Az emésztôrendszer károsodásai. Lonovics János id. Dubecz Sándor Erdôs László Juhász Ferenc Misz Irén Irisz. 17. fejezet

Az emésztôrendszer károsodásai Lonovics János id. Dubecz Sándor Erdôs László Juhász Ferenc Misz Irén Irisz 17. fejezet

Általános rész A fejezet az emésztôrendszer tartós károsodásainak, a károsodások következtében kialakuló fogyatékosságok, az átmeneti és a tartós munkaképesség-változás minôsítésének elveit mutatja be. A fejezet a tápcsatorna és a hasnyálmirigy károsodásait tárgyalja. A szájüreg és a garat károsodásaival az orr-fül-gége fejezet foglalkozik. A máj, az epehólyag és az epeutak betegségei külön fejezet tárgyát képezik. Az emésztôrendszer betegségeirôl pontos hazai epidemiológiai adatok nem állnak rendelkezésünkre. Jelentôségüket érzékelteti, hogy a Betegségek Nemzetközi Osztályozása szerinti fôcsoportokon belül az emésztôrendszer betegségei, a szív és a keringési rendszer, a mentális és a viselkedési zavarok, a daganatok és a csont izom rendszer és a kötôszövet betegségei után a negyedik helyet foglalják el a rokkantság okai között. Magyarországon az emésztôrendszer betegségei miatt évente mintegy 2400 2500 beteget véleményeznek 67%-ot meghaladó mértékben munkaképesség-csökkentnek az orvosi bizottságok. A hazai keresôképtelenségi statisztikában az emésztôrendszer betegségei rendszeresen az ötödik helyet foglalják el a vírusfertôzések, a keringési, a légzôszervi és a mozgásszervi betegségek mögött. Ez évente mintegy 160 ezer esetet és több mint 4,5 millió kiutalt napot jelent, melyek táppénzes kihatása a 6,5 7 milliárd Ft-ot is eléri. Az elmúlt évtizedek során a gasztroenterológiai betegségek diagnosztikája és kezelése egyaránt gyökeresen megváltozott: pl. a peptikus fekély kezelése a Helicobacter pylori eradikációjával vagy az epemûtétek során alkalmazott endoszkópos technika olyan váltást hozott a gasztroenterológiában, melyeknek jelentôs kihatásai vannak az átmeneti és a tartós munkaképességcsökkenés alakulására. A tápcsatorna felépítése, mûködése Lonovics János A tápcsatorna részei a száj, a garat, a nyelôcsô, a gyomor, a vékonybél, a vastagbél és a végbél. Az emésztôrendszerhez tartoznak továbbá az emésztônedveket termelô exokrin mirigyes szervek a nyálmirigyek, a máj, a hasnyálmirigy s ezek kivezetô rendszerei. A tápcsatorna felépítése régiónként változik, az általános szöveti felépítést a 17.1. ábra mutatja be. Az emésztôrendszer általános funkciói a táplálék felvétele, lebontása, a tápanyagok vérbe juttatása és a salakanyagok eltávolítása. E fô feladatokat az emésztôrendszer a motilitás, a szekréció, az emésztés, a felszívás és a szintézis révén valósítja meg, melyek kapcsolódnak az emésztôrendszer specifikus funkciói a hormontermelés, s a különbözô immunológiai mechanizmusok. A gasztrointesztinális rendszer mûködésének szabályozását hormonális és idegi mechanizmusok biztosítják: A gasztrointesztinális rendszerben termelôdô hormonhatású anyagokat a 17.1. táblázat sorolja föl.

822 17. FEJEZET Az emésztôrendszer károsodásai 17.1. ábra. A tápcsatorna általános felépítése 17.1. táblázat. Gasztrointesztinális hormonok A hormont termelô endokrin sejtek elhelyezkedése Gyomor Vékonybél Hasnyálmirigy-szigetek Vékonybél, vastagbél Hormon gasztrin szomatosztatin szekretin kolecisztokinin (CCK) motilin gasztrikus inhibitor peptid (GIP) szomatosztatin inzulin glukagon pancreas eredetû polipeptid szomatosztatin enteroglükagon peptid YY neurotenzin szomatosztatin Az idegi szabályozást a szimpatikus és a paraszimpatikus idegrendszer végzi (17.2. ábra). A szenzoros beidegzést a bélfalban levô mechano-, kemo-, nociceptív, a disztenziót észlelô receptorok, s azok neuronjai valósítják meg. A motoros pályát a szimpatikus neuronok, a n. vagus neuronjai és más paraszimpatikus neuronok, az izmokhoz, az erekhez, a hámhoz, a mirigyekhez futó rostok és a mozgató végkészülékek alkotják. A tápcsatorna saját idegrendszerét a submucosában elhelyezkedô plexus submucosus (Meissner-) és a két izomréteg között lévô plexus myentericus (Auerbach-) alkotják (17.3. ábra). A négy alapfunkció megvalósításában a tápcsatorna különbözô területei más-más mûködéseik révén vesznek részt.

17. FEJEZET Az emésztôrendszer károsodásai 823 központi idegrendszer 17.2. ábra. A tápcsatorna autonóm beidegzése 17.3. ábra. A bélfal mûködésének idegi szabályozása

824 17. FEJEZET Az emésztôrendszer károsodásai A tápcsatorna felsô szakaszának funkciói A tápcsatorna felsô szakaszának funkciói a táplálék feldarabolása, nyállal való keverése és a nyelés. A rágás a szájban történik. A táplálék feldarabolása és nyállal történô keverése részben akaratlagos, részben reflexes folyamat. A nyálmirigyek által termelt nyál mucint és amilázt tartalmaz. A nyelés a tápláléknak a szájból a gyomorba történô juttatása. Kezdeti fázisa akaratlagos, ezt követôen azonban reflexes szabályozás alatt áll (17.4. ábra). A faringeális fázisban, amikor a falat szegycsont mögötti fájdalmat, nyelôcsôgyulladást okozhat. Ha a nyelési folyamat bármelyik fázisa károsodik, nyelészavar áll elô. A gyomor funkciói A gyomor tárolja, tovább aprózza és keveri a táplálékot, tartalmát a duodenumba üríti. A pylorus zárómechanizmusa akadályozza meg a duodenumnedv visszajutását a gyomorba. A duodeum tartalmának refluxa esetén az epés tartalom csökkenti a gyomornyálkahártya gyomorsavval szembeni védekezôképességét. A gyomor sósavat, pepszint, bikarbonátot, nyákot és egyéb anyagokat tartalmazó gyomornedvet termel. A nyáknak, a bikarbonátnak, s a nyálkahártya sajátos szerkezetének (nyálkahártyabarrier) köszönhetôen a gyomor fala ellenáll a sav hatásának. A barrier károsodása esetén (epés regurgitáció, gastritis, gyógyszerek stb.) fekélyek keletkezhetnek. A gyomornedv-szekréciót idegi (vagális) és humorális (gasztrin) mechanizmusok szabályozzák (17.5. ábra). E mechanizmusok károsodását tették felelôssé a legutóbbi idôkig a fekélyek kialakulásáért. Az utóbbi években bizonyítást nyert, hogy a barrier károsodását a Helicobacter pylori okozta gastritis eredményezi. A gyomorban megkezdôdik az emésztés és bizonyos anyagok (egyszerû cukrok, aminosavak, vitaminok, gyógyszerek, alkohol, víz) felszívódása. 17.4. ábra. A nyelési mechanizmus (bolus) a garatba jut, a gégefedô reflexes mechanizmus révén lezárja a tranchea bemenetét, s a légzés leáll. A táplálék gyomorba jutását, egyirányú mozgását a nyelôcsô aktív perisztaltikája, valamint a felsô és az alsó nyelôcsôzáró-izom (sphincter) biztosítja. Különösen nagy jelentôsége van az alsó sphincter -nek, melynek elégtelensége esetén a gyomortartalom visszajut a nyelôcsôbe (gasztroözofageális reflux). A reflux gyomorégést, A vékonybél funkciói A tápcsatorna emésztô és abszorpciós funkciójának fô megvalósítója a vékonybél. Hosszúsága mintegy 6 m, belsô felülete a lumenbe domborodó kiemelkedésekkel (Kerckring-redôk), a bélbolyhoknak (villi intestinales) és a bemélyedéseknek (Lieberkühn-crypták) köszönhetôen a számítható területnél jóval nagyobb. A vékonybél falában jelentôs transzportmechanizmusok zajlanak; az abszorpció: a béltartalom meghatározott alkotórészeinek felszívódása

17. FEJEZET Az emésztôrendszer károsodásai 825 17.5. ábra. A gyomorszekréció fázisai és szabályozása a vérbe, illetve a szekréció (exkréció): bizonyos anyagok kiválasztása a bél lumenébe. Emésztés felszívás Az emésztés enzimek segítségével, a felszívódás diffúzió, carrierek (vivô) anyagok és endocytosis útján történhet az emésztôtraktus sejtjeinek membránjain keresztül. A különbözô anyagok emésztése és felszívódása eltérô mechanizmusok szerint zajlik. A víz és az elektrolitok felszívódása. A gasztrointesztinális folyadéknak (emésztônedv), melybôl napi 5 8 l termelôdik a gasztrointesztinális rendszerben, kb. 80%-a a vékonybélben visszaszívódik, passzív, ozmotikus folyamat révén. A víz- és elektrolit-felszívódás zavarait okozhatják: az iontranszportrendszer elégtelensége, egyes tápanyagok abnormis felszívódása (pl. szénhidrát-malabsorptio), a bél fokozott motilitása, a víz és az elektrolitok fokozott szekréciója (pl. pankreatikus cholera). A szénhidrátok emésztése és felszívódása. Az összetett szénhidrátok egyszerû cukrok (glükóz, galaktóz, fruktóz) formájában szívódnak fel, zömmel a jejunum felsô részében. A poliszacharidok bontása a diszacharidáz, az amiláz és más enzimek segítségével történik. A megfelelô enzimek hiánya esetén malabszorpciós szindrómák alakulnak ki. A felszívódás zavarai közé tartozik a lebontatlan szénhidrátok (pl. maltóz) felszívódása vagy a bélben bekövetkezô tejsavas erjedés (17.6. ábra). A fehérjék emésztése és felszívódása. A fehérjék emésztése a pepszin, a tripszin és az aminopeptidázok segítségével történik, felszívódásuk tripeptidek, dipeptidek, aminosavak formájában a vékonybélben, zömmel az ileumban zajlik. Normális körülmények között az elfogyasztott fehérjét a szervezet alkotóelemeire bontja, az alkotóelemeket abszorbeálja. A fehérjefelszívódás zavarai következtében hypoproteinaemia lép fel, és aminosavak jelennek meg a vizeletben (cystinuria, prolinuria). A zsírok emésztése és felszívódása. A táplálékban lévô triglicerideket, telített és telítetlen zsírsavakat a hasnyálban levô lipolitikus enzimek (lipáz, koleszterin-észteráz, foszfolipáz) bontják.

826 17. FEJEZET Az emésztôrendszer károsodásai 17.6. ábra. A szénhidrátok lebontása és felszívódása A zsírok emulgeálását az epesavak végzik. A felszívódás zsírsavak, foszfolipidek, koleszterin és monogliceridek formájában történik. A zsírok emésztésének és felszívódásának zavarai jóval gyakoribbak a szénhidrát- és a fehérjemalabsorptióknál. Oka leggyakrabban az epesavak hiánya és a hasnyálmirigy-elégtelenség. A zsíremésztés zavarai klinikailag zsírszéklet (steatorrhoea) formájában jelentkezhetnek. A zsíremésztés és -felszívódás zavarai egyúttal a zsírban oldódó vitaminok (A, D, E, K) felszívódási zavaraival is járhatnak. A zsírok, a zsírban oldódó vitaminok, a koleszterin felszívódásához nélkülözhetetlenek a zsírok emulgeálását megvalósító epesavak. A vitaminok felszívódása. A B 12 -vitamin, a folsav, a K-vitamin, a nikotinsav, a riboflavin stb. felszívódásának zavarai anaemiát, neurológiai és egyéb mûködési zavarokat, rendellenességeket okoznak. A vékonybél immunológiai funkciója A táplálékkal sok antigén és baktérium jut a szervezetbe, velük szemben a bél nyálkahártyája védelmet nyújt. Ezt a feladatot az ún. nyálkahártya-barrier látja el, elsôsorban a bél immunrendszere (Peyer-plakkok, immunsejtek, plazmasejtek, lymphocyták) segítségével. Az immunrendszer Ig-A-t termel, mely gátolja a baktériumok, vírusok megtapadását és invázióját, leköti az antigéneket. A bélflóra állandóságának biztosítása A vékonybéltartalom csak relatíve steril: a jejunumban 10 3 10 4, az ileumban 10 6 10 7 baktérium van a béltartalom 1 ml-ében. A vékonybél flóráját Gram-pozitív baktériumok (streptococ-

17. FEJEZET Az emésztôrendszer károsodásai 827 cusok, staphylococcusok, lactobacillusok és gombák alkotják). A flóra állandóságát a sósav hatása, a motilitás, a baktériális interakciók, a Bauchin-billentyû és az immunmechanizmusok tartják fenn. A hipaciditás, a pangás, az immunmûködés zavarai a baktériumflóra torzulását (dysbacteriosis) eredményezik; ez a zsír- és fehérjeemésztés és -felszívódás károsodását, vitaminhiányt, anaemiát okozhat. A vékonybél motilitása A vékonybél motilitása biztosítja a béltartalom továbbítását a propulzív mozgásokkal, a perisztaltikával, a béltartalom keverését és tárolását a keverô mozgásokkal. A vastagbél az ileumtól az anusig terjed. Részei: a coecum, a colon ascendens, a flexura hepatica, a colon transversum, a flexura lienalis, a colon descendens, a sigma, a rectum és az anális csatorna. A vastagbél funkciója a széklet kialakítása, továbbítása, tárolása, kiürítése. Többek között itt zajlik a víz és az elektrolitok, a zsírsavak, a vitaminok felszívódása. A vastagbél mikroflórájának egyensúlya a zavartalan mûködés feltétele. A szûkületek, a besugárzás, a gyógyszerek a normális baktériumflóra pusztulását, összetételének átalakulását okozhatják. A motilitás szabályozása az intramurális ideghálózaton keresztül történik. Ezen idegképletek hiánya esetén az adott bélszakasz motilitása károsodik, s a fölötte lévô bélszakasz kórosan kitágul (Hirschsprung-betegség). A rectum és az anális csatorna sajátos funkciója a széklet tárolása, tartása (continentia) és ürítése (defecatio). A rectum telôdése reflexesen kiváltja a belsô anális sphincter relaxációját, valamint a külsô sphincter összehúzódását (székelési inger). A külsô sphincter akaratlagos megnyitása esetén defecatio következik be (17.7. ábra). A mûködés kulcsfontosságú eleme a sphinctermechanizmus, melynek momentumai: az anorectum, a rectum telôdésének érzékelése a nyálkahártya receptormechanizmusai által, a szenzoros és a motoros beidegzési pályák és központok, valamint a sphincterizomzat mûködése. A bélfal mozgását idegi [intraenterikus reflexek: szimpatikus ganglion (bél-)] reflexek és humorális (kolecisztokinin, szekretin, gasztrikus inhibitor hormon) mechanizmusok szabályozzák. A motilitászavar hipermotilitásban és hipomotilitásban egyaránt megnyilvánulhat. A vastagbél funkciói 17.7. ábra. A defekációs reflex felépítése A reflexes és az akaratlagos sphinctermechanizmus károsodása esetén a széklet és a bélgázok visszatartásának képessége csökken vagy megszûnik (incontinentia).

828 17. FEJEZET Az emésztôrendszer károsodásai A hasnyálmirigy funkciói A hasnyálmirigy külsô és belsô elválasztású mirigy. A naponta kb. 1 liternyi mennyiségben termelôdô pancreasnedv fô komponensei: víz és elektrolitok (Na +, K +, HCO - 3 Cl -, Mg ++, Zn ++ stb.); enzimek: fehérjebontó enzimek (proenzimek formájában): tripszinogén, kimotripszinogén, proelasztáz, prokaboxipeptidázok; szénhidrátbontó enzimek (amiláz); lipázok, zsírbontó észterázok; ribonukleázok, dezoxiribonukleázok; szabályozó molekulák (kolipáz, tripszininhibitor stb.). A proteolitikus enzimek inaktív formában (zimogének) termelôdnek, s csak a duodeumban aktiválódnak. A hasnyálmirigy exokrin tevékenységét bonyolult neurohumorális mechanizmusok szabályozzák (17.8. ábra). Az enzimeket az acinusok sejtjei termelik, s azok az interkaláris, az interlobuláris ductusok, majd a fô vezetéken, a ductus Wirsungianuson át a Vater-papillában jutnak a duodenumba. Anatómiai sajátosság, hogy az esetek egy részében (mintegy 1/3-ában) a ductus Wirsungianus és az epevezeték közös szájadékot képez. A közös szájadék epekô általi elzáródása a pancreasnedv ürülését gátolva pancreatitis kialakulásához vezethet (17.9. ábra). 17.9. ábra. A ductus Wirsungianus és a ductus choledochus közös csatornája beékelt epekôvel és epés refluxszal Az emésztôrendszer tartós károsodásai Lonovics János Az emésztôrendszer tartós károsodása a táplálék felvételének, emésztésének, felszívódásának, illetve a salakanyagok kiválasztásának, kiürítésé- a vagusingerlés enzimeket szabadít fel az acinusokban 17.8. ábra. A hasnyálmirigy szekréciójának szabályozása

17. FEJEZET Az emésztôrendszer károsodásai 829 nek klinikailag bizonyított, objektíven meghatározható kóros eltérése. A táplékfelvétel és az emésztés orális fázisainak zavarai A rágászavarok, a nyáltermelôdés zavarai stb. az orr-fül-gégészeti fejezetben kerülnek tárgyalásra. Nyelészavarok A nyelészavarok közé tartozik a tápláléknak az orrba, a légcsôbe jutása, a nyelés nehezítettsége vagy képtelensége (dysphagia). A primer nyelészavarok leggyakrabban az oesophagus organikus betegségei (daganatok, szûkületek, diverticulumok) következtében jönnek létre. Sajátos formájuk az achalasia, mely az alsó nyelôcsôsphincter elégtelen nyitása esetén jelentkezik. A nyelészavarok általában másodlagos károsodások, legtöbbször valamilyen neurológiai, neuromuszkuláris betegséghez társulnak. A nyelészavarokat súlyosságuk szerint az alábbi kategóriákba sorolhatjuk: Folyadék és pépes étel fogyasztásának képessége. Kizárólag folyadék fogyasztásának képessége. Teljes nyelésképtelenség: a beteg semmilyen táplálékot (a saját nyálát sem) képes lenyelni. Gasztroözofageális reflux A nyelôcsô alsó zárómechanizmusának elégtelensége miatt a gyomortartalom a nyelôcsôbe regurgitál, ahol gyulladást, retroszternális fájdalmat, égetô érzést, vérzést okozhat. A súlyos refluxoesophagitis következménye lehet a nyelôcsô alsó harmadának szûkülete. Gastritis A gyomornyálkahártya gyulladása, melyet a Sydney osztályozási rendszer az alábbi kategóriákba sorol: akut gastritis: leggyakrabban gyógyszerek, toxinok, alkohol stb. okozzák; krónikus gastritis: pl. a Helicobacter pylori okozta gastritis; specifikus gastritisek: Crohn-betegség, nem szteroid gyulladásgátlók stb. okozta hurutos megbetegedések. A krónikus gastritisek kínzó diszpepsziás panaszokat okoznak, a gyomorsavtermelés csökkenéséhez, fekélyképzôdéshez, a daganatképzôdés kockázatához vezetnek. A krónikus, gastritisszel járó csökkent gyomorsavtermelés következtében bakteriális túlburjánzás indulhat meg a tápcsatornában, zavart szenved az emésztés és a felszívódás. A fedôsejtek pusztulásának (atrophiájának) következtében a kobalaminfelszívódás zavara alakulhat ki, s ez anaemia perniciosához vezethet. Peptikus fekély A peptikus fekélyek a gyomornyálkahártya-barrier károsodása következtében a gyomorban, savtúltengés esetén a duodenumban, illetve a tápcsatorna egyéb részein (nyelôcsô, vékonybél) alakulnak ki. A fekélybetegség patogenezisében a korábbi pszichoszomatikus, humorális, genetikai okokat feltételezô elméletek mellett az utóbbi években nagy jelentôséget tulajdonítanak a Helicobacter pylori-fertôzésnek (17.10. ábra). A jellegzetes tünetek (dyspepsia, fájdalom) mellett a fekélybetegség szövôdményeinek (vérzés, perforáció, stenosis) van jelentôsége. A gyomor ürülési zavarai A pylorus vagy a gyomor egyéb részeinek szûkülete, a gyomor formájának bizonyos megvál-

830 17. FEJEZET Az emésztôrendszer károsodásai Malabszorpciós szindróma 17.10. ábra. Helicobacter pylori-fertôzés okozta károsodások A tápcsatorna emésztési és felszívódási zavaraival járó tünetegyüttes. A primer malabsorptio veleszületett formái örökletes rendellenességek, de leggyakrabban pancreatitis, a pancreasvezeték elzáródása vagy a mirigy sebészi eltávolítása következtében fellépô elégtelen pancreasnedv-termelés miatt alakul ki A szekunder malabsorptiók kiterjedt vékonybél-resectiók, a gyomor teljes eltávolítása után, a vékonybél súlyos dysbacteriosisában, illetve passzázszavarok esetén fordulnak elô. Malabsorptiót eredményeznek az ún. fehérjevesztô enteropathiák (17.2. táblázat). 17.2. táblázat. A fehérjevesztô enteropathiák okai tozása (pl. teáskannagyomor ) ürülési zavart okoz, mely hányásban, fekélyképzôdésben nyilvánulhat meg (gasztrintúltermelés). A gyomor ürülési zavarait leggyakrabban daganatok, s a peptikus károsodások talaján kialakuló hegesedések - pylorusstenosis, a gyomor alakjának megváltozása okozzák. A stenosis súlyossága szerint szubklinikai, kompenzált, dekompenzált, illetve komplett formákat különböztetünk meg. A gyomortartalom szájon át történô expulzív kiáramlása a hányás (vomitus). A savtermelés zavarai A savtermelés az élettani szinthez képes lehet fokozott (hiperaciditás), illetve csökkent mértékû (hipaciditás, achlorhydria). A mezenteriális nyirokutak károsodásai lymphangiectasia pangásos szívelégtelenség retroperitoneális fibrosis Gyulladásos bélbetegségek Crohn-betegség colitis ulcerosa erozív gastritis pszeudomembranózus enterocolitis irradiációs enteritis Egyéb betegségek carcinoma polyposis adenoma villosum Zollinger Ellison-szindróma A súlyos hypoproteinaemiához vezetô fehérjevesztés a csökkent fehérjeszintézis, a fokozott lebontás, s a bélfal általi fehérjeszekréció eredményeként alakulhat ki. A malabszorpciós szindrómát alkotó tünetegyüttes: gasztrointesztinális panaszok, tünetek (hasi fájdalom, meteorismus, hasmenés, steatorrhoea);

17. FEJEZET Az emésztôrendszer károsodásai 831 fogyás; oedema (a hypoproteinaemia miatt); anaemia; osteomalacia, tetania stb. Az emésztés és a felszívódás zavarai alultápláltságot (malnutritio) okozhatnak. A malnutritio következményei sokrétûek: fertôzéssel szembeni csökkent ellenálló képesség, oedemakészség, coagulopathia, a szellemi mûködés lelassulása. A vastagbél mûködésének zavarai A vastagbél funkciójának károsodásai a széklet megformálásának, továbbításának, tárolásának, az abszorpciónak és leggyakrabban a motilitás zavarának formájában jelentkeznek. Hasmenés. Akkor áll fenn, ha naponta 3-nál többször ürül nagy mennyiségû, híg széklet. (A hasmenést el kell különíteni a széklettartás zavarától, az incontinentiától.) A diarrhoea kialakulásához vezethetnek: a vékonybél fertôzöttsége [dysbacteriosis, az emésztés, illetve a felszívódás zavara (maltózabsorptio, tejsavas erjedés stb.) következtében nagy volumenû, nagy ozmolaritású béltartalom kerül a vastagbélbe]; a vastagbél gyulladásos megbetegedései; a vastagbélpasszázs organikus vagy funkcionális károsodásai (tumorok, szûkületek, irritábilis colon szindróma stb.). A kialakulás mechanizmusa szerint megkülönböztetünk ozmotikus, szekretoros és exszudatív jellegû hasmenéseket. A hasmenés jelentôs elektrolit- és folyadékveszteséget okozhat. A krónikus hasmenéses állapotok következményei lehetnek a fehérjevesztô enteropathiák. Akut és krónikus vérürítés esetén anaemia alakulhat ki. A felsorolt jelenségek eredényeképpen a betegnél alultápláltsághoz vezetô malabszorpciós károsodás, kiszáradás, fogyás, általános leromlás jön létre. A súlyos hasmenést elôidézô állapotokat különbözô intezitású hasi fájdalom, dyspepsia (meteorismus, hányinger, hányás stb.) és anális panaszok (tenesmus) kísérhetik. Obstipatio (székrekedés). A vastagbél csökkent motilitása, a béltartalom lassú mozgása következtében alakul ki. A széklet napokat késik, nagy mennyiségû, kemény. A székrekedés hátterében általában életmódbeli, táplálkozási okok, rostszegény étrend, elégtelen folyadékfogyasztás, mozgáshiány, pszichés instabilitás állnak. A hipomotilitást elôidézhetik a tápcsatorna beidegzési zavarai, myopathiák, társulhat szisztémás kötôszöveti, neurológiai (Parkinson-kór), endokrin és egyéb betegségekhez. Obstipatio elôfordulhat bizonyos fémekkel (pl. ólom) történô intoxikácó következtében is. Passzázsakadályok, anatómiai eltérések (daganatok, adhaesiók, vak kacs stb.) esetén jellemzô a hasmenéssel váltakozó obstipatio. A plexus myentericus ganglionsejtjeinek hiánya esetén az adott bélszakasz motilitása károsodik, a béltartalom továbbítására képtelen (Hirschsprung-betegség). A károsodott szakasz felett a bél extrém mértékben kitágul (megacolon). A passzázszavar organikus háttér nélkül is mutathat olyan súlyos képet, hogy a bélelzáródás klinikai képét ölti (akut pszeudoobstrukciós szindróma). Gyakrabban fordul elô az ún. krónikus intesztinális pszeudoobstrukciós szindróma, melyet az obstipatio, dyspepsia, urogenitális panaszok, egyéb neuropathiák, pszichés zavarok jellemeznek. Funkcionális dyspepsia. Szervi vagy biokémiai rendellenességgel nem magyarázható, viszonylag állandó, az életminôséget különbözô fokban befolyásoló gasztrointesztinális panaszok, tünetek összessége. A népesség 20 40%-ánál rendszeresen elôfordul. A panaszok más-más személyeknél különbözô kombinációkban fordulnak elô. A dyspepsiában dominálhatnak: a gasztroözofageális reflux tünetei (retroszternális fájdalom); a gyomor fekélyjellegû vagy ürülési zavarai (fájdalom, teltségérzet, aerophagia);

832 17. FEJEZET Az emésztôrendszer károsodásai irritábilis vékony- és vastagbél szindróma (hasmenés, székrekedés, meteorismus, flatulentia); epehólyag-, epeút-dyskinesia. Az anus károsodásai Az anális károsodások a széklettartás (continentia) és -ürítés (defecatio) zavarában, abnormis szenzációkban (tenesmus, fájdalom, viszketés stb.), gyulladás (hólyag, fistula) formájában, valamint egyéb (nodus, daganat) elváltozásokban nyilvánulnak meg. A végbél záróizmának károsodása esetén széklettartási képtelenség (incontinentia), a székletürítés zavara lép fel. A széklet ürítését reflexes (ún. székelési reflex) és akaratlagos mechanizmusok szabályozzák, e reflex károsodásainak különbözô formái fordulhatnak elô: az intrinsic székletürítési reflex kiesik az anus hámjának és saját idegelemeinek nagyfokú károsodása esetén, ez általában nagy, destruktív folyamatok esetén fordul elô; a conus medullaris sérülése esetén a defecatio mechanizmusának teljes bénulása következik be (a rectum kiürítése külsô segítséget igényel); a gerincvelô sérülése esetén a székletürítés mechanizmusának akaratlagos mûködésû elemei károsodnak (rendszeres, kis beöntésekkel biztosítható a rectum kiürítése). A defecatio nehezítettsége elôfordulhat a rectum és az anus organikus szûkületei miatt, illetve pszichés megbetegedések esetén is. Az anus károsodásait okozhatják gyulladásos jellegû betegségek is. A tályog képzôdése általában az anális mirigyekbôl indul ki, s gyakran fistula-képzôdéssel jár. Többszörös fistulaképzôdés fordulhat elô Crohn-betegségben, s ez az állapot tartós károsodást jelenthet. A hasnyálmirigy külsô elválasztású mûködésének károsodásai A hasnyálmirigy külsô elválasztású funkciójának károsodása megnyilvánulhat az enzimprodukció általános csökkenésében, bizonyos enzimek hiányában (enzimdefektus) és a pancreasnedv ürítésének zavarában. A hasnyálmirigy-funkció elégtelensége a súlyos emésztési és felszívódási zavarok egyik leggyakoribb oka súlyos malabsorptiót, malnutriót eredményezhet. A károsodást elôidézhetik veleszületett rendellenességek, destruktív betegségek, daganatok, gyulladás. A krónikus hasnyálmirigy-elégtelenség gyakran fordul elô krónikus pancreatitis esetén, ez a napi tevékenységet jelentôsen korlátozó hasi fájdalommal, diszpepsziás panaszokkal, hányással, hányingerrel, bélmotilitás-zavarokkal járhat. A felszívódási zavarok miatt a betegek lefogynak, általános védekezôképességük csökken. A mirigy kivezetô csatornáinak a Vater-papillát is beleértve rendellenességei (szûkületek, kövek stb.) egyrészt korábbi gyulladások következményei, másrészt az elfolyási akadályok pancreatitis, exacerbatiók kialakulására hajlamosítanak. A hasnyálmirigy endokrin funkciójának károsodását az endokrinológiai fejezetben tárgyaljuk. A gasztrointesztinális mûtétek utáni állapotok A mûtét utáni állapotok önmagukban nem jelentenek tartós, súlyos károsodást. Ellenkezôleg: az eredményes kuratív vagy rehabilitációs jellegû mûtétek a károsodások prevencióját jelentik. A mûtétek ugyanakkor általában módosítják az anatómiai struktúrákat, s ez önmagában enyhe fokú károsodásnak ítélhetô. Jelentôs, tartós károsodást okozhatnak azonban a tápcsatornán végzett kiterjesztett mûtétek: a gyomor teljes egészének vagy jelentôs részének eltávolítása után fordulhat elô a mal-

17. FEJEZET Az emésztôrendszer károsodásai 833 absorptióval, ürülészavarral, anaemiával járó posztgasztrektómiás tünetegyüttes (dömping-, afferens kacs, gyomorhiányos szindróma); a nagy kiterjedésû béleltávolítások felszívódási zavart, malabsorptiót, súlyos tüneteket okozhatnak (a tapasztalat szerint az 1 m-nél hosszabb, illetve a bél hosszának több mint 40%-át érintô vékonybélszakasz-eltávolítás súlyos következményekkel jár); a hasnyálmirigy szubtotális rezekciója vagy teljes eltávolítása az emésztônedvek termelôdésének elégtelenségét eredményezi, és inzulindependens diabeteshez vezethet; extraanatómiás jellegû epemûtétek cholangitishez, májkárosodáshoz vezethetnek; az anuskörnyéki mûtéti beavatkozások incontinentiát eredményezhetnek. Szorosan véve nem tartoznak az anális károsodások közé a béltartalom elvezetésére szolgáló mesterséges hasi vendégnyílások (stomák). Az ezeken át történô székletürítés lényegesen befolyásolhatja az egyén életvitelét, tartós károsodásnak tekinthetô. A magasabb bélszakaszra nyíló stomák mûködése nehezebben szabályozható, több törôdést igényel (ileostoma, jejunostoma). Lényegében ugyanez vonatkozik a spontán kialakuló tápcsatornasipolyokra is. Az emésztôrendszer károsodásainak kimutatása, funkcionális kapacitásának vizsgálata Lonovics János Az anamnézis, a panaszok, s a tünetek értékelése mellett az emésztôrendszer károsodásainak kimutatásához nélkülözhetetlenek a különbözô képalkotó eljárások, az endoszkópos, a szövettani vizsgálatok, illetve a vér, a széklet és egyéb anyagok laboratóriumi vizsgálatai. Az emésztési funkciók épsége, a tápláltság megítélésére szolgálnak a különbözô funkcionális terhelési vizsgálatok. Megjegyzendô, hogy egyes képalkotó eljárások (pl. nyelési, passzázsvizsgálatok), laboratóriumi vizsgálatok (aciditás, emésztettség, vérvizsgálatok) is tájékoztatnak az emésztôrendszer funkcióképességérôl; így tágabb értelemben funkcionális vizsgálatnak tekintendôk. Képalkotó eljárások A hasi szervek vizsgálata az 1970-es évekig a klasszikus kontrasztanyagos radiológai módszerekkel történt. A hagyományos kontrasztanyagos vizsgálatokat (nyelés, gyomor-bél vizsgálat, i.v. angiográfia) egyre inkább felváltják az endoszkópos és az endoszkópiához csatolt radiológiai vizsgálatok. A számítógépek fejlôdésének köszönhetôen ultrahangos, CT-, MR-vizsgálatokkal bôvültek a képalkotó eljárások. Bármelyik vizsgálati módszert alkalmazzuk is, a vele szemben állított követelmény, hogy: szenzitív legyen, a képi ábrázolás közelítsen a makroszkópos (anatómiai/patológiai) képhez, vizsgálat során nyert információ a lehetô legjobban tükrözze a vizsgált szerv funkcionális állapotát. A fentiek alapján minden eddiginél pontosabb diagnózis felállítása vált lehetôvé. A korszerû, a pontos manipulációt is lehetôvé tevô diagnosztikai eszközök birtokában új terápiás irányzat alakult ki: ez az intervenciós terápia, mely egyre nagyobb szerepet kap a hasi szervek elváltozásainak gyógyításában. Hagyományos radiológiai vizsgálatok A képalkotó eljárások közül még ma is hasznos információkat nyújtanak a hagyományos radiológiai vizsgálatok.

834 17. FEJEZET Az emésztôrendszer károsodásai A mellkas és a has natív vizsgálata. A natív vizsgálatok számos esetben a kivizsgálás elsô lépését képezik, és önmagukban is hasznos információt nyújthatnak a szervek állapotáról (anatómiai viszonyok, a gyomor és a rekesz helyzete, bélgázok, telítettségi állapot stb.). Kontrasztanyaggal végzett vizsgálatok. A vizsgálat báriumtartalmú vagy felszívódó kontrasztanyag tápcsatornába juttatásával (nyelés, beöntés stb.) történik. Nyelésvizsgálat. Tájékoztatást nyújt a nyelési funkciók állapotáról, a nyelôcsô alaki, méretbeli és funkcionális változásáról. A gyomor kontrasztanyagos vizsgálata. A gyomor elhelyezkedésérôl, alakjáról, mozgásáról, patológiás állapotáról, ürülésérôl, más szervekhez való viszonyáról, mûtétet követô anatómiájáról informál. Az endoszkópos vizsgálat elôtt az eszközös behatolás lehetôségét segíti feltérképezni. A gyomor röntgenvizsgálatának szerves részét képezi a duodenum vizsgálata. Enterográfia, szelektív enterográfia. A kontrasztanyag mozgását, ürülését vizsgálja. A vékonybél állapotáról is tájékoztatást ad (entritis, mûtét utáni státus). Az ileum coecum átmenet viszonyai is leképezhetôk a vizsgálattal. A vizsgálat kivitelezhetô a kontrasztanyag szondán át történô bélbe juttatásával is, egyes vagy kettôs kontrasztosan, ilyenkor a bél anatómiai viszonyai térképezhetôk föl (szûkület, gyulladás, tumor). Irrigoszkópia, kettôs kontrasztú irrigoszkópia. Feltöltés, kettôs kontrasztos eljárás során a sigmabél, a colon, a coecum anatómiája, helyzete, redôzete, patológiás eltérései képezik a diagnosztika alapját. Defekográfia. A székelés és a székletvisszatartás kontrasztanyaggal történô, dinamikus vizsgálata. Ballonproktográfia. A puborektális (anorektális) szög vizsgálata kontrasztanyaggal töltött ballon segítségével. Az epeutak és az epehólyag radiológiai vizsgálata. Az epehólyag és az epeutak kontrasztanyaggal való feltöltése történhet katéren keresztül, tûszúrásos (PTC: perkután transzhepatikus kolangiográfia) vagy endoszkópos (ERCP: endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfia) módszerrel. Tájékoztat az epehólyag és az epeutak anatómiai viszonyairól, az azok ûrterében levô képzôdményekrôl (általában epekövekrôl), az epeutak ürülési viszonyairól. Az endoszkópos radiológiai vizsgálatok terápiás manipulációt is lehetôvé tesznek az epeutakban és a hasnyálmirigy vezetékrendszerében (kôeltávolítás, papillotomia, stentbehelyezés stb.). Az epehólyag rendellenességeit UH-vizsgálattal lehet kimutatni. Az epepasszázs legérzékenyebb mutatója a koleszcintigráfia. Új módszer a mágneses rezonanciás epeút-, epehólyagés pancreasvezeték-vizsgálat (MRCP), amely során kontasztanyag adása nélkül, a vezetékekben levô folyadékot jelenítik meg. Angiográfia A máj, a hasnyálmirigy, valamint a hasi érrendszer állapotáról, elváltozásairól nyújt hasznos információt. Ultrahang- (UH-) vizsgálat Az UH-készülék vizsgálófeje ultrahangokat bocsát a szervezetbe, a visszaverôdô ultrahangokat felfogja, majd a csatlakoztatott számítógép az adatokból képet generál. A módszer alkalmas a máj, az epehólyag, a pancreas, a retroperitoneum ábrázolására. A nagy hasi erek keringési viszonyait speciális vizsgálófej segítségével ábrázolja. Mûfogásokkal alkalmas a tápcsatorna vizsgálatára is.

17. FEJEZET Az emésztôrendszer károsodásai 835 Komputertomográfiás (CT-) vizsgálat A CT-vizsgálat lényege a testen áthaladó röntgensugár változásának detektálása, csakúgy, mint a hagyományos rtg-vizsgálat esetében. Míg a hagyományos rtg-vizsgálatnál fényérzékeny filmen szummálódik a vizsgált testrész teljes térfogata, addig a CT-vizsgálat során nagyszámú érzékeny sugárdetektor méri a test egy szeletén átjutott sugarat, amibôl egy számítógép szummáció nélküli képet készít. A módszer alkalmas a máj, a pancreas, a retroperitoneum és általában a hasüreg vizsgálatára. Használható a szabad hasi levegô, folyadék, ileus megállapítására is. A vékonybél feltöltése után CT-vel vizsgálható. Megfelelô elôkészítés után a colon is vizsgálható ezzel az eljárással. CT segítségével angiográfia is készíthetô. Mágneses rezonancia (MR-) vizsgálat A szervezet erôs mágneses térbe helyezése után a vizsgálandó területet rádióhullámokkal gerjesztjük, majd egy antennával felfogjuk a nyugalmi állapotba kerüléskor kibocsátott jeleket. Ezekbôl a jelekbôl számítógép készít képet. A módszer alkalmas a máj, a pancreas, a retroperitoneum és általában a hasüreg vizsgálatára. Vannak kórképek, melyekben többet nyújt, mint a CT-vizsgálat, de olyanok is, ahol kevesebbet. Speciális vizsgálati lehetôség az MRCP. Az eljárás alkalmas angiográfiára is. Szcintigráfiás vizsgálat Az emésztôrendszer különbözô ábrázolására alkalmazott többféle izotópos módszer közös tulajdonsága, hogy a vizsgálni kívánt területhez speciálisan kötôdô anyagot sugárzó izotóppal jelöli, a jelölt anyagot (radiofarmakon) a szervezetbe juttatja. A kötôdési idô elteltével a vizsgált szerv sugárzását több irányból detektálja. Ilyen módon vizsgálható a gyomor ürülési ideje, a hepatocyták radiofarmakonkiválasztása, ez epepasszázs az epeutakban, az epehólyag telôdése vagy lezárt volta, az epehólyag ürülése. Megjeleníthetô a máj Kupffer-sejtjeinek eloszlása, vizsgálható a máj keringése, detektálhatók az intrahepatikus kavernózus haemangiomák. Kimutathatóak a lobgáttal körülvett hasi tályogok. Segítségével felszívódási vizsgálatok is végezhetôek. Endoszkópos vizsgálatok A hagyományos, merev csövû endoszkópos vizsgálatokat (özofagoszkópia, rektoszkópia) felváltották a flexibilis, száloptikával ellátott eszközökkel végzett endoszkópos eljárások. Ezek az eszközök gyakorlatilag módot adnak az emésztôrendszer minden területének megtekintésére, átvizsgálására, szövetminta vételére. Az elmúlt évtizedekben olyan endoszkópos technikák kerültek kidolgozásra, melyek a diagnosztikai tevékenység mellett a terápiás beavatkozásokat is lehetôvé teszik (kôeltávolítás, sphincterplasztika, idegentest-eltávolítás, tályogok, cysták tartalmának lebocsátása, daganatok eltávolítása stb.). A tápcsatorna egy-egy meghatározott régiójának a vizsgálatára speciális endoszkópokat alakítottak ki, s a vizsgálatot a régiónak megfelelôen nevezik el (özofagoszkópia, gasztroduodenoszkópia, koledochoszkópia, panendoszkópia, kolonoszkópia, rektoszigmoidoszkópia, anoszkópia). Szövettani vizsgálatok A biopsziával nyert vagy a mûtéti preparátum szövettani vizsgálatának értékelését a fejezet részletes részében mutatjuk be.

836 17. FEJEZET Az emésztôrendszer károsodásai Laboratóriumi vizsgálatok Aciditási vizsgálatok A gyomorsavszekréciós vizsgálatok értéke az elmúlt években csökkent. A hagyományos próbareggelit gyakorlatilag már nem is végezzük. A provokált szekréciós vizsgálatoknak (pentagasztrinos, hisztaminos) elsôsorban a gasztrintermelô tumorok (Zollinger Ellison-szindróma) és a sebészi beavatkozás indikációjának, illetve módjának meghatározásában van jelentôsége. A szekréciós vizsgálatok során mérhetôk: az ún. bazális szekréció (BAO: basal acid output, normálérték: 0 5 mol/h), a maximális szekréció (MAO: maximal acid output, normálérték: 10 60 mol/h) és a csúcsaciditás (PAO: pick acid output, normálérték: 10 40 mol/h) értékei. (A magas BAO- és PAO-értékek Zollinger Ellisonszindróma gyanúját vetik fel.) Bizonyos esetekben értékes információt szolgáltathat az oesophagus ph-jának mérése. Bakteriológiai vizsgálatok A bakteriológiai vizsgálatok leggyakrabban székletmintából történnek. Bizonyos bélfertôzések, dysbacteriosisok kórokozói kimutatásának a leggyakrabban alkalmazott módszerei. (A tünetmentes baktériumhordozás nyomon követésének közegészségügyi jelentôsége van.) Az elmúlt években különös jelentôséget nyert a krónikus gastritis, a fekélybetegség, a diszpepsziás, a rákelôzô állapotok elôidézésében felelôsnek tartott Helicobacter pylori kimutatása. E célra használatosak az invazív (biopsziás anyag szövettani és tenyésztési vizsgálata) gyors ureázteszt (RUT) és a nem invazív (szerológiai, ureakilégzési teszt és széklet-h. pylori-antigén, HOSA) vizsgálatok. E vizsgálatok szenzitivitása meghaladja a 90%-ot. Székletvizsgálatok A bakteriológiai vizsgálatok mellett ebbe a körbe tartozik az okkult vérzés kimutatása, a széklet zsírés keményítôtartalmának kimutatása (emésztettségi vizsgálatok). Ez utóbbiak tulajdonképpen a funkcionális vizsgálatok közé sorolhatók. Vérvizsgálatok A vércukor, az enzimek, a hormonok vérszintjének meghatározása direkt módon utalhat egyegy funkció károsodására. Az emésztôrendszer funkcionális vizsgálatai A funkcionális vizsgálatokkal elsôsorban az emésztés, a felszívódás és a motilitás állapotáról kívánunk tájékozódni. Az emésztési és a felszívódási funkciók megítélése Az emésztés és a felszívódás funkciójának megítélése valamilyen jelzett vagy jelöletlen, a tápcsatornába juttatott anyag (tesztanyag) vérben, vizeletben mért koncentrációja, illetve a béltartalomban vagy a szervezetben mért értéke alapján történik. Ezek az ún. gasztroenterológiai terheléses vizsgálatok. A szénhidrátok emésztésének és felszívódásának vizsgálata. A diszacharidázok hiánya esetén a beadott diszacharidok lebomlásának akadályozottsága miatt a vér glükózszintje nem emelkedik. Ennek kimutatására szolgál az ún. diszacharóztolerancia-próba. A cukrok felszívódása megítélhetô a szervezetben nem metabolizálódó, de a bélbôl felszívódó D-xilóz-terhelés vizeletértékei alapján. Normális felszívódás esetén a xilóz 35 40%-a 5 órán belül megjelenik a vizeletben.

17. FEJEZET Az emésztôrendszer károsodásai 837 A zsírok emésztésének és felszívódásának vizsgálata. Normális emésztés esetén a zsír nagy része felszívódik a bélben. A beadott zsír 10%-át meghaladó mennyiségû zsír ürítése a széklettel (steatorrhoea) emésztési zavarra utal. A pancreas és a bél eredetû staetorrhoeát 131 I-vel jelölt triolein és olajsav adásával lehet megkülönböztetni. A zsírok és az epesavak metabolizmusának vizsgálatára a 14 C-vel történô vizsgálatok szolgálnak, melyek során a kilélegzett levegôben mérjük az izotópot tartalmazó CO 2 mennyiségét. A fehérjevesztés kimutatása. Az aktív (szecernált) fehérjevesztés is kimutatható az intravénásan adott izotóppal jelölt humán albuminok székletbeli mennyiségének mérésével. A vas felszívódásának vizsgálata. Ferrosók (Fe 2+ ) vagy izotóp vas adásával, és a szervezetben vagy a székletben kimutatható koncentrációjának a mérésével történik. A B 12 -vitamin felszívódásának vizsgálata. Jelölt B 12 -vitamin székletbeli vagy vizeletbeli mennyiségének meghatározásával történik. A krónikus pancreatitis kimutatása A krónikus pancreatitis kimutatására szolgál a szekretin pankreozimin próba, amelynek során szekretin vagy szekretin pankreozimin kombináció parenterális adása után duodeumszondával gyûjtik a hasnyálat, és meghatározzák annak mennyiségét, bikarbonát- és enzimtartalmát. A Lundh-próba esetén a provokáló ágens a gyomorba juttatott tejpor, cukor és olaj keveréke. A tápcsatorna motilitásának vizsgálata A tápcsatorna motilitásának vizsgálatára is alkalmas a hagyományos radiológiai vizsgálatok egy része (ürülés-, passzázsvizsgálat stb.). A sphincterek mûködésérôl adhatnak tájékoztatást a manometriás vizsgálatok (özofago-, gasztro-, proktomanometria). Az anális sphincterek beidegzésérôl nyújthat tájékoztatást az anus elektromiográfiás vizsgálata. A tápláltsági állapot eltéréseinek értékelése A tápláltsági állapot felmérése történhet tapasztalati alapon és antropometriai adatokat felhasználó táblázatok segítségével. A tápláltság egyes tényezôit meg lehet ítélni laboratóriumi adatok alapján is. (Lásd A tápláltság zavarai c. fejezetet is.) A tapasztalati alapon történô megítélésnél a betegség elôtti testsúlyt vesszük figyelembe, s ahhoz viszonyítjuk (százalékban kifejezve) a testsúlyveszteséget. A nem, a kor, a testmagasság testsúllyal való összefüggéseit mutató táblázatok általános, populációs szinten kiválóan használhatóak, de nem veszik figyelembe az egyéni konstitucionális, életmódbeli és egyéb különbségeket. Az antropometriai adatok a testzsír mérése (bôrredôvastagság-méréssel, CT-vel, bioelektromos impendancia analízissel), az izom tömegének becslése, az izomerô mérése. A biokémiai vizsgálatok elsôsorban a fehérjeanyagcserére vonatkozóan nyújtanak hasznos információt: a szérum összfehérje- és albuminszintje, a szérum kreatininszintje, a lymphocyták állapota (celluláris immunitás) tekintetében. A tápláltsági állapot komplex megítélésére különbözô képleteket alkalmaznak. Ilyen pl. a Mullen-index, mely a szérum albumin- és transzferrinszintjét, a bôrredô vastagságát, s az immunológiai reakció intenzitását veszi figyelembe.

838 17. FEJEZET Az emésztôrendszer károsodásai A gyomor-bél rendszer és a hasnyálmirigy károsodásainak hatása a napi tevékenységre és a szervezet funkcióképességére Juhász Ferenc Az emésztôrendszer tartós károsodásaihoz tartoznak a szervek anatómiai károsodásai azok teljes vagy részleges hiánya, strukturális eltérései. A tartós károsodások nagy részét a funkcionális károsodások az emésztôrendszer különbözô funkcióinak kiesése, csökkenése, fokozottá válása, torzulása jelentik. A károsodások értékelése során az egyik legfontosabb szempont, hogy a rendellenességek mennyire befolyásolják az egyén napi tevékenységét, milyen mértékben korlátozzák részvételét a társadalom életében. Az emésztôrendszer funkcióinak, funkciózavarainak és azok következményeinek összefüggéseit a 17.3. táblázat mutatja be. Nagyfokú károsodások. Folyamatosan, tartósan és jelentôsen korlátozzák az önellátás (tisztálkodás, testápolás, toaletthasználat, öltözködés, étkezés) képességét. E károsodás eseteiben korlátozódik a mozgás, a közlekedési eszközök használatának a lehetôsége is. Az egyén képtelen biztosítani létszükségletének alapvetô feltételeit, társadalmi, interperszonális kapcsolatai beszûkülnek. Ezek a súlyosan károsodott személyek általában fogyatékosak, munkavégzésre, keresô tevékenységre alkalmatlanok. Kevésbé súlyos károsodások. Eseteikben a napi élettevékenységek folyamatosan, illetve gyakran korlátozottak. Az ilyen károsodás által érintett személy önellátó, bár az önellátás képes- 17.3. táblázat. Az emésztôrendszer funkciókárosodásainak hatása a tevékenységekre és a társadalmi részvételre funkciók funkciókárosodások következmények a napi tevékenység követelményei a munkavégzés követelményei rágás nyelés a táplálék transzportja szekréció emésztés felszívás székletürítés rágászavar nyelészavar obstrukció, hányás, obstipatio, diarrhoea nyáltermelési zavar, hiperaciditás a B 12 -vitamin felszívódásának zavara az exokrin pancreas elégtelensége, emésztési zavar malabsorptio alultápláltság az elektrolitháztartás, a savbázis egyensúly zavara anaemia fehérjevesztés, vitaminhiány tanulás, gondolkodás, kommunikáció, mozgás teheremelés, mozgatás járás, közlekedési eszközök használata háztartási tevékenység, interperszonális kapcsolatok sport kulturális tevékenység, az intim széfra zavarai az egyes munkakörök feladatainak, munkakörülményeinek megfelelôen a székletürítés zavarai incontinentia