Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház Ortopéd-sebészeti Osztályának 1. és a Miskolci Egyetem Gépgyártás-technológiai Tanszék 2. közleménye Nagyfokú genu varum korrekciója szubsztraktív-additív osteotomiával (Esetismertetés) DR. PAPP MIKLÓS 1, DR. KORPÁS KÁLMÁN 2, DR. RÓDE LÁSZLÓ 1, DR. KAZAI SÁNDOR 1, DR. TÓTH CSABA 1 Érkezett: 1998. április 28. ÖSSZEFOGLALÁS: A szerzôk nagyfokú genu varum kombinált szubsztraktív-additív osteotomiával történô korrekcióját ismertetik. A mûtéthez az általuk kifejlesztett célzókészüléket használták, melynél a lateralis bázisú ék csúcsa a tibia fej centrumáig ér és az eltávolított fél-éket mediálra helyezik át. Az elérhetô korrekció mértéke lényegesen meghaladja a hagyományos szubsztraktív osteotomiával elérhetô korrekciót. Az ismertetett esetben a korrekció 27 fok volt, a 165 fokos femorotibiális szög a mûtétet követôen 15 hónappal is változatlan maradt. M. Papp, K. Korpás, L. Rode, S. Kazai, Cs. Tóth: Correction of severe varus knee deformity with substractive-additive osteotomy. Case report. Authors give a report on a correction of severe varus knee deformity with combined substractive-additive osteotomy. A special target instrument was used, designed by the authors, the end of the lateral based wedge was at the centre of the tibial head, it was turned and the half wedge was put to the medial part. The correction could be much higher, than in the case of original substractive osteotomy. The correction was 27 degrees in the reported case and the 165 degree femorotibial angle was unchanged in 15 months time postoperatively. BEVEZETÉS A varus irányú tengelyeltérés az egyik vezetô ok a medialis unicondylaris térd arthrosis kifejlôdésében (5, 11). Az alsó végtag mechanikai tengelye medial felé tolódva fokozott terhelést ró a térdízület medialis compartmentjére (továbbiakban MC (2, 3, 11). Már 10 fokos varus deformitásnál is a háromszorosára nô a nyomás a MC-ben. A tractus iliobialis és a M. biceps femoris ina sokáig ellensúlyozza a varus deformitást (8). Az aktív kompenzáló tényezôk kimerülése után egyrészt degeneratív folyamat indul meg a MC-ben, másrészt a lateralis szalagrendszer megnyúlik (2, 15). Az arthrosis progressziója és a lateralis szalagrendszer megnyúlása a varus helyzetet fokozza (2, 3, 6, 11, 13). A varus gonarthrosis valgizáló magas tibia osteotomiával (továbbiakban MTO) történô kezelésének tapasztalatairól Jackson (1958) számolt be elôször (cit Zuegel 17). Azóta a MTO széles körben elfogadott eljárássá vált (13). A MTO a túlterhelt MC-re esô terhelés egy részét a csak részben vagy egyáltalán nem érintett lateralis compartmentre helyezi át a mechanikai tengely korrekciója révén (3, 5, 9, 16). A femorotibialis szöggel (továbbiakban FTSZ) jellemezhetô deformitás megfelelô korrekciója a MC-ben rostos regeneratio lehetôségét teremti meg (6). ANYAG ÉS MÓDSZER A 20 éves férfi beteg 1995. februárjában jelentkezett nagyfokú genu varummal. A 6 154
1.a. ábra 1.b. ábra 1.d. ábra 1.c. ábra 1.a A célzó két komponense külön-külön 1.b A célzó két párhuzamos lemeze az imitált osteotomiás résben, a másik komponens helyzetét a kívánt szögben Kirschner drót rögzíti.,,bal térd 1.c A célzó két párhuzamos lemeze az imitált osteotomiás résben, a másik komponens helyzetét a kívánt szögben Kirschner drót rögzíti.,,jobb térd 1.d A két komponens összeszerelve, a két 65x12,5 mm-es lemez az osteotomiás résben a másik komponens az osteotomia síkjával 13-14 fokos szöget zár be. hónapig tartó konzervatív therápia ellenére sem szûnt meg a térd MC-re lokalizálódó fájdalma. A térd funkciója teljes volt. Meniscus laesióra utaló tünetek nem voltak. A boka és csípôízület fizikálisan eltérést nem mutatott. Az ap. terhelt térd felvételén a FTSZ 192 fok (17 fokos varus) volt, résszûkületet nem észleltünk (2.a ábra). A csípô- és bokaízületi röntgen felvételen eltérés nem volt. Miután a genu varum oka a kifejezett tibia vara volt, valgizáló MTO-t terveztünk. Postoperatíve 164-168 fokos FTSZ-t (6-10 fokos valgust) akartunk elérni. Tekintetbe véve a 192 fokos FTSZ-t, 24-28 fokos korrekciót tartottunk szükségesnek. Ilyen fokú korrekciót a magas szubsztraktív TO nem biztosít, így a következôkben a célzó ismertetése után leírt mûtéti technikát választottuk. Célzókészülék leírása: A célzó Korpás Kálmán mérnök kivitelezésében 1,5 mm vastag króm-nikkel-acél lemezbôl készült, melynél horizontális tengely köt össze fixen két, egymással párhuzamos 65x12,5 mm-es lemezt, mindkét lemez cranialis felszínére felerôsíthetô 1-1,,fül -et. A 155
2.a Praoperatív terhelt funkcionális, ap. felvétel, a femorotibialis szög (FTSZ) 192 2.b Közvetlen postoperatív felvétel, ahol a FTSZ 165 fok, az áthelyezett fél-éket a nyíl jelzi. 2.c A postoperatív 10. héten készült felvételen az osteotomia és a fél-ék átépült. (nyíl) tengely centrumában, arra a horizontális síkban merôleges, egy másik, 25 mm-es tengelyt helyeztek fel fixen, úgy, hogy a 25 mm-es tengely fele (12,5 mm) nyúlik a két párhuzamos lemez közé. A célzó másik komponense 40x25 mm-es lemez, melynek egyik felszínére fix,,fület hegesztettek. A 40x25 mm-es lemez (attól függôen, hogy jobb, vagy bal oldali térdet operálunk) 0 és 180 fokos helyzetben is rápattintható a 25 mm-es tengelyre. Az elfordíthatóságra azért van szükség, hogy a,,fül mindig az aktuális caudalis felszínre kerüljön. A 25 mm-es tengelyen a 40x25 mm-es lemez a két egymással párhuzamos 65x12,5 mm-es lemezhez képest 0 foktól tetszôleges mértékben nyitható. (1.a.b.c. ábra) Mûtéti technika: A hanyattfekvô betegen spinalis anaesthesiában Esmarch használatával az osteotomia elôtt artroszkópiát végeztünk. A medialis femurcondyluson a terhelô felszínen kb. 3 cm2- es kiterjedésben a porc felpuhulását láttuk, a meniscusok, keresztszalagok, a lateralis compartment és a patellofemoralis ízület porcfelszíne ép volt. A lábszár középsô és distalis 1/3-a határán hosszanti metszésbôl a fibulából kb. 1 cm-es hengert távolítottunk el. Ívelt, haránt irányú metszésbôl tártuk fel a tibiafejet. Az extensor izmokat eredésüknél leválasztottuk, a proximalis tibiofibularis ízületben az aktuális helyzet követelte mértékben a tok részleges behasítását végeztük. A tibiafejet a platóval párhuzamosan, a platótól 2 cm-rel distalisan oszcillációs fûrésszel osteotomizáltuk a térd 60 fokos flexiója mellett, elôzetesen az ízületi rést egy-egy szérum tûvel jeleztük. A célzó két párhuzamos lemezét az osteotomiás résbe helyeztük, úgy, hogy az egyik lemez a ligamentum patellae medialis, a másik a 2.d A postoperatív 14. hónapban készült röntgenfelvételen a FTSZ 165 fok, tehát sem revarizáció, sem a valgus fokozódása nem látható. 156
lateralis oldalára került. A célzó felerôsített másik komponensét a praeoperatív röntgen alapján számított 14 fokos szögben a,,fül -ön keresztül vezetett Kirschner dróttal fixáltuk (1.d. ábra). A fûrészlapot a 40x25 mm-es lemez cranialis felszínére fektetve elvégeztük a distalis osteotomiát, miután egy 14 mm-es bázisú éket nyertünk, melynek csúcsa a tibiafej centrumánál végzôdött. A tibia distalis részét valgizáltuk, a fél-éket a medialis megnyílt résbe helyeztük. A fél-ék behelyezéséhez szükség volt a ligamentum collaterale mediale és a pes anserinus subperiostalis release-ére. Egy Richards és egy ácskapoccsal mozgásstabil szintézist értünk el, 10 fokos túlkorrekció mellett. Az extensorok reinszerciója elôtt az extensorok és a lateralis tibiacondylus közötti teret drenáltuk (2.b. ábra). Utókezelés: Az 1. posztoperatív napon passzív tornáztató készülékre helyeztük az operált végtagot illetve az aktív tornát is elkezdtük. Részleges terhelést a 6. héttôl, a teljes terhelést a 10. héttôl engedélyeztük. EREDMÉNY: A posztoperatív 10. héten az osteotomia átépült, korrekció veszteséget vagy a valgus helyzet fokozódását nem észleltük, sem a 10. héten, sem a posztoperatív 14. hónapban készült rtg.-felvételen. A teljes funkció mellett a fájdalom megszûnt (2.c.d. ábrák) MEGBESZÉLÉS: A szerzôk nagy része a posztoperatív 164-168 fokos FTSZ-t (6-10 fokos valgust) célozza meg, ami tekintetbe véve a normal 174-175 fokos FTSZ-t 6-10 fokos túlkorrekciót (valgust) jelent, (1, 4, 10, 13, 14) ennek megfelelôen a kívánt korrekció mértéke az aktuális FTSZ és az anatómiai tengelyállás különbsége, amihez hozzáadandó a 6-10 fokos túlkorrekció is. A magas szubsztraktív TO-val maximálisan 20 fokos korrekció érhetô el (3, 9, 17). Tekintetbe véve a 6-10 fokos túlkorrekciót a hagyományos MTO-val csak 10-14 fokos varus korrekciója oldható meg. A korrekciós határ oka, hogy az ék kivétel után jelentôs bajonett forma jön létre, ami nem biztosít megfelelô méretû összefekvô spongiosa felszíneket, valamint az osteosynthesist is nehezíti. A tuberositas tibiae és az ínfelszín közötti távolság is korlátokat szab a korrekciót meghatározó ék méretének. (A distalis osteotomia a tuberositas tibiae alá esne. 15). A Wagner (15) féle infratubercularis ferde osteotomiával 20 fokos korrekció érhetô el, ha a medialis corticalist épen hagyják (7) a medialis corticalis átfûrészelésével valamivel nagyobb. Az additív osteotomiával megvalósítható korrekció mértékének a medialis szalagkészülék feszülése szab határt. A Wagner (15) szerint beékeléses, és az ívelt osteotomiával gyakorlatilag tetszés szerinti korrekció érhetô el (6). Ha a distalis osteotomiát nem a medialis corticalisig, hanem a tibiafej centrumáig vezetjük (fél-ék osteotomia), akkor az osteotomiával elérhetô korrekció mértéke megkétszerezôdik, hozzávetôlegesen 40 fok lehet, ugyanis azonos korrekció eléréséhez a fél-ék bázisa magassága felének akkorának kell lennie mint az egész ék bázisa magasságának. A fél-ék eltávolítása az általunk használt osteotomia szubsztraktív, míg a fél-ék mediálisan 157
megnyíló résbe történô áthelyezése az additív komponense. Ha a medialis rés olyan szûk, hogy a fél-ék nem helyezhetô be, a ligamentum collaterale mediale és pes anserinus subperiostealis release-e (16) a megoldás. Bár a szubsztraktív-additív osteotómiával a medialis corticalist átvágjuk így annak a húzóhurok elvén alapuló stabilizáló hatása (3,5) elvész, Zuegelhez (17) hasonlóan elegendônek tartjuk a kapcsokkal való rögzítést. A kapcsok a ligamentum patellae, a pes anserinus, a tractus iliotibialis dinamikus stabilizáló effektusával kiegészítve elegendô kompressziót biztosítanak. Stûrz (12) vizsgálatai alapján a n. peroneus sérülésének veszélye a középsô és distalis harmad határán végzett fibula osteotomiánál a legkisebb, ennek megfelelôen mi is ebben a szintben osteotomizáltuk a fibulát. A szubsztraktív-additív osteotomia indikációja -eltekintve a korrigálható deformitás mértékétôl a hagyományos magas szubsztraktív osteotomia indikációjával mindenben megegyezik. Miután az általunk választott osteotomia korrekciós határa elviekben 40 fok, jelentôs varus deformitásnál a szubsztraktív-additív osteotomia a Wagner (15) féle beékeléses, és az ívelt (6) osteotomia therápiás alternatívája lehet. IRODALOMJEGYZÉK: 1. Akizuki S., Yakusawa Y., Takizawa T.: Does arthroscopic abrasion arthroplasty promote cartilage regeneration in osteoarthritis with eburneation? A prospective study of high tibial osteotomy with abrasion arthroplasty versus high tibial osteotomy alone. Arthroscopy 13 (1), 9-17, 1997. 2. Dietz J., Holz U., Frey M.: Die intraligamentäre additive Tibiakopfosteotomie. Indikation-Technik-Ergebnisse Z. Ortop. 121, 177-182, 1983. 3. Giebel G., Tscherne H., Daiber M.: Die Tibiakopfosteotomie zur Behandlung der Gonarthrose. Orthopäde 14, 144-153, 1985. 4. Kettelkamp D.B., Wenger D.R., Chao E.Y.S., Thompson C.: Results of proximal tibial osteotomy. J. Bone Joint Surg. 58-A, 952-960, 1976. 5. Klienert B., Scheier H.J.G., Munzinger U., Steiger U.: Ergebnisse der Tibiakopfosteotomie Orthopäde 14, 154-160, 1985. 6. Korn M.W.: A new approach to dome high tibial osteotomy. Am. J. Knee Surg. 9, 13-21, 1996. 7. Laurencin C.T., Ferriter P.J., Millis M.B.: Oblique proximal tibial osteotomy for the correction of tibia vara in the young. Clin. Ortop. 327, 218-224, 1996. 8. Maqet P.: Biomecnanics of the knee. Springer, Berlin-Heidelberg-New York 1976. 9. Mayer G., Thomas T., Köster D.: Ergebnisse nach hoher Tibiakopfosteotomie bei Varsus Valgusgonarthrosen. Beirt Orthop. Traumatol. 35, 443-449, 1988. 10. Nagel A., Insall J., Scuderi G.: Proximal tibial osteotomy. J. Bone Joint Surg. 78-A, 1353-1358, 1996. 11. Nakhostime M., Fridrich N.F., Müller W., Kentsch A.: A special high tibial osteotomy technique for treatment of unicompartment osteoarthritis of the knee. Orthopedics 16, 1255-1258, 1993. 12. Stürz H., Rosemeyer B.: Die isolierte Grosszehenheberschwache nach Fibulaosteotomie. Z. Ortop. 117, 31-38, 1979. 13. Terauchi M., Shirakura., Kobuna J., Fukosawa N.: Axial parameters affecting lower limb alignment after high tibial osteotomy. Clin. Ortop. 317, 141-149, 1995. 14. Tjörnstrand B., Svensson K., Thorngren K.G.: Prediction of long-term outcome of tibial osteotomy in medial gonarthrosis. Arch. Orthop. Traumat. Surg. 103, 369-401, 1985. 15.Wagner H., Zeiler G., Baur W.: Indikation, Technik und Ergebnisse der supra-und infracondylären Osteotomie bei der Kniegelenkarthrose. Orthopäde 14, 172-192, 1985. 16. Zilch H., Hoffmann M.: Indikation und Ergebnisse nach operativen Totalersatz des Kniegelenkes aus chirurgisch-orthopädischer Sicht. OP. Journal 11, 171-174, 1995. 17. Zuegel N.P., Braun W.G., Kundel K.P., Rueter A.E.: Stabilization of high tibial osteotomy with staples. Arch. Orthop. Trauma. Surg. 115, 290-294, 1996. Dr. Papp Miklós Borsod-A.-Z. Megyei Kórház Ortopéd-sebészeti Osztály 3526 Miskolc, Szentpéteri kapu 72-76. 158