Hibák és tévedések a gyermeknephrológiában A természet nem ért tréfát: mindig Szabó Attila igaz, mindig komoly, mindig szigorú, mindig igaza Semmelweis van; a hibák Egyetem és tévedések mindig az emberéi. Bókay Gyermekklinika Johann Wolfgang von Goethe
1. beteg 1 éves lány. Mater zavartalan I/I terhesség, 40. gest. hét, 3400 g. Zavartalan postnatalis adaptáció. Anamnesisében betegség nem szerepel. 6 hetes korban UH szőrés eltérést nem mutatott.
Jelen panaszok: 1. beteg 24 órája tartó lázas állapot (39 o C). Szülı által bőzösnek érzett vizelet. Hányás. Néhány hígabb széklet. Fájdalmas sírás, összehúzza magát (hasi fájdalom).
1. beteg Fizikális vizsgálat: Láz, enyhe exsiccosis, hasi nyomásérzékenység, pelenka-dermatitis. Laborvizsgálatok (vizeletet hoznak otthonról steril zacskóban): Vizelet stix: ac.:+, nit.:++, ery.:neg., leu.:+, feh.:+ Vizelet üledék: 10-15 fvs., bakt. Vizelet tenyésztés: folyamatban. Vérkép: fvs:13g/l, neu.:55%, ly.:45% CRP: 48
?
Diagnózis: 1. beteg Lázas húgyúti infekció (pyelonephritis acuta). Terápia: i.v. aminoglikozid vagy i.v. cefalosporin
1. beteg A kezelés második napja: Továbbra is magas láz. Reggel osztályon levett vizelet üledék: negatív. Hányás. Híg székletürítés indul. A kezelés harmadik napja: Vizelet tenyésztés vegyes tenyészet. Profúz hasmenés, hányás.
Pyelonephritis: láz, hányás, hasfájás (elsısorban, de nem kizárólagosan a vesetájékon), rossz általános állapot. Egy éves kor alatt a pyelonephritis szepszis formájában jelentkezhet.?
1. beteg Miért nem pyelonephritis? Nem steril, frissen levett vizeletbıl történt a vizsgálat. Egy alkalommal történt antibiotikus kezelést követıen negatív vizelet üledék. Otthonról hozott vizeletbıl NE mondjunk diagnózist. Vegyes tenyészet nem kórjelzı. A klinikai kép alapján gastroenteritis valószínő.
Mi, mire alkalmas? pisikuksi Teszt papírcsík használata az UTI kimutatására csak tájékoztató jellegő, s csak azok a teszt csíkok alkalmasak, amelyek leukocyták kimutatására is készültek. Mikroszkópos vizsgálat: csak friss vizelet alkalmas. A vizeletüledék sejtek, egyéb alakos elemek igazolására megbízható módszer.
Ne laboreredményt kezeljünk, hanem beteget! A panaszok, a klinikai tünetek és a jól elvégzett laborvizsgálatok együtt adják a diagnózist! Nem mind arany ami fénylik!
2. beteg 6 éves lány. Mater zavartalan II/II terhesség, 39. gest. hét, 3200 g. Zavartalan postnatalis adaptáció. 6 hetes korban UH szőrés: minimális pyelectasia, amely kontroll során nem látszott. Anamnesisében: recidív húgyúti infekciók. Számtalan alkalommal antibiotikum kezelés húgyúti infekció diagnózissal. Kb. 1 éve panasz a nappali vizelet elcsepegés.
Jelen panaszok: 2. beteg Bőzös vizelet. Vizelet elcsepegés hetek óta, napközben. Dysuria. Láztalan.
2. beteg Fizikális vizsgálat: Kifejezetten obez kislány. Vulvatáj és a combok belsı része felmaródott. Alsónemőn vizelet folt. Laborvizsgálatok: Vizelet stix: ac.:, feh., ery.:neg., leu.:+, nit.:++ Vizelet üledék: 10-15 fvs., zsúf. bakt. Vizelet tenyésztés: folyamatban. Vérkép: fvs:6 G/l, neu.:60%, ly.:40% CRP: 0
Hasi UH: 2. beteg Vastagabb falú hólyag. Normális helyzető és mérető vesék. További vizsgálatok a vizeletcsepegés miatt: MCU: negatív (ektópiás ureter gyanúja) Uroflowmetria: normál vizelési görbe, normál kapacitású hólyag, reziduum nélküli vizelés.?
2. beteg (speciális eset) Kislányok recidív alsóhúgyúti infekciója Helyes vizelési technika megtanítása
Mielıtt invazív vizsgálatokat kezdünk, gondoljunk az egyszerőbb dolgokra is. Az utcán a leggyakoribb madár a veréb.
3. beteg 7 éves fiú. Mater zavartalan IV/III terhesség, 40. gest. hét, 2900 g. Zavartalan postnatalis adaptáció. Anamnesisében betegség nem szerepel. 6 hetes korban UH szőrés eltérést nem mutatott.
Jelen panaszok: 3. beteg Három-négy véresnek tőnı vizelet miatt küldik ügyeletre. Dysuria, pollakisuria. Láztalan. Kicsit exsiccált küllemő.
3. beteg Fizikális vizsgálat: Kicsit sápadt. Enyhén anémiás küllemő. Alhasi fájdalmat, nyomásérzékenységet jelez. RR: 130/80Hgmm Laborvizsgálatok: Vizelet stix: ac.:++, feh.: neg., leu.: ++, nit.:++., ery.:+++ Vizelet üledék: zsúf. vvt., 35-40 fvs., baktérium Vizelet tenyésztés: folyamatban. Vérkép: fvs:6 G/l, neu.:60%, ly.:40% CRP: 0 Kreatinin: 120 umol/l
3. beteg Diagnózis: Cystitis. Terápia: Bı folyadék bevitel. Antimikróbás terápia per os.
3. beteg Felvételét követı napon: Hasi UH: vastag hólyagfal, megnagyobbodott vesék. Vizelet üledék: zsúf. vvt.
3. beteg Vizelet üledék vizsgálat eredménye után: Anamnézis újbóli felvétele: 2 hete tonsillitise zajlott. AST: 1485 Diagnózis: Cystitis+poststreptococcalis glomerulonephritis
Egy betegnek egyszerre 2 betegsége is lehet. Vizelet üledékbıl a sejtes elemek morfológiája segíthet. Lehet valaki katolikus kéményseprı!
4. beteg III/III zavartalan terhességbıl született lány (1993). Zavartalan postnatalis adaptáció. 1997-ig komolyabb betegsége nem volt. Családi anamnézis: mater: nephrolithiasis, pater: mélyvénás thrombosis, testvérek: asthma bronchiale 1997. Schönlein-Henoch purpura: kórházi felvétel (Péterffy S. u.), majd nephroso-nephritis tünetei miatt áthelyezés klinikánkra.
Klinikai tünetek (1997.) Migráló ízületi panaszok Pleuralis folyadék Ascites Generalizált ödéma Hypertonia Oliguria (Se krea: 230umol/l) ACUT VESEELÉGTELENSÉG
Diagnosztika és kezelés Immunológia ANA: erısen pozitív Anti-DNA: pozitív Szövettan: (97.09.10.) Rapidan progrediáló glomerulonephritis Plazmaferesis (6x) Ultrafiltráció és hemodialízis (11x) Szteroid bólus 5x Cyclophosphamid 2x iv., majd p.o. Cyclosporin-A
ARF, ízületi panaszok Ödéma, proteinuria ANA Anti-DNA Cardiolipin Hiszton Nukleoszoma Biopszia 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 PF UF és HD CYCLO MTP CyA relapszus HD nefrektomia
2007 2008 2009 2010 Cyclosporin A relapszus relapszus relapszus relapszus hemodialízis nefrektomia relapszus
Serdülıkorban krónikus betegeknél a noncompliance nagyon gyakori. Megmagyarázhatatlan esetekben gondolni kell rá. Királylány, te még hiszel a mesében?
A világ sakktábla; a figurák a természeti tünemények; a játékszabályok azok, amiket mi a természet törvényeinek nevezünk. Aki a túlsó oldalon játszik, rejtve van elıttünk. Tudjuk, hogy becsületesen játszik, igazságos és türelmes. De azt is tudjuk, a magunk kárán okulva, hogy sohasem nézi el a hibát, s legkevésbé sem veszi tekintetbe a tudatlanságot. Thomas Henry Huxley
Kérdések Hogyan különíthetı el a glomeruláris és a nemglomeruláris hematuria? 1. Tesztcsíkkal 2. Vizelet üledék vizsgálat és vörösvérsejt morfológia alapján 3. Vizelet tenyésztéssel 4. Hasi UH segítségével Obez kislányok recidív alsóhúgyúti infekciójának és vizelet becsorgásának leggyakoribb oka? 1. Ektópiás ureter 2. Detrusor-spinchter disszinergia 3. Obezitás és helytelen vizelési pozíció együttesen 4. Kevert kötıszöveti betegség