A sepsis, a septicus shock és a többszervi elégtelenség patofiziológiája, klinikai tünetei és evidencia-alapú kezelése
Definíciók 1. Infekció: a mikroorganizmusokra adott gyulladásos válasz Bakteriémia: élő baktérium jelenléte a vérben SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome): különböző, nem infekciós eredetű inzultusokra (pl. trauma, égés,) adott szisztémás gyulladásos válasz.
Definíciók 2. Szepszis: infekcióhoz társuló szisztémás gyulladásos válaszreakció, az alábbi tünetek közül legalább 2: Hőmérséklet: <36 C, vagy >38 C Pulzusszám: >90/perc Légzésszám 20/perc, PaCO2<30 Hgmm Fvs-szám: <4 G/l vagy >12 G/l, vagy 10% éretlen forma Súlyos szepszis: Szepszis + szervdiszfunkció, hipoperfúzió, gyulladás indukálta hipotenzió
Definíciók 3. Szeptikus sokk: szepszis-indukálta sokkos tünetek Szisztolés vérnyomás: <90 Hgmm, vagy az alapértékhez képest 40 Hgmm-t csökken vazopresszor igény szöveti, szervi perfúziós zavarok Többszervi elégtelenség (MODS) két, vagy több szerv akut diszfunkciója, a homeosztázis szervtámogató kezelés nélkül nem tartható fenn.
A sérülés/ infekció A sérülés típusa Kórokozója Helye Kiterjedése A gazdaszervezettel kapcsolatos faktorok
Infekciós gócok megoszlása Húgyúti 4% 3% 6% 14% 25% Intravascularis eszköz Gastrointestinalis Légutak Bőr-és lágyrész 9% 16% Epeút 11% 12% Endocaditis Egyéb Ismeretlen
Kórokozók Bakteriális Gram pozitiv: ~40% Gram negativ: ~35% Polimicrobialis: 11% Gomba: ~8% Ismeretlen: ~15%
Gram-negativ baktériumok Endotoxin lipid A komponens A plazma endotoxin szintje korrelál a MODS súlyosságával és a mortalitással
Gram-pozitiv kórokozók Kettős hatás exotoxin a sejtfal bizonyos elemei endotoxinként működnek Exotoxin: superantigen= az antigén specificitásától függetlenül aktiválja a T- sejteket
Gazdaszervezeti rizikófaktorok Genetikai predispozíció: ikrekben bázispár-változás a kódoló génekben (TNF, IL-1, Fcγ) a genetikai predispozíció és a szepszis mortalitása között összefüggés (Freeman,2000) Alapbetegségek: alkohol, diabetes, malnutrició, tumor Nem: Androgénhez kapcsolható immundepressio Más a fertőzések behatolási kapuja Lokális epithelialis védekező mechanismusok: Epithelium állapota (sérülés) Mucociliaris áramlás A testnedvek ph-ja Vizeletmennyiség Secretoros Ig termelés
Gombafertőzéssel kapcsolatos rizikófaktorok Iatrogen > 3 antibiotikum > 4 nap az ITO-n > 48 óra lélegeztetés CV katéter total parenteralis tápl. Hasi műtét Gazdaszervezeti Neutropenia Immunsupressio Egyidejű egyéb infekció Diabetes mellitus Candida colonisatio (>2) Candiduria Életkor Magas APACHE
Microorganizmus Felszíni barrier Lokális infekció Bejutás az érpályába
Sepsis Infekció A patogén bejutása az érpályába Acut fázis reakció Szisztémás gyulladásos reakció
Sepsis: gyulladásos és haemostaticus cascade PROINFLAMMATORICUS MEDIATOROK GYULLADÁS Aktivált Protein C ANTI-INFLAMMATORICUS MEDIATOROK T TM Protein C INFECTIO Aktivált Protein C ENDOTHEL SÉRÜLÉS COAGULATIO TF TAF-1 T-PA PAI-1 FIBRINOLYSIS
Szervi dysfunctiok Respirációs Renalis Hepaticus Cardiovascularis Haematologiai Gastrointestinalis Neurologiai Endocrin Immun
Respirációs KLINIKUM tachypnoe orthopnoe cyanosis mesterséges lélegeztetés szükségessége ARDS DIAGNOSZTIKUS PaO 2 < 70 Hgmm SaO 2 < 90% PaO 2 /FiO 2 < 300 Mellkas Rtg, spirál CT
A septicus ARDS mechanizmusa
Renalis KLINIKUM Oliguria Anuria Dialysis-igény DIAGNOSZTIKUS Emelkedett creatinin
Hepaticus Icterus KLINIKUM DIAGNOSZTIKUS Hyperbilirubinaemia AST, ALT fokozott LDH emelkedés AP emelkedés Hypalbuminaemia PT emelkedett
Cardiovascularis KLINIKUM Tachycardia Hypotensio Arrhythmiák P/MAP arány Szívroham Hemodinamikai támogatás szüksége DIAGNOSZTIKUS CVP, PAOP megváltozik Csökkent EF Csökkent CO
Szeptikus shock Infekció, vagy infekció-indukálta mediátorok kiváltotta kardiovaszkuláris dekompenzáció Jellemzők: adekvát terápia ellenére > 1 órán át tartó hipotenzió (syst. vérnyomás < 90 Hgmm, vagy a csökkenés > 40 Hgmm) disztributív shock alacsony SVR magas CO fokozott kapilláris permeabilitás gyakori myocardialis dysfunctio súlyos celluláris dysfunctio, apoptosis, MOF
Septicus shock jellemzői Parameter Normal Hypo RHF LHF CMV HyperV Cardio Septic ARDS Vol PulmEd Shock Shock CVP / RAP 4-8 PAP 22/8 μ13 PVR 110-250 SvO 2 75% PCWP 6-12 CO 5 SVR 900-1400 BP 120/80 μ90 C(a-v) O 2 5
Haematologiai Vérzés KLINIKUM Thrombosisos epizódusok DIAGNOSZTIKUS Thrombocytopenia Kóros vvt szám PT és aptt nő Protein C csökken FSP nő D-dimer nő
Gastrointestinalis KLINIKUM GI vérzés vagy perforatio Ileus Bél-ischaemia, infarctus Acalculosus cholecystitis Acut pancreatitis Az enteralis táplálással szembeni intolerancia DIAGNOSZTIKUS Amylase és lipase nő A phi csökken
Neurologiai KLINIKUM Tudatzavar Confusio Delirium Psychosis Septicus encephalopathia DIAGNOSZTIKUS BIS, EEG
Endocrin KLINIKUM Súlyvesztés, fogyás DIAGNOSZTIKUS Hyperglycaemia Hypertriglyceridaemia Hypalbuminaemia
Immun Pyrexia KLINIKUM Nosocomialis infectiok DIAGNOSZTIKUS Leucocytosis Csökkent Leu funkció T-sejt funkció megváltozása
A szerv-dysfunctiok monitorozásának lehetőségei sepsisben Globalis haemodynamikai és oxigén-függő paraméterek Pulmonalis katéter: CO, PAOP, kevert vénás véro 2 sat., VO 2 Non-invazív módszerek: PiCCO, NICO, TEE, stb. Laktát Vérgáz vizsgálat Localis módszerek Gyomor mucosa ph Mucosa/arteria CO 2 gradiens mérés Polarographias oxigén elektródok (lokális szöveti) po2 Spektroszkópiás módszerek a microcirculatio oxigenisatiojának megítélésére (absorptios, flurescein technikák)
Diagnosztika: gyulladásos Interleukin -1, -6, -8, - 10 TNF α CRP Procalcitonin: szenzitivebb és koraibb, mint a többi mediátorok
Szervdysfunctio és morphologiai károsodás Boncolási adatok: nincs összefüggés a szervdysfunctio és a szervek morphologiai állapota között. A sepsis olyan védőmechanizmust aktivál, amely az alap-szintű sejt-túlélést biztosítja?
A szepszis kezelésének sarkkövei 1. A primér betegség megfelelő kezelése. 2. A szepszis diagnosztizálása bármilyen kórházi osztályon. 3. A súlyos szepszis tüneteinek megjelenésének felismerése, intenzív osztályos elhelyezés 4. A kórfolyamat továbbhaladásának megakadályozása 4. A szeptikus sokk állapotában a szervelégtelenségek kialakulásának megelőzése 5. A többszervi elégtelenség állapotában a szervpótló eszközök alkalmazása.
Az alapbetegség kezelése A szeptikus góc sebészi kezelése A súlyos infekció antimikrobás kezelése empirikus monoterápiával A súlyos infekció antimikrobás kezelése empirikus kombinált terápiával
A gyulladásos mediátorok mennyiségének és hatásának csökkentése Endotoxinellenes monoklonalis antitestek: NEM TNFα elleni monoklonalis ellenanyagok: NEM Interleukinok hatásának befolyásolása: NEM Arachidonsav-anyagcsere módosítása (ibuprofen): NEM Corticosteroidok: a rövidtávú nagydózisú corticosteroid-kezelés (30 mg/ttkg) NEM ajánlott "elhúzódó" szeptikus sokk: alacsony dózisú steroid (100 mg telítés, majd 0,18 mg/ttkg/óra iv., 5 napig) Oxigénszabadgyök fogók: NAC, szelén: NEM Xantinszármazékok (pentoxyphyllin) :NEM Vesepótló kezelés ilyen indikációban: NEM
Haemostasis befolyásolása Thrombosis-profilaxis heparinnal indokolt Aktivált protein C (aktivált drotrecogin alfa): súlyos sepsisben indokolt Antithrombin III: nem indokolt
Polyclonalis immunglobulin kezelés IVIG és különösen az IgM-mel dúsított készítmény csökkenti a rizikót (kevés eset)
A légzésfunkció károsodásának kezelése Kis légzési térfogat ajánlott (5-8 ml/tskg) Magas PEEP ajánlott, de a pontos értékére nincs konszenzus (16-24 vízcm) Vizsgálat alatt: Hasrafordított lélegeztetési mód Alveolus toborzás Fordított arányú lélegeztetés
A mortalitás összehasonlítása különböző volumenek esetén 40 35 30 25 20 15 6 ml/kg 12 ml/kg 10 5 0 The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000;342:1301-1378
PEEP alkalmazása
Hemodinamikai támogatás szepszisben volumen terápia Krisztalloid vagy kolloid vazopresszor terápia: norepinephrin vagy dopamin inotróp terápia: dobutamin, ha a folyadék,resuscitatio ellenére alacsony a CO
A folyadékterápia célja szepszisben Helyreállítani az intravazális keringési vértérfogatot abszolút és relatív hipovolémia Korrigálni a károsodott szöveti perfúziót Normalizálni az oxidatív metabolizmust
Folyadék terápia szepszisben Nagy a volumen deficit: 6-10 l krisztalloid v. 2-4 l kolloid Volumen pótlás hatása: javul a szívfunkció, a szisztémás oxigenizáció és szöveti perfúzió Súlyos szepszisben önmagában a folyadék thval stabilizálni lehet a keringést CÉL: normovolémia Krisztalloid és kolloid egyformán megfelelő
Vesepótló kezelés Nincs hemodinamikai instabilitás: Intermittáló haemodialysis és folyamatos venovenosus filtratio (CVVH) egyformán hatékony Hemodynamikai instabilitás: CVVH a preferált
Egyéb Táplálás Fizikotherapia, légzőtorna Kanülök, katéterek cseréje, asepticus bánásmód
A septicus állapotok mortalitása a különböző súlyossági formákban SIRS: 24% SEPSIS: 36% SÚLYOS SEPSIS: 52,2% SEPTICUS SHOCK: 81,8%
Összefüggés a szervi elégtelenségek száma és a halálozás között szervi elégtelenségek száma /eltelt napok halálozás 1/1 22% 1/7 41% 2/1 52% 2/7 68% 3/1 80% 3/5 100% 3/7 100%