális három stiftje a térd felett d, e) A fixateur eltávolítással egyidôben behelyezett hosszú IMHS-szeg proximális vége AP és oldal irányú rtg-felvétele. f) A szeget distalisan nem reteszeltük el. 3. sz. kép. A mûtét után 12 hónappal készült rtg. O. S. 32 éves férfi személygépkocsi vezetôjeként sérült. Symphyseolysis, bal oldali pertrochantericus, femur diaphysis törése, bal olecranon törése, és a bal lábszár II fokban nyílt törése keletkezett (6. ábra a., b.). Hasi contusiója miatt felmerült a vékonybél ruptura lehetôsége, ezért felvételét követôen laparotómia történt, mellyel hasüregi sérülést nem találtunk. Primeren lábszár törését fixateur externnel (6. ábra c.), olecranon törését húzóhurokkal rögzítettük. IMHS-szeg hiányában bal femur töréseinek ideiglenes rögzítésére Ender-szegezést és drót cerclaget végeztünk (6. ábra d.) Mobilizálása közben olecranon húzóhurka elszakadt, ezért resynthesis történt. Öt héttel késôbb az Enderszegek eltávolításával egyidôben hosszú IMHS-szegezés történt, a cerclage benthagyásával (6. ábra e. f.). Zavartalan posztoperatív szak után jól mobilizálható volt. A nyílt lábszártörés sebe spontán behámosodttl. A fixateurt dinamizáltuk, majd eltávolítottuk (7. ábra c. d.). A tíbia törésében csontos konszolidáció még nem volt megfigyelhetô de a beteg a további mûtétbe nem egyezett bele. A Gamma-szeg spontán dinamizációja volt megfigyelhetô. Jelenleg a mûtét után hat hónappal segédeszköz nélkül jár (7. ábra. a. b.). MEGBESZÉLÉS Az instabil per- és subtrochantericus törések stabil, korai mobilizálást és terhelést lehetôvé tevô rögzítése a Gamma-szegezés bevezetésével vált lehetôvé. A mûtéttel kapcsolatban femur szártörések fordulnak elô, intraoperatívan 1,4 8, posztopeatívan pedig 1,2 6%-os arányban. Ezen szövôdmények indították el az igényt a revíziós protézisek elvének megfelôen a hosszú IMHSszeg kifejlesztésére, mely az UFN-szeg és a Gamma-szeg ötvözetének tekinthetô. 72 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 1.
Az irodalomban még napjainkban is, dacára a hozzáférhetô hosszú IMHS-szegnek, a Gammaszegezés közben intraoperatívan elôforduló femur szártörések kezelésére Leung (8) Enderszegezést és cerclaget, Boriani (2) cerclaget és csavarozást vagy ágynyugalmat, illetve gipszet javasol. A per- és subtrochantericus törések kezelésében hazánkban is egyre nagyobb szerep jut a Gamma-szegezésnek. A mûtétek számának szaporodásával emelkedni fog az intra- és posztoperatív femur szártörések száma. Ahhoz, hogy ezen szövôdményeket jól el 4. ábra. a) b) B. L. betegünk felvételkor készült rtg-képei. tudjuk látni, szükség lenne c) A primer mûtét utáni helyzet. minden Gamma-szegezést végzô osztályon a hosszú IMHSszegekbôl megfelelô választékot d) e) f) A fixateur eltávolítás és hosszú IMHS-szegezés utáni állapot. tartani, bár ennek költségkihatása jelentôs. Fiatalabb sérülteken a nagy energiájú direkt traumák kombinált femur diaphysis és trochantertáji töréseket hozhatnak létre, sok esetben poly- vagy multitrauma részeként. Az ilyen betegek primer ellátásában döntô, hogy olyan osteosynthesist végezzünk, amely terhelés, de legalább mozgásstabilitást ad. Véleményünk szerint a fent bemutatott eseteinkben erre más megoldás nem adott volna lehetôséget. Több szerzô (2, 10) felhívja a figyelmet a Gammaszegezések utáni dinamizálás 5. ábra. a) b) c) Nyolc héttel késôbb a dinamizálás után közvetlenül jelentôségére. Véleményünk d) e) f) A mûtét után 11 hónappal szerint mint ezt 3. esetünk példája is mutatja, a hosszú IMHSszegezések esetén erre fokozottan figyelni kell. Az a véleményünk, hogy ez a módszer az Evans 4 típusú törések, de fôleg a kombinált trochantertáji és femur etage törések kezelésére kiválóan alkalmas. Egy mûtéttel és egy inplantátummal tudjuk mozgás- és terhelésstabilan rögzíteni mind a combnyak- és trochantertáji törést, mind a femur szártörést vagy töréseket. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 1. 73
A mûtét kis feltárást igényel. A zárt technikából adódó kisebb vérveszteség és fertôzési arány sem elhanyagolható szempont, a sokszor polytraumatizált betegek ellátásában. Véleményünk és igen szerény kezdeti tapasztalatunk alapján a módszert alkalmazásra ajánljuk. A korrektúráig eltelt idô alatt még egy esetben végeztünk IMHS-szegezést. 6. ábra. a) b) O. S. betegünk felvételkor készült rtg-képei c) d) A primer mûtétek utáni felvételek. e) f) Az IMHS szegezés utáni rtg-felvételek 7. ábra. a) b) A spontán dynamisatio jeleként az egyik csavar eltörött, a másik pedig elgörbült. c) d) A bal lábszár rtg-képe a fixateur eltávolítása után 74 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 1.
IRODALOM 1. A. K. Aune, A. Eckeland, B. Odegaard and A. Alho: Gamma nail vs compression screw for trochanteric femoral fractures Act. Orth. Scand. 65. 2. 127 130. 1994. 2. S. Boriani et al.: Results of the Multicentric Italian Experience on the Gamma Nail: A Report on 648 Cases Orthopedics 14. 12. 1307 1314. 1991. 3. M. J. Curtis, R. H. Jinnah and B. W. Cunningham: Proximal femoral fractures: a biomechanical study to compare intramedullary and extramedullary fixation. Injury 25. 2. 99 104. 1994. 4. Frenyó S. és mtsa.: Subtrochanter törések ellátása Gamma-szeggel. Országos Traumatológiai Intézet 87 99. 1993. 5. S. C. Halder: The Gamma Nail for Pertrochanteric Fractures J. Bone Joint Surg. 74 B. 3. 340 344. 1992. 6. Heintz T., Wohry G., Vécsei V.: Stellenwert der Gammanagelung bei der Versorgung von hüftgelenknahen Frakturen. Klinische Anwendung in 310 Fällen. Unfallchir. 97. 3. 132 138. 1994. 7. J. S. Jensen, S. Sonne-Holm and E. Tondevold: Unstable Trochanteric Fractures. Acta orth. scand. 51. 949 962. 1980. 8. K. S. Leung, W. S. So, W. Y. Shen, P. W. Hui: Gamma Nails and Dynamic Hip Screws for Peritrochanteric Fractures. J. Bone Joint Surg. 74 B. 3. 345 351. 1992. 9. N. Mahomed and co.: Biomechanical Analysis of the Gamma Nail and Sliding Hip Screw. Clin. Orth. Relat. Res. 304. 280 288. 1994. 10. Merényi G., Kovács A., Zágh I.: A Gamma-szegezéssel szerzett kezdeti tapasztalataink. Magyar Traum. 4. 319-327. 1994. 11. S. F. Rosenblum, J. D. Zuckerman, F. J. Kummer, B. S. Tam: A Biomechanical evaluation of the Gamma Nail. J. Bone Joint Surg. 74 B. 3. 352 7. 1992. 12. G. Zafiropoulos and D. J. Pratt: Fractured Gamma nail Injury. 25. 331 336. 1994. Dr. Csonka Csaba,,Madzsar József Megyei Kórház Salgótarján Füleki u. 64. 3100 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 1. 75