Endocarditis 2019.FEBRUÁR 23. SZÉKESFEHÉRVÁR

Endocarditis 2019.FEBRUÁR 23. SZÉKESFEHÉRVÁR

U.T. 24 éves HÁZIORVOS: tavasz köhögés, láz, antibiotikum KÓRHÁZ:május anaemia, öt hónapja láz kivizsgálás Június: köhögés miatt gastroscopia: GERD Július: Fvs.:13700, CRP.:170 Szeptember: GM-hemiparesis

U.T. 24 éves 09.07.:jobb oldali frontolateralis craniotomia, haematoma eltávolítás: a haematomát tápláló arteria mycotikus zsákban végződik 09.20.-10.07. Neurorehabilitatio Itt láz, magas We.,CRP.értékek miatt haemokultúra: alfahaemolizáló streptococcus TTE: IV.fokú aorta és mitralis regurgitatio aorta billentyűn 3 cm-s vegatatio

JELENLEG ÉRVÉNYES AJÁNLÁSOK Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy and Management of Complications Circulation 2015;132:1435-86. Prevention of infective Endocarditis Circulation 2007;116:1736-1754 Update on cardiovascular implantable cardiovascular device infection and their managment Circulation 2010;121:458-477

JELENLEG ÉRVÉNYES AJÁNLÁSOK 2017 HRS Expert Consensus Statement on Cardiovascular Implantable Electronic Device Lead Management and Extraction Heart Rhythm, Vol 14, No 12, December 2017

JELENLEG ÉRVÉNYES AJÁNLÁSOK 2015 ESC Guidelines for the management of Infective Endocarditis Gilbert Habib (Chairperson); Patrizio Lancelotti (Co- Chairperson) EHJ 2015;36:3075-3128 Guidelines for the diagnosis and antibiotic treatment of endocarditis in adults: a report of the Working party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy JAC 2012;67:269-289.

Lehetséges-e endocarditisben evidenciákhoz jutni? Különböző kórokozók A fertőzés időpontja Azonos kórokozók változó rezisztenciával Különböző szituációk: natív billentyű, szívhiba, műbillentyű, ICD és pacemaker, VAD TAVI A betegek kísérő betegségei

EPIDEMIOLÓGIA 32 endocarditis/1 000 000 lakos 30-100/1 000 000 lakos 0.16-5.4 / 1000 kórházi felvétel 2:1 a férfi/nő arány ÁTLAG ÉLETKOR 36-69 ÉV MOREILLON, LANCET 363:139-149 2004 THUNY F.et al. CANADIAN J CARDIOLOGY 2014

EPIDEMIOLÓGIA Rheumás eredetű billentyűhibával nem találkozunk Csökken a zöldítő streptococcusok okozta endocarditisek száma Emelkedik az endocarditisben szenvedő betegek átlagéletkora (DEGENERATÍV BILLENTYŰHIBÁK) EMELKEDIK A MŰBILLENTYŰVEL ÉLŐK SZÁMA, INTRACARDIÁLIS ESZKÖZT VISELŐK SZÁMA EMELKEDIK A S.AUREUS ÉS AZ ENTEROCOCCUS SPP. OKOZTA ENDOCARDITISEK SZÁMA (NOSOCOMIÁLIS ENDOCARDTISEK)

Nozokomiális endocarditisek GAMES cohort 2008-2012 1804 beteg Nozokomiális : 507 (28.1%) Egészségügyi ellátással összefüggő: 162 (9.0%) Munoz,P. Medicine 94;1-8,2015

DR.BOGÁTS GÁBOR FELVÉTELE

Az endocarditisek kórokozói GAMES cohort 2008-2012 1. Staphylococcus aureus 2. Enterococcus sp. 3. Streptococcusok Munoz,P. Medicine 94;1-8,2015

DIAGNÓZIS

AZ INFEKTIV ENDOCARDITIS DIAGNÓZISA DUKE KRITÉRIUMOK 1994, 2000, 2003 POZITÍV HEMOKULTÚRA (POZITÍV SZEROLÓGIA, PCR) ECHOCARDIOGRAPHIA KLINIKAI JELEK

AZ INFEKTIV ENDOCARDITIS DIAGNÓZISA HAEMOKULTURA A HAEMOKULTURA LEVÉTELÉNEK IDŐPONTJA NEM KRITIKUS Láztalan beteg HK-ja is lehet pozitív megfelelő mennyiségű vért kell venni

AZ INFEKTIV ENDOCARDITIS DIAGNÓZISA Javasolt módosítások a DUKE kritériumokhoz S.aureus pozitív HK major kritérium C.burnetii pozitív szerológia major kritérium I. FÁZIS 1:800 FELETT Bartonella pozitív szerológia B.QUINTANA 1:800 FELETT

Hemokultúra negatív endocarditis Szelid kórokozók esetén negatív a hemokultúra az előzetes antimikróbás kezelés miatt Q láz endocarditis Krónikus endocarditis, állatkontaktus Bartonella endocarditis Nagy vegetáció, hajélktalanok

KIEGÉSZÍTŐ VIZSGÁLATOK CT, MRI SZORÁS IGAZOLÁSÁRA LÉPINFARKTUS, KÖZPONTI IDEGRENDSZERI SZÓRÁS JOBB SZÍVFÉL ENDOCARDITIS: PULMONÁLIS SZÓRÁS PET CT

KIEGÉSZÍTŐ VIZSGÁLATOK MIKROSZKÓPOS HAEMATURIA CRP. VESEFUNKCIÓK

Miért kell megújítani az ajánlásokat?

Új kórokozók

Új korokozók

Új kórokozók - Abiotrophia defectiva - Granulicatella adjacens Korábban B6 dependens streptococcusok Streptococcus defectivus

Új kórokozók Korábban Streptococcus bovis Jelenleg S.gallolyticus subspecies gallolyticus subsp. pasteurianus subsp. macedonius subsp. infantarius S.lutiensis S.equinus Szoros összefüggés tumorokkal

Új kórokozók - HACEK Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Haemophilus paraphrophilus Aggregatibacter actinomycetemomitans Cardiobacter hominis Eikenella corrodens Kingella kingae

Dizájner drug endocarditis 2014. február és 2014. júliusa között hét budapesti intravénás dizájner drog fogyasztónál igazolódott Staphylococcus aureus véráramfertőzés következtében endocarditis. Az adott időszakban további betegek S.aureus véráramfertőzéseit is kezeltük endocarditis nélkül. Felmerült a beadott drog kontaminációja.

DEMOGRÁFIA ÉLETKOR: 19 45 év 2 férfi és 5 nő 2 terhesség Valamennyi beteg anti-hcv pozitív volt

G.I. 29 éves terhes nő JOBB PITVARBAN JELENTŐS TERIME

KEZELÉS

Mi a tradició? 4-6 hét parenterális (kombinált?) kezelés, drága antibiotikumokkal

ALAPELVEK: ELSŐDLEGES CÉL A VEGETÁCIÓ STERILIZÁLÁSA A VEGETÁCIÓ STERILIZÁLÁSA CSAK BACTERICID SZER/KOMBINÁCIÓ ALKALMAZÁSÁVAL ÉRHETŐ EL

NEHÉZSÉGEK: AZ ANTIMIKRÓBÁS SZEREK ROSSZUL PENETRÁLNAK A VEGETÁCIÓ BELSEJÉBE A VEGETÁCIÓBAN ALACSONY A KÓROKOZÓK ANYAGCSERÉJE

Kombinált antibakteriális kezelés S.aureus endocarditisben 964 beteg közül 512 (53%) kapott kombinációt Sejtfal antibiotikum + rifampin, fluroquinolon, fosfomycin aminoglikozid Az összhalálozás a 30. illetve 90. napon nem különbözött a monoterápiában részesülők és kombinációt kapók között. Rieg S, Joost I, Weiß V et al., Clin Microbiol Infect. 2016 Sep 8.

Kombinált antibakteriális kezelés S.aureus endocarditisben Az összhalálozás a 30. illetve 90. napon azonban különbözött, ha idegentestet viseltek A S.aureus fertőzés késői komplikációi ebben a betegcsoportban: 15 (10.6%) / 142 beteg monoterápia esetén 9 (4.2%) / 202 beteg kombináció esetén Rieg S, Joost I, Weiß V et al., Clin Microbiol Infect. 2016 Sep 8.

Staphylococcus aureus a hemokultúrában Típusos endocarditis kórokozó 24h-n belül echocardiographia? Rizikó faktorok esetén TEE is Műbillentyű, IE a kórelőzményben, PM, ICD PM, ICD esetén az eszköz nem menthető meg Súlyos billentyű destrukció esetén sürgős műtét

Enterococcus endocarditisek kezelése ENTEROCOCCUS ENDOCARDITIS SVÉDORSZÁG 1995-1999 (93 EPIZÓD) HALÁLOZÁS 16% RELAPSUS 3% GYÓGYULÁS 81% SEJTFAL ANTIBIOTIKUM ÁTLAGOS ADAGOLÁSA 42 NAP KOMBINÁCIÓ ALKALMAZÁSA 15 NAP Lars OLAISON ET AL. CID 2002;34:158-66

DUPLA BETA-LACTAM KOMBINÁCIÓ ENDOCARDITIS (20 EPIZÓD) AMPICILLIN + CEFOTAXIM V. CEFTRIAXON 13 HIGH AMINOGLIKOZID REZISZTENS E.FAECALIS 16 BETEG GYÓGYÚLT, 2 MEGHALT, DE NEM A FERTŐZÉS KÖVETKEZTÉBEN GAVALDA J.AL. ICAAC ABSTR. L1342 CHICAGO 2001.

Hogyan döntenek a klinikusok az endocarditisben a kombinált kezelésröl? Streptococcus IE gentamicin adása 55.2% guidline szerint 15.4% irodalom szerint 29.4% egyéb szempontok szerint Béraud G, Pulcini C. et al.clin Microbiol Infect. 2016 Feb;22(2):163-70.

Hogyan döntenek a klinikusok az endocarditisben a kombinált kezelésröl? Staphylococcus IE gentamicin adása 45.6% guideline szerint 17.4% irodalom szerint 37.0% egyéb szempontok szerint Béraud G, Pulcini C. et al.clin Microbiol Infect. 2016 Feb;22(2):163-70.

Hogyan döntenek a klinikusok az endocarditisben a kombinált kezelésröl? Enterococcus IE gentamicin adása 41.1% guideline szerint 14.4% irodalom szerint 44.5% egyéb szempontok szerint Béraud G, Pulcini C. et al.clin Microbiol Infect. 2016 Feb;22(2):163-70.

Hogyan döntenek a klinikusok az endocarditisben a kombinált kezelésröl? Gentamicin adása egy adagban, két adagban, három adagban Gentamicin szintmérés csúcskoncentráció? Szakmák szerint: infektológus, klinikai mikrobiológus, intenzívista, kardiológus Béraud G, Pulcini C. et al.clin Microbiol Infect. 2016 Feb;22(2):163-70.

Milyen szakmai kombináció szükséges az IE kezeléséhez? Mikrobiológus Kardiológus echocardiographia Képalkotók: MRI, PET CT? Infektológus Szívsebész

Milyen szakmai kombináció szükséges az IE kezeléséhez? Mikrobiológus A kórokozó azonosítása tenyésztés, PCR, egyéb molekuláris módszerek In vitro érzékenység Streptococcusok : Penicillin MIC S.aureus : MSSA/MRSA Enterococcus: ampicillin érzékenység gentamicin mérsékelt vagy magasfokú rezisztencia

Milyen szakmai kombináció szükséges az IE kezeléséhez? Kardiológus echocardiographia A destrukció mértéke Extravalvuláris terjedés Vegetatio mérete

Milyen szakmai kombináció szükséges az IE kezeléséhez? Infektológus Antibiotikum választás, adagolás, szintmérés, kezelés időtartama Szívsebész Korai/késői műtét Műtéti terv

MŰTÉTI INDIKÁCIÓK KERINGÉSI ELÉGTELENSÉG SÚLYOS, AKUT REGURGITÁCIÓ ill. BILLENTYŰ OBSTRUKCIÓ, REFRAKTER TÜDŐOEDÉMA FISTULA A PERICARDIUMBA VAGY A SZÍVÜREGBE TÜDŐOEDEMA AZONNALI MŰTÉT JAC, 2012. BRIT AJÁNLÁS

MŰTÉTI INDIKÁCIÓK SÚLYOS, AKUT REGURGITÁCIÓ ill. BILLENTYŰ OBSTRUKCIÓ, PERZISZTÁLÓ KERINGÉSI ELÉGTELENSÉG SÜRGŐS MŰTÉT JELENTŐS REGURGITÁCIÓ KERINGÉSI ELÉGTELENSÉG NÉLKÜL ELEKTÍV MŰTÉT JAC, 2012. BRIT AJÁNLÁS

MŰTÉTI INDIKÁCIÓK SÚLYOS, AKUT REGURGITÁCIÓ ill. BILLENTYŰ OBSTRUKCIÓ, PERZISZTÁLÓ KERINGÉSI ELÉGTELENSÉG SÜRGŐS MŰTÉT JELENTŐS REGURGITÁCIÓ KERINGÉSI ELÉGTELENSÉG NÉLKÜL ELEKTÍV MŰTÉT JAC, 2012. BRIT AJÁNLÁS

MŰTÉTI INDIKÁCIÓK NEM URALT FERTŐZÉS LOKÁLIS ELTÉRSÉSEK: TÁLYOGKÉPZŐDÉS, ÁLANEURYSMA, NÖVEKVŐ VEGETATIO SÜRGŐS MŰTÉT TARTÓS LÁZ, TÍZ NAPON TÚL IS POZITÍV HK ADEKVÁT KEZELÉS MELLETT SÜRGŐS MŰTÉT GOMBÁK VAGY MDR KÓROKOZÓ SÜRGŐS/ELEKTÍV MŰTÉT JAC, 2012. BRIT AJÁNLÁS

MŰTÉTI INDIKÁCIÓK EMBOLISATIO MEGELŐZÉSE AO VAGY MI IE, NAGY VEGETATIO (>10mm) EGY VAGY TÖBB EMBOLISATIO ADEKVÁT KEZELÉS ELLENÉRE SÜRGŐS MŰTÉT AO VAGY MI IE, NAGY VEGETATIO (>10MM) ÉS MÁS KOMPLIKÁCIÓRA UTALÓ JEL (KEINGÉSI ELÉGTELENSÉG) SÜRGŐS MŰTÉT IZOLÁLT NAGY VEGETATIO (>15MM) SÜRGŐS MŰTÉT JAC, 2012. BRIT AJÁNLÁS

KORAI MŰTÉT/ KONVENCIONÁLIS KEZELÉS AZ ÖTÉVES TÚLÉLÉS 132 BETEG ESETÉN: MŰTÉT A DIAGNÓZIS KÖVETŐ ELSŐ HÉT NAPON BELÜL 93±3% MŰTÉTTEL 73±5% KONVENCIONÁLIS KEZELÉSSEL KIM D-H et al. CIRCULATION 2010;122(SUPPL.1)S17-S22

IMPLANTÁTUMOK EGYRE TÖBB IMPLANTÁTUM KERÜL BEÜLTETÉSRE PACEMAKER DEFIBRILLATOR KERINGÉSI ELÉGTELENSÉG MEGSZÜNTETÉSÉRE SZOLGÁLÓ ESZKÖZÖK MŰSZÍV

IMPLANTATUMOKKAL ÖSSZEFÜGGŐ FERTŐZÉSEK SZÖVŐDMÉNYEK: ZSEB FERTŐZÉS GYAKRAN ANTIKOAGULÁLT BETEGEK HEMATOMA/INFEKTÁLT HEMATOMA? AZ ESZKÖZ DEKUBITÁLJA A BŐRT BŐRFLÓRA INVÁZIÓJA ENDOCARDITIS A TELJES RENDSZER ELTÁVOLÍTÁSA HOZHAT GYÓGYÚLÁST

IMPLANTATIO PROFILAXIS EGY DÓZIS CEFAZOLIN JAVASOLT MINDEN BETEGNEK

ENDOCARDITIS PROFILAXIS

NICE AJÁNLÁS NEM SZÜKSÉGES ANTIMIKRÓBÁS PROFLIXAIS CHLORHEXIDINES SZÁJÖBLÍTÉS

A NICE AJÁNLÁS HATÁSA Antibiotikum rendelés Endocarditis incidencia Impact of the NICE guideline recommending cessation of antibiotic prophylaxis for prevention of infective endocarditis: before and after study BMJ. 2011; 342

A NICE AJÁNLÁS HATÁSA Endocarditis incidencia kórokozók szerint Impact of the NICE guideline recommending cessation of antibiotic prophylaxis for prevention of infective endocarditis: before and after study BMJ. 2011; 342:

AZ ENDOCARDITIS KLASSZIKUS KÓRKÉP, DE ELLÁTÁSA ÚJBÓL ÉS ÚJBÓL HOZ ÚJDONSÁGOKAT