Akut szívelégtelenség -a kardiológus szemével Dr. Becker Dávid Semmelweis Egyetem Városmajori Szív- és Érgyógyászati Klinika
Akut szívelégtelenség A problémás pontok : Diagnózis Speciális (invazív) kardiológiai teendők A jelen és a jövő.
Akut szívelégtelenség A diagnózis problémái Nehézlégzés/fulladás SZÍVelégtelenség? Ha igen mi az oka?
Akut szívelégtelenség A diagnózis problémái tényleg szívelégtelenség? Anamnesis (megelőző szívbetegség) Klinikum (orthopnoe) Fizikális vizsgálat dagadt lábak! az esetek 50%-a CHF akut decompensatioja, sokszor a beteg nem is veszi észre Pangás aorta stenosis!! EKG ACS? Egyéb? (pl. bardycardia) Laboratórium: Ha kérdés a kardiáliseredet pro-bnp Troponin ACS (kicsit biztos pozitív, ha > 5x emelkedés gyanús ACS-re. Kérdés esetén ismétlés.
Akut szívelégtelenség A diagnózis problémái Echocardiographia (STEMI kivételével sajnos hozzátartozik a diagnosztikához Csökkent EF / megtartott EF Aorta stenosis (!!!) Egyéb (akut) billentyűhiba pl.mitralis inhúr ruptúra Falmozgászavar
Akut szívelégtelenség Diagnózis Speciális (invazív) kardiológiai teendők ACS -coronarographia -de kinek és mikor? Akut balszívfélelégtelen beteg nem tud feküdni! Kritikus aorta stenosis ballonos tágítás Keringéstámogató eszköz
Invazív kivizsgálás indikációja és időzítése AZONNAL! (< 2 ó) < 24 ó < 72 ó Th. refrakter fájdalom Mozgó EKG V 2-4-ig mély ST depressio GRACE 140 Hemodynamikai Közepes-magas instabilitás/szívelégtelen Kezdetben alacsony GRACE rizikócsoport FENNÁLLÓ (PERZISZTÁLÓ) ISCHAEMIA! ség Többszörös ischaemias Malignus De rizikófaktor ritmuszavar visszatérő tünetek Resustitatio! Pozitív terheléses vizsgálat Reperfúziós kezelés mellkasi fájdalmat/diszkomfortot és ST eleváció vagy (valószínű) újkeletűbtszb esetén <12 óra 12 órán túl (primer PCI) perzisztáló mellkasi fájdalom/diszkomfort esetén 12 és 24 óra között stabil, panaszmentes betegnél
ACS Atípusos megjelenés Nincs vagy enyhe fájdalom émelygés/hányás, légszomj, palpitáció, syncope 30%! Nők, diabetes, idősek Késlekedő terápia Lényegesen alacsonyabb reperfúzió, guideline kezelés! =MAGAS RIZIKÓJÚ CSOPORT! BTSZB Atípusos EKG Pacelt ritmus Posterior infarctus Perzisztáló fájdalom, de nincs (még) típusos ST eleváció Izolált ST eleváció avr-ben (kiterjedt inferolateralisst depressiovalfőtörzs occlusio jele lehet!!!)
Szívelégtelenség/kardiogen shock a teljes revascularisation túl Lélegeztetés (ne akkor kezdjük intubálni, amikor bradycardia lép fel a hypoxiától) Keringéstámogatás IABP ECMO: Állapot stabilizálódásáig (stunning) Vagy döntésig: kezelés befejezése vagy BIVAD HTX Vesepótló kezelés rel. liberális alkalmazása (nem mindig jó megvárni az akut dialysis klasszikus indikációit) Infekció/sepsis korai észlelés és kezelés
ECMO elsőként választható eszköz mech. keringéstámogatásra hasonló effektivitású, mint a többi keringétámogató th. relatív olcsó max. 30 nap Veno-venosus (O 2 ) Veno-arteriosus (O 2, perctérfogat) Helyszínen
Hátha van még valami a kardiológus tarsolyában (vagy lesz ) Milrinon Endothelin receptor antagonisták Levosimendan Vasopressin antagonista Neseritide(BNP) Serelaxin
Hogyan kezelünk ma?
CSAK BÉTABLOKKOLÓT NE!
Short-Term Use of Inodilator Treatment- Milrinone OPTIME-CHF investigators: - randomized 941patients (mean age-65 years) - patients with an exacerbation of systolic HF with NYHA class III to IV HF and an LVEF <0.40 (mean LVEF, 0.23) -studied the effect of short-term Milrinone infusion (48 to 72hrs) - primary outcome: - cumulative days of hospitalization within 60 days of randomization - secondary outcomes: -adverse events and mortality
Hypotonia, PF több! Halálozás: egyforma
Hemodynamikai paraméterek jobbak voltak Hemodynamikai paraméterek jobbak voltak Szubjektív tünetek jobbak voltak 16 %-kal több kamrai RZ! Klinikai végpontok tekintetében semleges Klinikai végpontok tekintetében rosszabb! (ischaemias szívelégtelen betegek voltak!)
Hemodynamikai paraméterek: egyforma Hemodynamikai paraméterek: jobb a milrinon Hemodynamikai paraméterek: egyforma Hemodynamikaiparaméterek: vegyes, pulmonalis nyomást jobban csökkenti
SURVIVE-W Survival of Patients with Acute Heart Failure in Need of Intravenous Inotropic Support LEVOSIMENDAN Presented at The American Heart Association Scientific Sessions, November 2005 Presented by Dr. Alexandre Mebazaa www. Clinical trial results.org
SURVIVE-W: Background Levosimendan, a calcium-sensitizing agent that has both vasodilator and inotropic effects, has been proposed as an alternative to the standard treatment of dobutamine Two small pilot trials, LIDO and CASINO, showed lower rates of mortality with levosimendancompared with dobutamine and placebo The goal of the trial is to compare treatment with levosimendanto treatment with dobutamine in patients with acute heart failure who are in need of intravenous inotropic support SURVIVE is the first prospective randomized mortality trial of IV drug therapy in acute decompensated heart failure www. Clinical trial results.org
SURVIVE-W: Design 1327 patients with acute decompensated heart failure, left ventricular ejection fraction 30%, clinical need for inotropic therapy after intravenous diuretics and/or vasodilators Levosimendan (12 µg/kg bolus plus 0.1-0.2 µg/kg/min infusion for 24 hours) n=663 Endpoints: Dobutamine ( 5 µg/kg/min infusion for 24 hours) n=664 Primary All cause mortality at 6 months Secondary All-cause mortality at 31 days, BNP at 24 hours, days alive out of hospital, change in patient dyspnea assessment, change in patient global assessment
SURVIVE-W: Primary endpoint All-Cause Mortality at 6 months (% of treatment arm) 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 26,1% Levosimendan p = 0.401 27,9% Dobutamine There was no significant difference in the primary endpoint of all-cause mortality between the levosimendanand dobutamine groups www. Clinical trial results.org ESC 2005
SURVIVE-W: Secondary Endpoint All-cause mortality at 31 days (% of treatment arm) 15% 10% 5% HR 0.85; p = NS 11,9% 13,7% There was no difference in allcause mortality between treatment groups at 31 days 0% Levosimendan Dobutamine www. Clinical trial results.org ESC 2005
SURVIVE-W: Summary Among patients with acute heart failure in need of intravenous inotropic support, treatment with levosimendandid not significantly reduce all-cause mortality compared with treatment with dobutamine There was no difference in all-cause mortality at 31 days or at 5 days though in the subgroup of patients with a history of heart failure, mortality did trend lower at 5 days BNP at 24 hours was significantly lower (p=<0.001) in the levosimendan group compared with the dobutamine group. BNP dropped by almost 50% after the infusion and stayed low for at least five days There were no differences in hypotension or ventricular tachycardia. However, atrial fibrillation occurred more often in the levosimendangroup (9% vs 6%) while cardiac failure occurred less often in the levosimendangroup (12% vs 17%) www. Clinical trial results.org ESC 2005
www. Clinical trial results.org
Efficacy of Vasopressin antagonism in heartfailure: outcome Study with Tolvaptan(EVEREST) Marvin A. Konstam, MD; Mihai Gheorghiade, MD; John C. Burnett, Jr., MD; Liliana Grinfeld, MD; Aldo P. Maggioni, MD; Karl Swedberg, MD; James E. Udelson, MD; Faiez Zannad, MD; Thomas Cook, PhD; John Ouyang, PhD; Christopher Zimmer, MD; Cesare Orlandi, MD; for the EVEREST Investigators & Committee Members 25
100 80 60 40 20 Physician-assessed Signs and Symptoms (% Patients with Improvement) * * * * Tolvaptan 100 80 60 40 20 Placebo * * * 0 100 80 60 40 Day 1 Day 2 Day 3 Day 4 Dyspnea * * * P<0.05 0 Day 1 Day 2 Day 3 Day 4 100 80 60 40 * Orthopnea * * * 20 20 0 Day 1 Day 2 Day 3 Day 4 0 Day 1 Day 2 Day 3 Day 4 Fatigue Edema
Outcome Trial All-Cause Proportion Alive 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 Mortality Median follow-up 9.9 months Peto-Peto Wilcoxon Test: P=0.68 Months In Study HR 0.98; 95%CI (.87-1.11) Meets criteria for non-inferiority TLV 30 mg PLACEBO 2072 1812 1446 1112 859 589 404 239 97 2061 1781 1440 1109 840 580 400 233 95 0 3 6 9 12 15 18 21 24 TLV PLC
Changes in Body Weight and Serum Sodium by Visit 0 Inpatient 1998 1997 1947 1949 1899 1887 1695 1695 1485 1479 Outpatient 1285 1300 1059 1069 889 887 753 752 605 592 TLV PLC Body Weight (kg) 1 2 3 Serum Na + (meq/l) (baseline <134 meq/l) 4 Day Day 7 or 1 4 8 16 24 32 40 48 56 ESC 2012 1 Discharge guideline: hyponatraemias 12 szívelégtelenség esetén adható 10 8 6 4 2 0 2 159 159 Day 1 153 148 Day 7 or Discharge 143 140 114 115 97 93 80 85 64 73 51 59 39 51 32 42 1 4 8 16 24 32 40 48 56 TLV PLC Tolvaptan Placebo Inpatient After Discharge (wk)
Összefoglalás Akut szívelégtelenség Diagnózis kardialis eredet Szükséges-e azonnali intervenció a gyógyszeres kezelés mellett A jövő