Amit a sürgősségi betegellátásról mindenkinek feltétlenül tudni kell... (Dr. Molnár Péter) 2010. május 26.
TUDNUNK KELL, mert... a hatékony és jogszerű munkavégzéshez elengedhetetlenek ezen ismeretek. ez a tudás rendszerezi, és megkönnyíti a munkánkat, így mindannyiunk, de legfőképpen a segítségre szoruló érdekeit szolgálja. csak ez a rendszer szintű szemlélet garantálja és biztosítja a megfelelő (a körülményekhez mért lehető legjobb) ellátást. így maximálisan védetté válunk orvos szakmai és jogi szempontból is. így profizmust sugározva javítjuk a saját magunk, az ügyelet, illetve közvetetten a hazai egészségügy és a szakma megítélését, elismertségét, becsületét és tiszteletét. 2
Az eszmecsere témái 1. Mi az a sürgősségi ellátás? 2. Sürgősségi szemlélet, helyzetfelmérés, általános teendők és tudnivalók (beleértve az egyes helyzetek pszichológiai kezelését mind a magunk, mind a bajba jutott részéről). 3. A kritikus állapotú beteg. 4. Szükséges felszerelések, eszközök a felnőtt sürgősségi betegellátásban. 5. Röviden a légutakról és a légzésről. 6. Felnőtt BLS és ALS. 7. Posztreszuszcitációs feladatok az ügyelet számára. 8. Egyéb hasznos tudnivalók és megjegyzések (szóban). 9. Összefoglalás. 3
Az előadás célja 1. Megismertetni és kialakítani a sürgősségi szemléletet. 2. Megismertetni a különböző betűsémákat és protokollokat. 3. Megismertetni a kritikus állapotú beteg ellátási sémáját. 4. Megismertetni a felnőtt reanimációt. 4
1. Mi az a sürgősségi ellátás? 2. Sürgősségi szemlélet, helyzetfelmérés, általános teendők és tudnivalók (beleértve az egyes helyzetek pszichológiai kezelését mind a magunk, mind a bajba jutott részéről). 3. A kritikus állapotú beteg. 4. Szükséges felszerelések, eszközök a felnőtt sürgősségi betegellátásban. 5. Röviden a légutakról és a légzésről. 6. Felnőtt BLS és ALS. 7. Posztreszuszcitációs feladatok az ügyelet számára. 8. Egyéb hasznos tudnivalók és megjegyzések (szóban). 9. Összefoglalás. 6
47/2004. (V. 11.) ESZCSM rendelet - Az egészségügyi ellátás folyamatos működtetésének egyes szervezési kérdéseiről 4. (1) A sürgősségi betegellátó rendszer az egészségügyi ellátórendszer azon szervezeti egységeiből áll, amelyeket a beteg heveny tünete, hirtelen fellépő fájdalma, illetve egészségromlása miatt távközlési eszköz útján vagy személyesen felkereshet, és elsődleges ellátásban részesül ideértve, ha az alapellátási ügyelet az otthonában, illetve a tartózkodási helyén látja el a beteget. A sürgősségi betegellátó rendszer fekvőbeteg-ellátáson kívül szervezett formája a mentés is. 7
Sürgősség: A körülmények előre nem látható kombinációja, vagy az általuk okozott olyan helyzet, amely azonnali beavatkozást indokol. 8
1. Mi az a sürgősségi ellátás? 2. Sürgősségi szemlélet, helyzetfelmérés, általános teendők és tudnivalók (beleértve az egyes helyzetek pszichológiai kezelését mind a magunk, mind a bajba jutott részéről). 3. A kritikus állapotú beteg. 4. Szükséges felszerelések, eszközök a felnőtt sürgősségi betegellátásban. 5. Röviden a légutakról és a légzésről. 6. Felnőtt BLS és ALS. 7. Posztreszuszcitációs feladatok az ügyelet számára. 8. Egyéb hasznos tudnivalók és megjegyzések (szóban). 9. Összefoglalás. 9
Mérlegeld az adott helyzetet, és hozz egy végleges döntést! Mi az ellátás célja? Árthatsz neki? Sokkal jobb lesz neki, ha ezt és azt megcsinálod? Vagy csak egy kicsivel? Vagy egyáltalán nem lesz jobb neki? Mi van, ha valamit rosszul csinálsz, és nem hogy segítenél, még ártasz is neki? Nem túl kockázatos az adott beavatkozás? 10
Nota bene!: 1. Önbizalom, határozottság és alázat nélkül nincsen sürgősségi betegellátás! 2. A saját testi épségünk, életünk a legfontosabb. Ha te veszélyezteted a saját életedet, akkor lehet, hogy egyetlenegy beteg/sérült sem lesz megmentve! 3. Nem hősök vagyunk, hanem józan, szakszerű betegellátók. 11
Na, ezek nem mi vagyunk! Na, ezek vagyunk mi! 12
Minden sürgősségi ellátást nyújtó embernek rendelkeznie kell (legalábbis célszerű) egyfajta szemlélettel, belső szabályrendszerrel, illetve saját algoritmusokkal. Ez a szemlélet tulajdonképpen alapköve minden váratlanul kialakult, egészséget veszélyeztető helyzet kezelésének. A megfelelő szemlélet és a saját, bejáratott algoritmusok együttese garantálja azt, hogy megfelelően rangsoroljuk a különböző tüneteket (sérüléseket), az ellátás során ne hagyjunk ki fontos lépéseket, illetve hogy megfelelő sorrendiséget tartsunk. (A legfontosabb szempontokat a kiadott lapokon találod meg.) 13
Általános teendők és tudnivalók I. A szituáció általános felmérése (első benyomás initial assesment) Biztonságos-e a helyszín (baleset, bűnügyi helyszín stb.) További állapotromlás, sérülés elkerülése (főleg balesetnél) Előreláthatólag kell-e további segítség (rohamkocsi, tűzoltó stb.) Védőfelszerelés a saját védelmünkre (kesztyű, védőszemüveg) Szerepek és feladatok kiosztása Anamnesis-felvétel (rendszerint heteroanamnesis) Rutin (a felnőtt/idős/gyermek megközelítése, kommunikáció, blikk) 14
Általános teendők és tudnivalók II. Végezd el a szükséges teendőket! Sürgős beavatkozások. Állapot stabilizálása. További vizsgálatok. Komfortot biztosító eljárások (fájdalomcsillapítás!). Szállíthatóvá tétel (mind a sérült/beteg felkészítését, mind pedig a szükséges eszközök pl. oxigénpalack, maszk-ballon előkészítését, rögzítését beleértve). Ha segítséget hívtatok, akkor te lehetőleg várd meg azt! Soha ne hagyd a sérültet egyedül!
Ezeket jegyezd meg! (ABC Assesment Based Care) 16
IDŐ Arany óra & Platina 10 perc 17
TRIAGE - első benyomás S A V E Skin Activity Ventilation Eye contact bőrszín A Abuse toxin- és egyéb abúzus C H I L D Cry Heat Immune system Level of consciousness Dehydration sírás (minősége, mennyisége) mozgások, egyéb aktivitás légzés szemkontaktus, figyelem láz, testhőmérséklet immunstátusz eszmélet (AVPU, GCS) hidráltsági állapot (bőr, nyelv)
Az A-B-C-D-E séma A B C D Airway átjárható légút Breathing légzés Circulation keringés Disability reakcióképesség (idegrendszer épsége) E Exposure (Environment, Events) az egész test vizsgálata
Az A-B-C-D-E séma Minden esetben az A-B-C-D-E séma szerint próbáljuk meg vizsgálni és ellátni a beteget. Csak akkor menjünk tovább a következő lépésre, ha az aktuálisat már legalábbis az elvárható és szükséges minimális szinten megoldottuk. Minden állapotváltozáskor ismételjük meg a vizsgálatsort. A sémát alkalmazva szinte biztosak lehetünk abban, hogy semmit sem hagyunk ki.
Célzott anamnesis S A M P L E Szimptómák (tünetek és jelek) Allergiák (főleg a gyógyszerallergia fontos) Medikamentumok (gyógyszerek mikor mit vett be?) Páciens kórtörténete (meglévő betegségek) Legutolsó étkezés (szilárd és folyékony) Események (mi történt)
Amire mindig törekedni kell O Oxigén (legalább 4-6 l/perc)) M Monitor (valós híján: pupillák, SpO2, RR, 12 elv. EKG) V Véna (valamilyen biztos és gyors gyógyszer-bejuttatási lehetőség)
Amit adhatsz tubusba L Lidokain (háromszoros dózisban, hígítva) A Atropin (két-háromszoros dózisban, hígítva) N Naloxon (Narcanti) (háromszoros dózisban, hígítva) E Epinefrin (adrenalin - Tonogen) (két-háromszoros dózisban, hígítva)
Akut Koronária Szindróma (ACS) M O N A +C Morfin (2-4 mg i.v.) Oxigén (6 l/perc maszkkal, nem orrszondán) Nitrát (puffban, RR-függő!!!, max 3 alkalommal) Aszpirin (300 mg szétrágva) Clopidogrel (300 [4 x 75 mg] mg) per os
Az A-V-P-U skála A V P U Alert éber Voice/Verbal hangingerre reagál Pain fájdalomingerre reagál Unresponsive reakcióképtelen ESZMÉLETÉNÉL VAN NINCS ESZMÉLETÉNÉL 25
Glasgow Coma Scale (GCS) 26
Revised Trauma Score (RTS) I. 27
Revised Trauma Score (RTS) II. 28
Revised Trauma Score (RTS) III. 29
Triázs (Triage) I. 30
Triázs (Triage) II. 31
32
33
A stabil oldalfekvő helyzet kialakítása eszméletlen betegnél 34
1. Mi az a sürgősségi ellátás? 2. Sürgősségi szemlélet, helyzetfelmérés, általános teendők és tudnivalók (beleértve az egyes helyzetek pszichológiai kezelését mind a magunk, mind a bajba jutott részéről). 3. A kritikus állapotú beteg. 4. Szükséges felszerelések, eszközök a felnőtt sürgősségi betegellátásban. 5. Röviden a légutakról és a légzésről. 6. Felnőtt BLS és ALS. 7. Posztreszuszcitációs feladatok az ügyelet számára. 8. Egyéb hasznos tudnivalók és megjegyzések (szóban). 9. Összefoglalás. 35
Definíció Az a beteg kritikus állapotú, amelynek legalább egy életfunkciója veszélyeztetett állapotban van a kiváltó ok(ok)tól, illetve a fennáló veszélyeztető tényező(k)től függetlenül.
A prehospitális sürgősségi ellátás célja 1. Fenntartani, biztosítani és stabilizálni az életfunkciókat/vitális paramétereket (légzés - ventilláció, perfúzió; keringés; nagy vérzések kontrollja, tenziós PTX detenzionálás). 2. A beteg általános állapotát stabilizálni, és ha lehetséges: megnyugtatni pszichésen vezetni. 3. Felállítani egy vagy több csoportdiagnózist. 4. Felismerni és elhárítani a további állapotromlást okozó lehetséges veszélyeket, változásokat. 5. A beteget szállítható állapotba hozni. 6. A beteget a lehető leghamarabb a definitív ellátás (pl.poly trauma esetén: traumatológiai centrum, akut szívizominfarktus esetén PTCS/PCI stb.) helyére juttatni.
A prehospitális sürgősségi ellátásnak nem célja 1. A beteget a helyszínen meggyógyítani. 2. A beteg minden meglévő betegségét, kóros állapotát kezelni. 3. A fennálló kulcsfontosságú diagnosztikai tüneteket, jeleket a hospitális ellátók felé elfedni (pl. túlzott fájdalomcsillapítással, szedációval). 4. A beteget minden áron kórházba küldeni (pl. ismert I-es típusú DM-ban szenvedő beteg diétás hibájának következtében kialakult hipoglikémia kezelését követően).
Szükséges és elégséges ellátás Az adott kórállapotban minden körülmények között szükséges ellátás vitális paraméterek biztosítása megfelelő monitorozás, követés fájdalomcsillapítás, nyugalomba helyezés Az adott kórállapotban elégséges ellátás a további egészségkárosodás megelőzése rövidtávú kimenetel hosszútávú kimenetel
A&B 41
A,B - légútbiztosítás, lélegeztetés Először eszköz nélkül / egyszerű eszközzel Intubáció hiányába még nem halt meg senki! Lélegeztetés (BMV) Hypoxiában (hypoxaemiában) viszont sokan... Intubáció Spontán légzés kielégítő légzés. Ha a feltételek adottak, és a beteg állapota megengedi.
A légúti akadály felismerése Vezető tünet Légzési akadály Tennivaló Légáramlás nincs Teljes felső légúti obstrukció (vs. glotticus) Heimlich, mellkas kompresszió, laryngoscopia/conicotomia Horkolás Hátraesett nyelv Eschmark, oro/nasopharyngealis tubus Inspiratorikus STRIDOR Felső légúti ( parciális) elzáródás Oki kezelés (idegentest? Oedema?) Megnyúlt exspírium, spasztikus légzés Alsó-légúti ellenállás, bronchus-obstructio ß-mimetikum, aminophyllin, szteroid, ipratropium Paradox légzés Mellkasi mechanika Intubáció, lélegeztetés
Útravaló a légúthoz Ha nem tudod lélegeztetni: INTUBÁLD! Ha nem tudod intubálni: LÉLEGEZTESD! Ha se lélegeztetni, se intubálni nem tudod: VÁGD EL A TORKÁT! Ami kétszer nem sikerült, azt ne próbáld meg még egyszer!
Egy kis gyakorlat (gyakorlati bemutató és megbeszélés)
C 48
A keringés vizsgálata Vizsgálat Mire jó? Mit vet fel? Pulzus/keringés jelei Van-e keringés? Resuscitatio, keringésmegállás oka? EKG monitor ritmus: frekvencia, regularitás Bradycardia protokoll Tachycardia protokoll Systolés vérnyomás szív/keringés terhelése Hypotensio protokoll Szöveti perfúziós nyomás Hypertensio protokoll Dyastolés vérnyomás Perifériás rezisztencia, coronaria perfúziós nyomás Kompenzált shock? Vasodilatatio/constrictio? CRT Perifériás microcirculatio Vasodilatatio/constrictio? Jugularis vénák Vénás töltőnyomás Akut cor pulmonale? Folyadékháztartás? Pulmonalis pangás Bal kamra funkció HBSZE protokol Szöveti perfúzió A keringés funkcionális Shock protokol állapota
Egy kis ismétlés... Mi is az az Einthoven-háromszög?
Egy kis ismétlés... A normális EKG-görbe (II. elvezetés)
A sürgősségi EKG-elemzés... 1. legyen gyors! 2. legyen egyszerű, hatékony és célravezető! 3. határozzon meg egy fontossági sorrendet a teendők tekintetében! 4. ne foglalkozzon a felesleges dolgokkal (pl.: pontos tengelyállás)! 5. egyértelműen adjon meg egy (vagy több) diagnózist, és így a szükséges kezeléseket, beavatkozásokat! 6. eredménye legyen jól (könnyen és gyorsan) dokumentálható!
A 6 lépéses EKG-diagnosztika 0. Él-e a páciens? 1. Van-e elektromos aktivitás? 2. Milyen a frekvencia? 3. Regulásris vagy irreguláris a ritmus? 4. A QRS-komplexus keskeny vagy széles? 5. Látható-e P-hullám? 6. Van-e kapcsolat a P-hullámok és a QRSkomplexumok között? (Ha van p hullám)
54
55
D 56
D neurológiai vizsgálat Tudatállapot (AVPU, GCS) ICP fokozódás jelei Agyidegek Beszéd (értés/formálás) Oldaleltérések Meningeális izgalmi jelek
E 58
E minden egyéb vizsgálat Levetkőztetni! Tetőtől talpig átvizsgálni! A megtekinthető üregekbe, lyukakba is nézzünk be! A nyilvánvaló és látványos elváltozások mellett gondolj a kevésbé nyilvánvalókra és látványosakra is! A további teendők a rendelkezésre álló időtől függnek.
Kritikus állapot - összefoglalás Treat first what kill first Szükséges és elégséges ellátás A-B-C-D-E szemlélet Monitorozás, gyakori újraértékelés Dokumentáció
1. Mi az a sürgősségi ellátás? 2. Sürgősségi szemlélet, helyzetfelmérés, általános teendők és tudnivalók (beleértve az egyes helyzetek pszichológiai kezelését mind a magunk, mind a bajba jutott részéről). 3. A kritikus állapotú beteg. 4. Szükséges felszerelések, eszközök a felnőtt sürgősségi betegellátásban. 5. Röviden a légutakról és a légzésről. 6. Felnőtt BLS és ALS. 7. Posztreszuszcitációs feladatok az ügyelet számára. 8. Egyéb hasznos tudnivalók és megjegyzések (szóban). 9. Összefoglalás. 61
Szokványos sürgősségi eszközök csecsemő és gyermek méretben Babyhaler és OptiChamber Intraosszeális eszköz Broselow szalag 62
63
1. Mi az a sürgősségi ellátás? 2. Sürgősségi szemlélet, helyzetfelmérés, általános teendők és tudnivalók (beleértve az egyes helyzetek pszichológiai kezelését mind a magunk, mind a bajba jutott részéről). 3. A kritikus állapotú beteg. 4. Szükséges felszerelések, eszközök a felnőtt sürgősségi betegellátásban. 5. Röviden a légutakról és a légzésről, lélegeztetésről. 6. Felnőtt BLS és ALS. 7. Posztreszuszcitációs feladatok az ügyelet számára. 8. Egyéb hasznos tudnivalók és megjegyzések (szóban). 9. Összefoglalás. 64
1. Mi az a sürgősségi ellátás? 2. Sürgősségi szemlélet, helyzetfelmérés, általános teendők és tudnivalók (beleértve az egyes helyzetek pszichológiai kezelését mind a magunk, mind a bajba jutott részéről). 3. A kritikus állapotú beteg. 4. Szükséges felszerelések, eszközök a felnőtt sürgősségi betegellátásban. 5. Röviden a légutakról és a légzésről. 6. Felnőtt BLS és ALS. 7. Posztreszuszcitációs feladatok az ügyelet számára. 8. Egyéb hasznos tudnivalók és megjegyzések (szóban). 9. Összefoglalás. 65
66
67
BLS és ALS a gyakorlatban 68
69
70
71
72
73
74
75
Reverzibilis okok: Hypoxia Hypovolaemia Hypo/hyperkalaemia & metabolikus eltér. Hypothermia Tensios PTX Tamponád Toxinok Thrombosis (ACS vagy PE) 76
77
78
79
80
Az ALS egyszerűsített ábrája 81
82
Kinek mi a feladata? 83
84
85
86
87
CPR speciális körülmények között 88
CPR 18 év alatt 89
90
1. Mi az a sürgősségi ellátás? 2. Sürgősségi szemlélet, helyzetfelmérés, általános teendők és tudnivalók (beleértve az egyes helyzetek pszichológiai kezelését mind a magunk, mind a bajba jutott részéről). 3. A kritikus állapotú beteg. 4. Szükséges felszerelések, eszközök a felnőtt sürgősségi betegellátásban. 5. Röviden a légutakról és a légzésről. 6. Felnőtt BLS és ALS. 7. Posztreszuszcitációs feladatok az ügyelet számára. 8. Egyéb hasznos tudnivalók és megjegyzések (szóban). 9. Összefoglalás. 95
1. Esetleges további beavatkozások elvégzése a szállíthatósághoz. 2. Megfelelő adminisztráció elvégzése. (Ez a székhelyen is folytatódik.) 3. Kommunikáció a hozzátartozókkal és más jelenlevőkkel. 4. A felszerelések rendbetétele. (Ez a székhelyen is folytatódik.) 5. A töténtek rövid, majd alkalomadtán részletes értékelése (esetmegbeszélés). (Mi történt, miért történt, mi volt jó, mit kéne másképp csinálni a jövőben?) 6. Pozitív és negatív önkritika gyakorlása. 7. Tudáskontroll. 8. Az eset követése (sajnos hazánkban elég esetleges). 96
1. Mi az a sürgősségi ellátás? 2. Sürgősségi szemlélet, helyzetfelmérés, általános teendők és tudnivalók (beleértve az egyes helyzetek pszichológiai kezelését mind a magunk, mind a bajba jutott részéről). 3. A kritikus állapotú beteg. 4. Szükséges felszerelések, eszközök a felnőtt sürgősségi betegellátásban. 5. Röviden a légutakról és a légzésről. 6. Felnőtt BLS és ALS. 7. Posztreszuszcitációs feladatok az ügyelet számára. 8. Egyéb hasznos tudnivalók és megjegyzések (szóban). 9. Összefoglalás. 97
Hasznos telefonszámok OMSZ: 104, Tűzoltók: 105, Rendőrség: 107 Nemzetközi segélyhívó szám: 112 Barlangi mentőszolgálat (hegyi baleseteknél is ők értesítendők!): +36-1-212 5641 vagy +36-30-912 6706 vagy +36-70-380 9204 Erzsébet Kórház Budapest Baleseti Belgyógyászati Osztály: +36-1-322 3450 vagy +36-1-321 5215 Heim Pál Kórház Budapest: +36-1-210 0720 Toxikológiai Tájékoztató Központ - Budapest: +36-1-215 3733 Medextrém Kft. (elsősegély-felszerelés, tanfolyamok és outdoor programok szervezése, egészségügyi szolgáltatások): +36-20-980 9686 98
Kérdés?
Amiről szó volt... A szükséges ismeretek birtokában, megfelelő hozzáállással, kellő önbizalommal, higgadtsággal és alázattal, illetve igazi csapatmunkával ügyeletes orvosként is igen sokat tehetünk a kritikus állapotú betegek életéért. Tanuljuk meg, és használjuk a nemzetközi protokollokat, illetve alakítsuk ki a sajátjainkat! Az ellátás minden egyes lépésének sikerességéről és eredményességéről győződjünk meg, mindig az adott beavatkozásra koncentrálva! ABCDE, SAVE A CHILD, AVPU, MONA stb. + megfelelő technikák!!! Ismerd a náéatok lévő eszközöket! Az újraélesztés szerves része a posztreszuszcitáció. Rendszeresen frissítsd a tudásod, és lehetőség szerint gyakorolj! 100
Köszönöm a megtisztelő figyelmet.